牙列缺损病历模板

牙列缺损病历模板一般项目姓名：________性别：□男□女年龄：____岁民族：________籍贯：________________职业：________________婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶联系方式：________________住院号：________（门诊就诊填写门诊号：________）通讯地址：________________邮政编码：________入学日期：____年____月____日病史记录日期：____年____月____日病史陈述者：□患者本人□家属□其他陪同人员，陈述者可靠程度：□可靠□基本可靠□不可靠主诉____（牙位）缺失____月/年，要求修复。（示例：右上后牙缺失3个月，影响进食，要求固定修复）现病史患者自____年____月因____（龋病/牙周病/外伤/肿瘤手术/先天发育异常）导致____（牙位）缺失/拔除后，至今____月/年，缺失牙处偶有____（食物嵌塞/酸胀不适/异味/无明显不适），现因____（咀嚼效率下降/影响美观/影响发音/邻牙倾斜移位/对颌牙伸长/原有修复体损坏），要求修复治疗，遂来我院就诊。患者自起病以来，精神：□可□欠佳□差，食欲：□可□欠佳□差，睡眠：□正常□紊乱□不佳，大小便：□正常□异常，体重：□无明显变化□下降____kg□增加____kg。既往史全身疾病史□高血压：病程____年，规律服用________________（药物名称），血压控制在____~____mmHg，□控制良好□控制不佳□未规律用药□糖尿病：病程____年，规律服用________________（药物名称）/规律胰岛素治疗，空腹血糖控制在____~____mmol/L，糖化血红蛋白____%，□控制良好□控制不佳□未规律治疗□心脑血管疾病：□冠心病□脑梗塞□心肌梗死，病程____年，现服用________________药物治疗，日常活动□不受限□轻度受限□明显受限，近半年□无心绞痛发作□偶有心绞痛发作□血液系统疾病：□贫血□血友病□血小板减少性紫癜，凝血功能检查结果：凝血酶原时间____s，国际标准化比值（INR）____，血小板计数____×10^9/L□肝肾疾病：□慢性肝炎□肝硬化□慢性肾功能不全，肝功能：谷丙转氨酶____U/L，谷草转氨酶____U/L，总胆红素____μmol/L；肾功能：肌酐____μmol/L，尿素氮____mmol/L□传染性疾病：□乙肝□丙肝□梅毒□艾滋病，传染病筛查结果：________________□癫痫□帕金森病□类风湿性关节炎□骨质疏松：________________□无系统性全身性疾病口腔病史□龋病史：既往有____（牙位）充填治疗史，充填时间____年，□无不适□偶有冷热刺激痛□无明显疼痛□牙周病史：既往诊断为____（慢性牙龈炎/慢性牙周炎），末次牙周基础治疗时间____年____月，近____年每____月定期口腔复查，□牙周控制良好□偶有牙龈红肿出血□多个牙松动□牙外伤史：____年____月有____（部位）外伤史，受伤原因________________，□已行相应治疗□未治疗□正畸治疗史：____年____月至____年____月行正畸治疗，现□佩戴保持器□已停戴保持器____年□口腔手术史：____年____月因____病因行____（智齿拔除/颌骨囊肿切除术/种植牙植骨术），术后恢复□良好□欠佳，并发症________________□颞下颌关节病史：既往有____（关节弹响/关节疼痛/开口受限）病史，病程____年，□未治疗□保守治疗后缓解□症状反复发作□既往牙列缺损修复史：____年因____牙缺失行____（可摘局部义齿/固定桥/种植义齿）修复，修复体使用____年，□固位良好□近期出现固位不良/基牙疼痛/修复体折断，本次要求更换修复体过敏史□药物过敏：________（药物名称）过敏，过敏表现：________（皮疹/瘙痒/过敏性休克）□金属过敏：□镍□铬□其他金属过敏□材料过敏：□丙烯酸树脂□硅橡胶过敏□无药物及材料过敏史手术外伤史□手术史：________手术名称，____年____月，术后恢复□良好□欠佳□外伤史：________部位外伤，____年____月，受伤情况：________________，恢复情况________________□无手术外伤史输血史□有输血史：____年，输血原因________________，输血量________ml，□无不良反应□有不良反应□无输血史个人史烟酒史：□吸烟：烟龄____年，日均____支，□已戒烟____年□未戒烟；□饮酒：酒龄____年，日均____（两）白酒/啤酒，□已戒酒____年□未戒酒；□无烟酒嗜好。地方疫源接触史：□有____________疫区接触史□无；职业暴露史：□有________________职业暴露□无。婚姻生育史已婚：结婚年龄____岁，配偶身体健康状况：□健康□患病，疾病名称：________________；育____子____女，子女健康状况：________________。家族史□直系亲属有类似牙列缺损病史：病因：________________；□家族中有________（血友病/糖尿病/高血压/遗传性疾病）病史；□无明确家族遗传病史。体格检查全身检查体温：____℃脉搏：____次/分呼吸：____次/分血压：____/____mmHg一般情况：发育□正常□异常，营养□良好□中等□不良，神志□清楚□嗜睡□昏迷，体位□自主□被动，查体□合作□不合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜□无黄染□无皮疹□无出血点□异常：________________；淋巴结：全身浅表淋巴结□无肿大□肿大，部位：________，大小：____cm，质地：□软□中□硬，活动度□好□差，□无压痛□有压痛；头部：头颅□无畸形□畸形：________________；眼睑□无水肿□水肿，结膜□无充血□充血，巩膜□无黄染□黄染，瞳孔□等大等圆□不等大，对光反射□灵敏□迟钝□消失；颈部：颈部□软□硬，□无抵抗□有抵抗，气管□居中□偏移，甲状腺□无肿大□肿大：________________；胸部：胸廓□对称□畸形，肺部呼吸音□清晰□粗，□无啰音□有啰音：________；心前区□无隆起□隆起，心界□不大□大，心率____次/分，心律□齐□不齐，各瓣膜听诊区□无病理性杂音□有病理性杂音：________________；腹部：腹部□平□膨隆□凹陷，腹肌□软□紧张，□无压痛□有压痛，□无反跳痛□有反跳痛，肝脾肋下□未触及□触及，移动性浊音□阴性□阳性；脊柱四肢：脊柱□无畸形□畸形，四肢□无畸形□畸形，关节□无红肿□红肿，活动度□正常□异常；神经系统：生理反射□存在□消失，病理反射□未引出□引出；专科情况：口腔科检查口腔专科检查一般检查开口度：□正常（约3.7~4.5cm）____cm，开口型：□正常（↓）□偏左□偏右□摆动；颞下颌关节：开口时□无弹响□有弹响，□无疼痛□关节区压痛，疼痛部位：□左侧□右侧□双侧，张口末□疼痛□闭口末疼痛；牙龈情况：全口牙龈颜色：□淡粉红色□鲜红色□暗红色，质地：□坚韧有弹性□松软脆弱□增生变硬，点彩：□存在□消失，全口口腔卫生状况：□良好（菌斑指数PLI≤1）□中等（PLI=1~2）□差（PLI≥2），龈沟深度：多数牙____mm，附着丧失：多数牙____mm，BOP（探诊出血）：□阴性□阳性，阳性位点占比____%；牙槽嵴：缺失牙区牙槽嵴丰满度：□丰满□平整□低平□凹陷□刃状，牙槽嵴黏膜：□正常，无红肿溃疡□黏膜红肿□有溃疡□黏膜瘢痕□系带附着位置过高，骨突部位：□无明显骨突骨尖□____部位（上颌结节/下颌隆突/牙槽嵴唇颊侧）有骨突骨尖，压痛：□无□有；咬合关系：□安氏Ⅰ类□安氏Ⅱ类□安氏Ⅲ类，覆合：□正常□深覆合□对刃合□反合，覆盖：□正常□深覆盖，□咬合关系稳定□咬合紊乱□有早接触□有合干扰；缺牙情况：牙列缺损分类（Kennedy分类）：________________（示例：上颌Kennedy第一类第一亚类，下颌Kennedy第三类第二亚类）缺失牙位置：□上颌：____（牙位，FDI编号）□下颌：____（牙位，FDI编号），缺失牙数目：____颗；缺隙类型：□前牙缺失□后牙缺失□前后牙均有缺失，缺隙宽度：____mm（近远中径），____mm（龈合径）；缺牙区邻牙检查：近缺隙侧基牙：____（牙位）：牙冠：□完整□龋坏，龋坏部位：□邻面□合面□颈部，龋坏深度：□浅龋□中龋□深龋，牙髓活力测试：□正常□敏感□迟钝□无活力，叩诊：□（-）□（±）□（+）□（++），松动度：□Ⅰ度□Ⅱ度□Ⅲ度□无松动，牙周袋深度：____mm，附着丧失：____mm，修复史：□无□原有充填体□原有全冠/桩核冠修复，原有修复体边缘：□密合□不密合，边缘性龈炎：□无□有；远缺隙侧基牙：____（牙位）：检查结果同上述格式：________________；对颌牙检查：____（牙位），牙冠：□完整□龋坏□伸长，伸长量____mm，牙髓活力：□正常□异常，叩痛：□（-）□（+），松动度：□无□Ⅰ度□Ⅱ度，磨耗：□正常□过度磨耗；其余余留牙检查：____（牙位）：龋坏____颗，充填体____颗，全冠修复____颗，松动牙____颗，松动度：________________；影像学及辅助检查X线检查（检查日期：____年____月____日）：□根尖片：缺失牙区____（牙位）牙槽嵴顶无明显异常，近远中邻牙____（牙位）根尖无明显透射影，根尖周组织□正常，□根尖周低密度影，大小____×____cm，牙槽骨吸收程度：□水平吸收____mm□垂直吸收____mm，根管充填情况：□恰填□欠填□超填，充填长度距根尖____mm；□全口曲面断层片：全口牙槽骨平均吸收程度为____（牙根长度的1/3以内/1/3~1/2/1/2~2/3），缺失牙区剩余牙槽骨高度：上颌后牙距上颌窦底____mm，下颌后牙距下牙槽神经管____mm，骨质密度：□正常□低密度□高密度，未见明显颌骨病变，颞下颌关节间隙：□正常□左侧关节间隙变窄□右侧关节间隙变窄；□CBCT（锥形束CT）：缺失牙____（种植区域）骨宽度：____mm（牙槽嵴顶处），____mm（根中1/2处），骨高度：____mm，上颌窦底黏膜厚度：____mm，无明显上颌窦炎症，下牙槽神经管位置清晰，无骨质破坏，骨密度分类：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类□Ⅳ类；□其他检查：血常规：白细胞____×10^9/L，中性粒细胞比例____%，血红蛋白____g/L，血小板____×10^9/L；凝血功能：PT____s，INR____，APTT____s；血糖：____mmol/L，结果________；诊断1.牙列缺损（Kennedy____类____亚类）2.（基牙）____（牙位）□龋病□慢性牙髓炎□慢性根尖周炎□牙周炎□牙体缺损□充填体不密合□牙冠缺损3.□慢性牙周炎（□轻度□中度□重度）□慢性牙龈炎4.□颞下颌关节紊乱病□高血压病（□1级□2级□3级，很高危组）□2型糖尿病（血糖控制□良好□不佳）（其他合并诊断依次列出）诊断依据1.病史：患者____（牙位）缺失____月/年，有____（龋病/牙周病/外伤）病史，符合牙列缺损发病诱因；2.口腔专科检查：口内可见____（牙位）牙体缺失，符合牙列缺损临床表现，Kennedy分类依据缺牙位置和缺隙数量，明确为____类____亚类；3.辅助检查：X线检查显示缺失牙区无急性根尖周病变，余留牙牙槽骨吸收情况符合全身牙周状况诊断，全身检查符合系统性疾病诊断标准。鉴别诊断本病通过口内检查即可明确牙列缺损诊断，需依据余留牙病变与以下疾病鉴别：1.牙列缺失：牙列缺失指全口牙全部缺失，患者口内仍有余留天然牙，可排除；2.基牙慢性根尖周炎：基牙X线若显示根尖无明显低密度透射影，牙髓活力正常，无叩痛，可排除根尖周病变；若X线可见根尖低密度影，伴叩痛，则可明确合并诊断；3.牙槽骨占位性病变：缺牙区牙槽骨若未见膨隆，X线无异常骨质透射影，可排除颌骨囊肿、肿瘤等占位性病变，CBCT进一步明确骨结构正常，排除占位性病变。治疗计划根据患者缺牙情况、全身状况、口腔条件及个人需求，制定以下治疗方案：1.基础治疗：全口龈上洁治、龈下刮治，去除牙石菌斑，控制牙周炎症，口腔卫生指导，教会患者正确刷牙、使用牙线，定期牙周维护；若缺牙区有骨尖骨突影响修复，行牙槽嵴修整术；若基牙有龋坏/牙髓炎/根尖周炎，先行基牙____（牙位）充填治疗/根管治疗/桩核冠修复，待病变治愈后再行修复；对颌牙若伸长明显，先行对颌牙调合/根管治疗后冠修复，恢复正常咬合间隙；2.修复方案选择及说明：（1）种植义齿修复：植入____颗种植体，上部结构修复为固定冠桥，优点为咀嚼效率高，不磨损邻牙，舒适美观，使用寿命长；缺点为治疗周期长（3~6个月），费用高，需要手术，有种植失败风险，患者全身情况____（符合种植适应症/存在种植风险，需监测全身情况），缺牙区骨量____（足够/需植骨后种植）；（2）固定局部义齿（固定桥）修复：以____（基牙牙位）为基牙，制作____单位固定桥修复缺失牙，优点为固定修复，咀嚼效率较高，舒适，费用低于种植；缺点为需要磨损健康邻牙，适用于缺牙数目少，基牙条件好的病例，患者基牙条件____（符合适应症/不符合，基牙松动度大，无法提供足够固位支持）；（3）可摘局部义齿修复：利用天然牙和基托下黏膜、骨组织支持，患者可自行摘戴，优点为费用低，磨除牙体组织少，适用范围广，可用于多数牙缺失；缺点为体积大，初戴有异物感，咀嚼效率较低，需要每天摘戴清洁，适用于全身条件不适合手术种植，缺牙数目多，基牙条件差的病例；3.患者