产科危重症试卷及答案(二)

产科危重症试卷及答案(二)一、单项选择题（选择题，单句型最佳选择题，每题1分，共15分）1.依据《产后出血预防与处理指南（2022版）》，阴道分娩产妇产后出血的诊断阈值为A.胎儿娩出后24小时内失血量≥300mlB.胎儿娩出后24小时内失血量≥500mlC.胎儿娩出后24小时内失血量≥1000mlD.胎儿娩出后24小时内失血量≥1500ml2.子痫前期患者解痉治疗首选硫酸镁，硫酸镁过量时最早出现的毒性反应是A.膝反射减弱或消失B.呼吸抑制（呼吸频率<16次/分）C.心率减慢、房室传导阻滞D.尿量减少（<17ml/h）3.依据《羊水栓塞临床诊断与处理专家共识（2018）》，羊水栓塞的核心病理生理改变为A.胎儿有形成分进入母血循环引发的机械性肺血管栓塞B.母体对胎儿抗原产生的类过敏样炎症反应综合征C.单纯弥散性血管内凝血（DIC）激活导致的凝血耗竭D.急性左心功能衰竭引发的循环崩溃4.凶险性前置胎盘的准确定义是A.既往有剖宫产手术史，本次妊娠为前置胎盘，胎盘附着于原子宫切口瘢痕部位B.所有前置胎盘合并胎盘植入的病理状态C.孕周<34周的前置胎盘伴活动性阴道出血D.前置胎盘伴失血性休克表现5.全球范围内产后出血的四类病因中，占比最高、达70%~80%的是A.子宫收缩乏力B.胎盘因素（滞留、植入、残留）C.软产道裂伤D.凝血功能障碍6.依据《妊娠期高血压疾病诊治指南（2023版）》，重度子痫前期患者启动降压治疗的阈值及控制目标，下列描述正确的是A.收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥110mmHg必须启动紧急降压，无脏器损伤者血压控制目标为130~155/80~105mmHg，伴脏器损伤者控制目标为130~139/80~89mmHgB.仅当患者出现头痛、视物模糊等自觉症状时启动降压，控制血压<140/90mmHg即可C.收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg即可启动降压，需将血压降至120/70mmHg以下以减少并发症D.降压过程中需保持舒张压不低于80mmHg，避免子宫胎盘灌注不足7.依据《产科弥散性血管内凝血诊治专家共识》，产科DIC患者需输注冷沉淀或纤维蛋白原制剂维持凝血功能稳定，启动输注的纤维蛋白原阈值为A.<0.5g/LB.<1.0g/LC.<2.0g/LD.<3.0g/L8.目前临床中子宫破裂最常见的病因是A.瘢痕子宫（剖宫产史、子宫肌瘤剔除史）B.梗阻性难产C.产科手术损伤（内倒转、碎胎术）D.宫缩剂使用不当导致的宫缩过强9.妊娠期急性脂肪肝（AFLP）的典型实验室检查特征是A.转氨酶呈轻中度升高（通常<500U/L），伴持续性低血糖、纤维蛋白原进行性下降B.转氨酶显著升高（常>1000U/L），胆红素升高以间接胆红素为主C.血氨水平正常，凝血功能无明显异常D.白细胞计数正常，尿胆红素强阳性10.难治性产后出血患者行子宫动脉栓塞术的绝对禁忌证是A.生命体征极度不稳定、无法耐受搬动的重度失血性休克患者B.合并凝血功能障碍C.胎盘植入面积超过宫腔1/2D.既往有盆腔手术史11.硫酸镁用于子痫前期解痉治疗时，公认的有效治疗血镁浓度范围是A.0.75~1.0mmol/LB.1.8~3.0mmol/LC.3.5~5.0mmol/LD.5.0~7.0mmol/L12.围产期心肌病的定义明确其好发时间段为A.妊娠最后1个月至产后5个月内B.妊娠20~24周C.妊娠28~32周D.产后12个月以后13.肩难产发生时，无证据提示胎儿损伤、应首选的一线处理操作是A.屈大腿法（McRoberts法）B.耻骨上加压法C.旋肩法（Woods法）D.胎儿锁骨切断法14.依据产科失血性休克救治分级，当产妇失血量达到总血容量的30%~40%（约1500~2000ml）进入休克失代偿期时，典型临床表现为A.心率轻度增快（<100次/分），血压、尿量正常，无明显不适B.脉搏细速（100~120次/分），脉压缩小，尿量轻度减少（30~50ml/h），四肢发凉C.脉搏细数（>120次/分），收缩压降至70~80mmHg，脉压明显缩小，尿量<30ml/h，皮肤湿冷发绀D.脉搏细弱触不清，收缩压<50mmHg或测不出，无尿，意识模糊甚至昏迷15.临床高度怀疑羊水栓塞时，首要的处理措施是A.立即剖宫产终止妊娠B.快速启动多学科协作，予抗过敏、纠正呼吸循环衰竭、改善低氧血症的生命支持C.立即输注纤维蛋白原纠正凝血障碍D.大剂量应用缩宫剂促进子宫收缩减少出血二、单项选择题（A2型题，病例摘要型最佳选择题，每题1分，共10分）1.初产妇，28岁，孕39周，顺产一3200g男婴，胎儿娩出后15分钟胎盘尚未娩出，阴道突发暗红色活动性出血，量约600ml，查体见子宫质软、轮廓不清，按压宫底有大量血块及血液涌出。该患者产后出血最可能的原因是A.子宫收缩乏力B.胎盘滞留C.软产道裂伤D.凝血功能障碍2.初产妇，32岁，孕36周，因“头痛、视物模糊3天，突发抽搐1次”急诊入院，入院时患者意识模糊，测血压165/112mmHg，尿蛋白（+++），下肢凹陷性水肿（++）。首要的紧急处理措施是A.静脉推注硫酸镁控制抽搐，同时予降压治疗维持生命体征稳定B.立即静脉滴注缩宫素引产C.立即行剖宫产终止妊娠D.快速静脉输注20%甘露醇降颅压3.经产妇，35岁，既往有2次子宫下段剖宫产史，本次孕37周，因“无痛性阴道流血2小时”入院，B超提示完全性前置胎盘，胎盘覆盖原子宫切口瘢痕处，局部膀胱壁连续性欠清；入院1小时累计阴道流血约800ml，患者诉头晕、心慌，测血压95/60mmHg，心率118次/分。该患者最可能的诊断是A.凶险性前置胎盘伴穿透性胎盘植入、失血性休克代偿期B.边缘性前置胎盘C.Ⅲ度胎盘早剥D.先兆子宫破裂4.初产妇，25岁，孕40周，临产12小时宫口开全，胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，常规轻柔牵引无效，经屈大腿联合耻骨上加压后胎儿顺利娩出，新生儿出生体重4250g，诊断为肩难产。下列不属于肩难产高危因素的是A.妊娠期糖尿病B.巨大儿C.第一产程潜伏期延长D.既往肩难产史5.经产妇，30岁，在家中足月顺产一3500g女婴，产后2小时因阴道大量流血由家属送入急诊。入院查体：意识淡漠，四肢皮肤湿冷，血压75/42mmHg，心率138次/分，估计累计失血量约1800ml；立即予快速补液、输注红细胞悬液纠正休克，同时妇科检查见子宫轮廓清晰、质地硬，宫颈3点位置见一长约3.5cm裂伤，深达宫颈穹隆部，裂伤处有活动性出血；急查凝血功能示纤维蛋白原1.1g/L，PT较正常对照延长2.5秒。该患者产后出血的核心病因是A.软产道裂伤B.子宫收缩乏力C.原发性凝血功能障碍D.胎盘胎膜残留6.初产妇，29岁，孕38周，因“胎膜早破、规律宫缩6小时”入院，宫口开大3cm时患者突然出现呛咳、烦躁、呼吸困难，面罩吸氧下血氧饱和度降至82%，测血压70/40mmHg，心率130次/分，阴道流血量不多，但静脉穿刺针眼处可见渗血。该患者最可能的诊断是A.羊水栓塞B.急性肺血栓栓塞C.子痫发作D.急性心肌梗死7.初产妇，26岁，孕39周，因“瘢痕子宫、临产、胎儿窘迫”行急诊剖宫产术，术中娩出3400g活男婴后，检查见胎盘附着于子宫下段原切口瘢痕处，胎盘组织穿透子宫浆膜层侵入膀胱后壁，局部剥离面出血汹涌，经按摩子宫、应用卡前列素氨丁三醇等强效宫缩剂、局部8字缝合止血、子宫动脉上行支结扎后，出血仍未控制，累计出血量达2300ml，患者血压82/48mmHg，心率130次/分，患者及家属明确表示无后续生育要求。下一步最恰当的处理措施是A.立即行子宫切除术，同时联合泌尿外科修补膀胱损伤B.立即转运患者至介入导管室行子宫动脉栓塞术C.继续行局部多点缝扎止血，等待出血自行减少D.予宫腔填塞纱条压迫止血，术后加强抗感染8.患者女，31岁，产后12天，因“进行性呼吸困难、双下肢水肿3天，不能平卧1天”入院，查体：半卧位，血压110/70mmHg，心率122次/分，呼吸28次/分，双肺底可闻及细湿啰音，心界向左扩大，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音，BNP1860pg/ml，心脏超声提示左室射血分数32%、左心室弥漫性运动减弱、左心腔扩大。该患者最可能的诊断是A.围产期心肌病B.妊娠期高血压疾病性心脏病C.肺栓塞D.病毒性心肌炎9.初产妇，24岁，孕41周，因“过期妊娠”予低浓度缩宫素静滴引产，引产过程中患者突发下腹撕裂样剧痛，随后宫缩消失，腹痛短暂缓解后很快出现全腹持续性疼痛，伴阴道少量流血；查体：血压80/50mmHg，心率130次/分，全腹压痛、反跳痛明显，胎体可在腹壁下清楚扪及，胎心消失，阴道检查见宫口较前回缩，胎先露部升高。该患者最可能的诊断是A.完全性子宫破裂B.重度胎盘早剥C.羊水栓塞D.急产10.初产妇，27岁，孕35周，因“恶心呕吐、上腹部隐痛1周，皮肤巩膜黄染3天”入院，查体：意识嗜睡，皮肤巩膜中度黄染，血压120/75mmHg，肝区叩痛阳性；辅助检查：白细胞22×10^9/L，谷丙转氨酶230U/L，总胆红素86μmol/L，直接胆红素58μmol/L，空腹血糖2.3mmol/L，纤维蛋白原1.1g/L，尿胆红素定性阴性。该患者最可能的诊断是A.妊娠期急性脂肪肝B.重症病毒性肝炎C.妊娠期肝内胆汁淤积症D.HELLP综合征三、简答题（每题10分，共30分）1.简述产后出血的四级预警机制及对应处理要点。2.简述硫酸镁治疗子痫前期的用药方案、毒性反应表现及规范解救措施。3.简述羊水栓塞的临床诊断要点及初始急救核心流程。四、病案分析题（共45分）患者，女，33岁，G3P1，2019年因社会因素行子宫下段剖宫产术，本次妊娠自然受孕，孕期未规律产检，因“停经38+2周，无痛性阴道流血1小时”于22:30急诊入院。入院查体：T36.8℃，P108次/分，R20次/分，BP102/65mmHg，神志清楚，中度贫血貌，心肺听诊无异常，腹软无压痛，宫高35cm，腹围102cm，宫缩不规律，胎心率142次/分，阴道可见暗红色血液流出，会阴垫累计血量约200ml。急诊B超提示：完全性前置胎盘，胎盘附着于子宫前壁下段原剖宫产切口处，胎盘后间隙消失，局部膀胱壁连续性中断，胎盘实质内可见多发扩张血窦。入院后完善检查：血常规Hb92g/L，PLT168×10^9/L；凝血功能PT11.2s，APTT28s，纤维蛋白原3.2g/L；立即予留置尿管、建立双静脉通路、交叉配血4U，拟急诊行剖宫产术终止妊娠。23:15患者入手术室，刚完成硬膜外麻醉穿刺置管，患者突发呛咳、烦躁不安、呼吸困难，面罩吸氧（8L/min）下指尖血氧饱和度降至78%，测有创动脉血压62/38mmHg，心率135次/分，心电监护提示多导联ST段压低，阴道流血量较前明显增多，麻醉穿刺针眼处可见渗血不凝。请结合上述病例回答以下问题：1.该患者入院时的初步诊断包括哪些？（8分）2.患者入手术室后突发的病情变化首先考虑什么诊断？需与哪些产科危急重症鉴别？（12分）3.针对该突发病情，应立即采取哪些规范急救措施？（15分）4.患者经初始急救后生命体征稍趋平稳，后续的产科处理及围术期监测要点是什么？（10分）参考答案一、选择题答案（每题1分，共15分）1.B2.A3.B4.A5.A6.A7.C8.A9.A10.A11.B12.A13.A14.C15.B二、A2型题答案（每题1分，共10分）1.A2.A3.A4.C5.A6.A7.A8.A9.A10.A三、简答题答案（每题10分，共30分）1.产后出血采用四级分层预警体系，对应处理要点如下：（1）一级预警（出血量500~999ml，生命体征平稳）：立即建立2条以上有效静脉通路，予持续心电监护监测心率、血压、血氧及尿量，精准计量出血量；系统排查出血病因，针对性予促宫缩、软产道检查、胎盘完整性核查等基础止血措施；完善血常规、凝血功能基线检查，完成交叉配血备血。（3分）（2）二级预警（出血量1000~1499ml，心率100~120次/分、血压正常、脉压缩小、尿量30~50ml/h）：立即启动科室急救小组到位，予面罩吸氧，快速输注晶体液扩容；针对病因采取宫腔球囊填塞、软产道裂伤缝合、徒手清宫等进阶止血措施；开始输注同型红细胞悬液，动态复查血常规、凝血功能，做好外科止血及转诊准备。（2分）（3）三级预警（出血量1500~2499ml，心率>120次/分、收缩压80~90mmHg、尿量<30ml/h、伴轻度凝血异常）：启动院内多学科危重孕产妇救治团队（麻醉、重症、介入、输血科等），予有创血流动力学监护，快速补液输血纠正休克；采取外科止血措施（子宫加压缝合、子宫动脉结扎、子宫动脉栓塞等）；补充凝血因子纠正凝血功能异常，严密监测器官功能变化。（2分）（4）四级预警（出血量≥2500ml，收缩压<70mmHg、脉搏细弱、无尿、意识障碍、DIC表现）：立即启动大量输血方案，按照红细胞:新鲜冰冻血浆:血小板=1:1:1的比例输注血制品，补充纤维蛋白原维持凝血稳态；经保守止血措施无效时果断行子宫切除术挽救生命；予器官功能支持，预防多器官功能衰竭，按要求上报危重孕产妇救治管理系统。（3分）2.硫酸镁用药方案、毒性反应及解救措施如下：（1）用药方案：硫酸镁有效治疗血镁浓度为1.8~3.0mmol/L，采用负荷量联合维持量给药：静脉给药时予负荷剂量2.5~5g硫酸镁溶于10%葡萄糖20ml缓慢静推（5~10分钟完成），随后以1~2g/h的速度静滴维持，24小时总剂量不超过25g；基层无输液条件时，可在负荷量后予25%硫酸镁20ml加2%利多卡因2ml深部臀肌注射，每4~6小时给药1次。用药期间需每2小时监测膝反射、呼吸频率、尿量，肾功能异常者需监测血镁浓度调整滴速。（4分）（2）毒性反应：镁离子过量会依次抑制神经肌肉及中枢功能：血镁浓度达3.5mmol/L时首发膝反射减弱或消失；血镁达5mmol/L时出现呼吸肌抑制，表现为呼吸频率<16次/分、呼吸困难；血镁达6mmol/L时出现肾功能抑制，表现为尿量<17ml/h或24小时尿量<400ml；血镁超过7.5mmol/L时可出现心脏传导阻滞、心跳骤停。（4分）（3）解救措施：一旦出现中毒表现立即停用硫酸镁，予10%葡萄糖酸钙10ml加10%葡萄糖10ml缓慢静推（5~10分钟），钙离子可竞争性拮抗镁离子的神经肌肉阻滞作用，必要时可重复给药；同时予吸氧、生命体征监护，严重呼吸抑制者立即气管插管人工通气，心跳骤停者即刻启动心肺复苏。（2分）3.羊水栓塞诊断要点及初始急救流程如下：（1）诊断要点：羊水栓塞为临床排他性诊断，不依靠母血中找到羊水有形物质作为确诊依据。诊断需满足：①存在高危诱因：胎膜早破、宫缩过强、急产、剖宫产、前置胎盘、胎盘早剥等；②分娩前后突发典型三联征：一是循环呼吸衰竭，表现为呛咳、呼吸困难、发绀、血氧骤降、低血压休克，休克程度与阴道出血量不成正比；二是凝血功能障碍，表现为不明原因的阴道出血、切口/针眼渗血等DIC表现，凝血指标快速恶化；三是多器官功能损伤；③排除肺栓塞、麻醉意外、子痫、子宫破裂、单纯失血性休克等疾病。（5分）（2）初始急救流程：①快速反应：立即呼叫多学科急救团队启动危重孕产妇抢救流程；②呼吸支持：保持气道通畅，高流量面罩吸氧，低氧难以纠正时立即气管插管、呼吸机正压通气，维持血氧饱和度≥95%；③循环支持：建立大口径静脉通路，快速补液扩容，必要时应用去甲肾上腺素等血管活性药物维持收缩压≥90mmHg，予强心、降肺动脉高压治疗改善右心功能；④抗过敏：予氢化可的松100~200mg快速静推，后续300~800mg静滴维持减轻炎症反应；⑤纠正凝血：尽早完善凝血检查，按比例输注血制品，补充纤维蛋白原、血小板，维持纤维蛋白原≥2g/L，必要时予氨甲环酸抗纤溶；⑥严密监护：持续监测生命体征、尿量、中心静脉压，动态复查血气、凝血、生化指标，及时纠正酸中毒及电解质紊乱。（5分）四、病案分析题答案（共45分）1.入院初步诊断：①G3P1，孕38+2周，单活胎待产；②凶险性前置胎盘；③穿透性胎盘植入（膀胱受累可能）；④妊娠合并轻度贫血；⑤瘢痕子宫。（每项1.6分，共8分）2.突发病情首先考虑诊断：①羊水栓塞；②失血性休克；③DIC早期。（6分）需鉴别的疾病包括：①急性肺血栓栓塞：可表现为突发低氧、低血压，但多有下肢静脉血栓高危因素，早期无凝血功能异常及穿刺点渗血表现；②麻醉意外：麻醉平面过高可导致低血压，但多在麻醉给药后即刻出现，无呛咳、呼吸困难及早期凝血障碍；③完全性子宫破裂：可导致休克，但多有剧烈腹痛、胎心消失、腹膜刺激征，早期无低氧呛咳及凝血渗血表现；④子痫抽搐：多有高血压、蛋白尿病史，抽搐后低氧多为误吸导致，无早期凝血功能异常。（每项1.5分，共6分，本部分共12分）3.需立即采取的急救措施：①立即启动羊水栓塞院内多学科急救流程，通知麻醉科、重症医学科、血液科、输血科、泌尿外科到场协助抢救，明确人员分工；（2分）②呼吸支持：立即予气管插管、呼吸机辅助通气，采用呼气末正压