血液透析感染防控管理规范

血液透析感染防控管理规范一、组织管理与责任体系（一）层级管理架构医疗机构应当设立血液透析感染防控管理三级组织体系，明确各层级职责，落实主体责任：1.医院感染管理委员会：统筹血液透析感染防控工作，每年至少召开2次专题会议，审议感染防控工作计划、工作总结、风险评估报告，协调解决防控工作中的人员、设备、经费等资源保障问题，要求血液透析中心感染防控经费投入不低于年度业务收入的2%，保障手卫生设施、环境消毒、监测耗材、人员培训等核心防控需求。2.医院感染管理部门：专职人员每月至少开展2次血液透析中心现场督导，每季度开展一次全面感染风险评估，每年对所有血液透析工作人员开展不少于4学时的感染防控培训，指导血透中心落实各项防控措施，每季度向医院感染管理委员会提交防控督导报告。3.血液透析中心感染管理小组：由血透中心主任担任组长，护士长、专职感控护士为核心成员，每日开展现场巡查，每周开展一次感染防控专题自查，每月组织一次科室内部培训，建立感染防控台账，落实各项防控措施。（二）人员资质要求1.血液透析中心医师：应当具备肾脏病专业诊疗资质，接受不少于30学时的血液透析感染防控专项培训，考核合格后方可独立上岗；每2年复训一次，复训学时不低于10学时。2.血液透析中心护士：每名护士分管透析患者数量不超过12名/班次，新上岗护士接受不少于40学时的感染防控专项培训，考核合格后方可独立操作；每年复训学时不低于16学时。3.感控专职人员：血液透析中心应当至少配备1名专职感控护士，规模大于50台透析机的中心至少配备1.5名专职感控人员，专职感控人员应当具备3年以上血透护理工作经验，接受省级以上感控专项培训并考核合格。4.工勤人员：应当接受不少于8学时的感染防控培训，考核合格后方可上岗，每年复训不少于4学时。二、人员筛查与健康管理（一）患者入院筛查1.初次进入血液透析中心治疗的患者，必须在透析前完成乙肝病毒表面抗原(HBsAg)、丙肝病毒抗体(抗-HCV)、人类免疫缺陷病毒抗体(抗-HIV)、梅毒螺旋体抗体(TP)四项经血传播病原体检测，检测应当采用灵敏度高的化学发光法或核酸扩增技术，不得采用胶体金法快速检测作为唯一筛查依据，筛查结果阴性方可安排常规透析。2.维持性血液透析患者，每3个月复查一次上述四项病原体，对于存在高危暴露风险的患者（如近期有手术、有创操作、外出透析史、多个性伴侣等），每1个月复查一次；透析过程中出现不明原因肝功能异常、发热等感染征象的，立即开展四项病原体复测。3.乙肝病毒感染患者：HBsAg阳性患者建议优先进行乙肝病毒核酸(HBVDNA)检测，病毒载量大于10³IU/ml的划入隔离透析区，病毒载量低于检测下限、肝功能稳定的也需固定透析机位，严禁与阴性患者共用透析设备。4.丙肝病毒感染患者：抗-HCV阳性患者必须进一步行HCVRNA检测，HCVRNA阳性患者划入隔离透析区；已经完成抗病毒治疗持续应答、HCVRNA持续阴性超过6个月的，可以在普通透析区固定机位透析，但需每3个月复查HCVRNA。5.梅毒螺旋体感染患者：非特异性抗体滴度≥1:8或滴度持续升高、活动性梅毒患者划入隔离透析区；已经规范治疗、滴度持续阴性超过1年的，固定机位透析。6.HIV感染患者：原则上转至定点医疗机构开展透析，确需在本院透析的，必须安排专用透析机、独立隔离透析单元，由专人负责操作。（二）工作人员健康管理1.所有血液透析中心工作人员上岗前必须完成四项经血传播病原体检测，结果阴性方可上岗；每年复查一次四项病原体，存在职业暴露史的随时检测。2.工作人员乙肝表面抗体阴性的，必须按照0-1-6程序完成乙肝疫苗全程接种，接种完成1个月后检测表面抗体，抗体滴度<10mIU/ml的完成加强接种，确保上岗人员乙肝表面抗体滴度≥10mIU/ml。3.工作人员出现发热、腹泻、呼吸道感染、皮肤黏膜化脓性感染等传染性疾病的，必须暂停直接接触患者和透析操作，治愈后方可返岗。4.建立职业暴露登记制度，发生锐器伤、黏膜暴露等血源性职业暴露后，立即按照规范进行局部处理，24小时内上报医院感染管理部门，根据暴露源情况进行预防性用药和随访检测，随访周期不少于6个月，所有暴露事件全部存档留存。三、分区布局与环境管理（一）分区布局要求1.血液透析中心应当严格划分清洁区、半污染区、污染区，各区域之间设置物理隔断，标识清晰：清洁区：包括医护人员值班室、更衣室、配液室、干储间、水处理间，清洁区环境表面菌落总数要求≤10CFU/cm²，空气菌落总数要求≤200CFU/m³。半污染区：包括治疗室、医护办公室、缓冲间，半污染区环境表面菌落总数要求≤50CFU/cm²，空气菌落总数要求≤500CFU/m³。污染区：包括透析单元、污物处理区、患者更衣室、卫生间，污染区环境表面菌落总数要求≤100CFU/cm²。2.隔离透析区要求：经血传播病原体阳性患者应当设置专门的隔离透析区，隔离透析区应当独立分区，通风良好，配备专用的透析设备、护理用品、手卫生设施，不得与普通透析区共用设备物品；每名阳性患者固定透析机位，透析顺序安排在每日最后一班。乙型肝炎和丙型肝炎感染患者的隔离透析区域应当分开设置，不得共用同一透析空间。3.透析单元设置要求：每个透析单元面积不小于3.2m²，透析单元之间的间距不小于0.8m，床旁间距不小于1m；每个透析单元必须配备一套独立的手卫生设施，包括速干手消毒剂、洗手池（每2个透析单元至少配备1个洗手池）、非接触式水龙头、干手纸、擦手巾。（二）环境清洁消毒规范1.日常清洁消毒：每次透析结束后，立即对透析单元所有物体表面进行彻底清洁消毒，消毒采用500mg/L含氯消毒剂，被血液体液污染的区域采用2000mg/L含氯消毒剂；消毒顺序按照从清洁到污染，从物体表面高处到低处，地面消毒采用湿式擦拭，不同透析单元不得共用清洁拖布，拖布分区使用后采用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，悬挂晾干。2.高频接触表面消毒：透析机面板、操作按钮、止血带、血压计袖带、听诊器、输液架等高频接触表面，每次透析结束后必须消毒，止血带应当一人一用一消毒，采用一次性止血带的用后按照医疗废物处置，重复使用的止血带每次使用后采用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，冲洗干净干燥备用。3.终末消毒：每日透析结束后，对透析区地面、墙面、公共区域进行全面消毒，每周开展一次彻底的环境终末消毒，包括空调滤网、通风口、天花板等处的清洁消毒；每月对透析中心空气、环境表面开展消毒效果监测，监测不合格的立即停止接诊，查找原因整改合格后方可恢复。4.手卫生设施管理：洗手池应当每日清洁消毒，速干手消毒剂应当随用随补，不得出现空瓶，每季度开展速干手消毒剂污染监测，不得检出致病性微生物。四、设备耗材管理与消毒（一）透析设备消毒规范1.透析机内部消毒：每次透析结束后，必须按照厂家要求完成热消毒或化学消毒，热消毒温度不低于85℃，消毒时间不低于20分钟；化学消毒采用合格的柠檬酸消毒剂或过氧乙酸消毒剂，浓度符合厂家要求，残留量符合国家标准。2.透析机外部消毒：每次透析结束后，对透析机外部外壳、面板、血路管接头处进行彻底清洁消毒，采用500mg/L含氯消毒剂擦拭，作用15-30分钟后清水擦拭，避免消毒剂腐蚀设备。3.透析机监测：每季度对透析机进行外表面菌落监测，每月对透析机出口水进行微生物监测，细菌总数要求<100CFU/ml，内毒素要求<0.5EU/ml；每半年对透析机进行维护校准，记录维护校准情况。4.复用透析器管理：坚持患者自愿复用原则，复用透析器必须标注患者姓名、透析次数、复用日期，一人一用一消毒，严禁交叉复用；复用流程严格按照《血液透析器复用操作规范》执行，复用用水细菌总数<100CFU/ml，内毒素<1EU/ml，复用次数不得超过：聚砜膜透析器≤5次，纤维素膜透析器≤10次；复用后的透析器必须进行性能检测，总容积下降超过原容积的80%、压力试验不合格的立即废弃；乙肝、丙肝、HIV、梅毒感染患者的透析器严禁复用，必须一次性使用后处置。（二）水处理系统管理1.水质监测要求：总硬度：每周监测1次，要求<17mg/L(以碳酸钙计)；游离氯：每周监测1次，要求<0.1mg/L；细菌总数：每月监测1次，透析水路出口细菌总数要求<100CFU/ml，干预阈值为50CFU/ml；内毒素：每3个月监测1次，要求<0.25EU/ml，干预阈值为0.125EU/ml；化学污染物：每年监测1次，符合《血液透析及相关治疗用水》(YY0572-2015)标准要求。2.维护消毒要求：水处理系统的活性炭过滤器每3个月更换一次，反渗膜每2-3年更换一次，或者根据产水量、水质监测结果及时更换；每日对水处理系统进行反冲洗，每周进行一次化学消毒，消毒后残留消毒剂浓度符合要求方可使用；每半年对水处理系统进行一次全面的维护保养，记录维护情况。（三）耗材管理要求1.一次性透析耗材：一次性透析器、血路管、穿刺针必须从正规渠道采购，具备完整的注册证、合格证，存储条件符合产品要求，有效期内使用，严禁重复使用一次性耗材，用后按照感染性医疗废物分类处置。2.导管护理耗材：中心静脉导管维护必须使用无菌换药包、无菌手套、无菌敷料，导管接头每次使用前采用75%乙醇或氯己定醇消毒，用力擦拭15秒以上，待干后方可连接；敷料出现潮湿、卷边、污染时立即更换，透明敷料至少每7天更换一次，纱布敷料至少每2天更换一次。五、操作流程防控规范（一）透析操作前防控1.手卫生：医护人员进入透析区必须穿戴工作服、工作帽、医用外科口罩，操作前按照七步洗手法洗手，或者使用速干手消毒剂揉搓双手，操作中每接触一名患者、接触污染物品后必须重新进行手卫生。2.患者准备：嘱患者透析前清洁手臂，中心静脉导管患者透析前应当对导管出口处皮肤进行消毒，去除原有敷料，观察出口处有无红肿、渗液、脓性分泌物，存在感染征象的及时送检培养，启动抗感染治疗。3.血管通路穿刺：动静脉内瘘穿刺严格执行无菌操作，穿刺前对穿刺部位皮肤采用氯己定醇消毒，消毒范围直径不小于10cm，待干后方可穿刺；严禁在同一穿刺点反复穿刺，减少皮肤黏膜损伤，降低感染风险。（二）透析操作中防控1.连接管路操作：连接透析管路时必须佩戴无菌手套，操作过程中避免污染管路接头，一旦污染立即更换管路；严禁未佩戴无菌手套进行管路连接操作，严禁用手直接接触接头部位。2.无菌技术要求：透析过程中添加药物、更换管路必须严格执行无菌操作，治疗盘、注射器保持无菌，开启后的无菌药液超过2小时不得使用，开启后的无菌敷料超过24小时不得使用。3.感染监测：透析过程中每小时监测患者体温、生命体征，患者出现畏寒、发热、寒战等感染征象的，立即留取血培养，查找感染原因，对症处理，及时上报感控部门。（三）透析操作后防控1.废物处置：透析产生的医疗废物按照分类要求处置，感染性废物放入黄色医疗废物袋，锐利废物放入利器盒，满3/4时封闭转运，严禁渗漏；经血传播病原体阳性患者产生的废物按照双层医疗废物袋封装，标识明确。2.物品处置：使用后的一次性物品全部按照医疗废物处置，重复使用的物品及时送供应室消毒灭菌，严禁在透析中心私自消毒灭菌重复使用物品。3.环境整理：按照要求完成透析单元的清洁消毒，更换干净的床单元，下一患者透析前不得提前铺设床单元，避免环境中微生物污染。六、感染监测与暴发处置（一）常规监测要求1.透析相关感染监测：每月统计透析患者的菌血症发生率、血管通路感染发生率、血源性感染发生率，要求维持性血液透析患者透析相关菌血症发生率不超过1次/1000透析日，中心静脉导管相关血流感染发生率不超过2.5次/1000导管日。2.环境微生物监测：每月对透析中心空气、物体表面、医护人员手、透析用水、透析液开展微生物监测，监测结果记录存档，超过干预阈值立即采取干预措施，复查合格后方可恢复常规透析。3.血源性感染监测：每月统计新发经血传播病原体感染病例，分析感染原因，查找传播途径，对密切接触患者进行筛查，及时发现聚集性疫情。（二）暴发处置要求1.暴发定义：1周内，血液透析中心出现3例及以上同种同源病原体引起的透析相关感染，或者出现2例及以上同种同源经血传播病原体感染，定义为感染暴发。2.处置流程：发现疑似感染暴发后，立即上报医院感染管理部门和医疗机构负责人，12小时内上报属地卫生健康行政部门和疾控机构；立即对感染患者进行隔离治疗，停止相关区域的透析接诊，对环境、设备、人员进行全面采样检测，查找感染源和传播途径；采取终末消毒、更换污染设备、整改流程等控制措施，连续观察2个最长潜伏期无新发病例方可终止暴发处置。3.溯源调查：配合疾控机构开展流行病学调查，提供所有患者的透析记录、消毒记录、监测记录，分析传播链，提出针对性防控措施，避免再次发生暴发。七、常见特殊感染防控要点（一）乙型病毒性肝炎防控1.所有维持性血液透析患者，乙肝表面抗原阴性、表面抗体阴性的，推荐接种乙肝疫苗，采用0-1-6程序接种，接种后1个月检测抗体滴度，抗体滴度<10mIU/ml的加强接种。2.HBsAg阳性患者必须使用专用透析机，透析器不得复用，每次透析安排在当日最后一班，操作护士接触阳性患者后必须重新进行手卫生，更换手套后方可接触其他患者。3.血液透析中心每年至少对所有患者开展一次HBsAg筛查，发现新发病例立即隔离，对密切接触的阴性患者进行筛查和乙肝免疫球蛋白被动免疫。（二）丙型病毒性肝炎防控1.抗-HCV阴性患者每3个月筛查一次，发现抗-HCV阳性立即行HCVRNA检测，确诊活动性感染立即隔离，鼓励患者尽早开展直接抗病毒药物治疗，治愈后按照规范安排透析。2.操作过程中严格落实手卫生、锐器安全管理，避免交叉使用注射器、穿刺针，避免血液污染环境。3.透析中心HCV暴发后，对所有患者进行HCVRNA筛查，连续筛查2次，间隔3个月，及时发现隐匿性感染者。（三）细菌耐药菌感染防控1.耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌(CRE)等多重耐药菌感染患者，应当安排固定透析机位，透析结束后对透析单元进行终末消毒，医务人员接触患者后严格执行手卫生。2.多重耐药菌感染患者产生的废物按照感染性废物双层封装，医疗器械专人专用，不能专人专用的每次使用后彻底消毒。3.每月对透析中心多重耐药菌携带情况进行监测，发