医院医保办年总额DIP工作总结(2篇)

医院医保办年总额DIP工作总结(2篇)第一篇本年度我院医保办严格按照市医疗保障局DIP总额预算管理相关规定，围绕“基金安全可控、医疗质量提升、患者负担下降”核心目标推进全流程DIP管理工作，全年累计完成医保出院结算18726例，其中纳入DIP结算范围病例17942例，占比95.8%，年终清算累计结余医保基金312万元，较上年度结余率提升2.1个百分点，结余留用资金70%拨付至临床科室，实现了医保基金、医院、患者、临床科室四方共赢的工作局面。健全组织架构与制度体系，夯实DIP总额管理基础。DIP总额付费改革实施以来，我院医保办始终把制度建设放在首位，本年度针对上年管理中存在的总额分解不合理、责任不清、考核不严等问题，重新调整了院DIP管理领导小组，由院长担任组长，分管医疗、财务的副院长任副组长，医保办、医务部、护理部、信息科、财务科、病案室、药剂科及18个临床科室主任为成员，明确了各部门的DIP管理职责：医保办牵头负责总额对接、分解、动态监控、考核清算；医务部负责临床路径规范、医疗质量管控；病案室负责主诊断选择、编码质控；信息科负责系统开发维护、数据实时推送；财务科负责基金核算、结余资金拨付；临床科室主任为本科室DIP总额管理第一责任人，各科室配备专职DIP质控员，负责本科室病例日常质控，形成了“院-科-岗”三级联动的DIP管理体系，解决了原来管理责任不清、推诿扯皮的问题。本年度修订完善了5项核心管理制度：一是《DIP年度总额分解与动态调整办法》，明确了总额分解的测算标准，不再简单按照上年度出院人次和费用基数递增，而是结合各科室上年度病种结构、平均分值、CMI值、三四级手术占比、本年度技术开展计划等多个维度测算，同时预留年度总额的10%作为机动额度，用于应对突发公共卫生事件、罕见病救治、新技术新项目开展等不可预见的医疗需求，从制度层面保障了急危重症救治和学科发展的空间；二是《DIP病例分组质控管理制度》，明确了主诊断选择、编码、上传的三级审核流程，要求临床医生出院后24小时内完成病案首页填写，科室质控员48小时内完成初审，病案室3个工作日内完成编码审核，医保办每日抽验上传数据，发现问题及时退回修正，杜绝了带病结算、错误结算的问题；三是《DIP月度预警与约谈制度》，建立了“日监控、周分析、月预警”的管控机制，医保办安排专人每日监控各科室分值使用进度、次均费用、平均住院日等核心指标，每周形成DIP运行分析周报上报院领导，发送至各临床科室，月度对累计分值超过年度分解额度8%、次均费用超过DIP标准10%的科室启动黄色预警，超过15%启动红色预警，由医保办牵头会同医务部约谈科室主任，共同分析超支原因，制定整改措施；四是《超支分担与结余留用考核办法》，明确了不同情况的超支分担比例：因公共卫生任务、突发公共卫生事件、罕见病救治导致的超支，由医院100%承担；因新技术新项目开展、学科发展导致的合理超支，医院承担80%，科室承担20%；因不合理诊疗、主诊断选择错误、过度检查用药导致的超支，科室100%承担；结余部分，70%留归科室作为绩效奖金，30%纳入医院DIP机动额度，充分调动了临床科室主动控费的积极性；五是《DIP培训与学习制度》，明确了年度培训计划，要求每季度开展一次全院性培训，每月开展一次科室针对性培训，不断提升临床医护人员对DIP规则的掌握程度。年初我们组织了全院1200多名医护人员参加DIP知识培训和考核，考核不合格的不得上岗，本年度考核合格率达到98%，较上年度提升了11个百分点。强化全流程动态管控，确保DIP总额运行平稳可控。我们依托医院信息系统搭建了实时DIP监控平台，实现了从患者入院、诊疗到出院结算全流程的实时监控，每个临床医生工作站都可以看到自己诊疗病例的DIP分组、对应分值标准、已经发生的费用，随时调整诊疗方案，从源头避免超支。今年上半年，心血管内科累计完成DIP结算病例426例，累计分值达到年度分解额度的62%，超出时间进度12个百分点，医保办及时启动红色预警，会同医务部、病案室到心内科开展现场调研，梳理超支原因，发现三个主要问题：一是部分医生主诊断选择错误，将以急性心梗入院同时合并糖尿病的病例，主诊断选择为糖尿病，导致分组分值偏低，少获得分值12万多；二是术前辅助检查不规范，所有心梗患者术前常规做全身PET-CT检查，实际上只有不到10%的患者需要做这项检查，单例检查费用就增加8000多元，上半年累计不必要支出近50万元；三是耗材选择不规范，心脏支架优先选择价格较高的进口非集采产品，平均每例支架费用比集采产品高7000多元，上半年多支出近60万元。找到原因后，我们和心内科一起制定了整改措施：一是组织科室内专项培训，重新讲解合并症情况下主诊断选择规则，要求所有病例出院前由质控员再次核对主诊断；二是修订急性心梗临床路径，明确PET-CT等高端检查的适应症，严格审批流程；三是要求严格落实集采耗材优先使用制度，明确除患者有特殊要求并签字同意外，必须使用集采产品。整改后，下半年心血管内科的累计分值使用进度逐步回落到正常范围，全年最终结余分值对应资金28万元，全部兑现为科室绩效，整改效果十分明显。DIP分组的核心基础是病案首页信息，主诊断和编码错误直接导致分组错误，要么分值偏低，医院吃亏，要么分组错误，套取基金，违规。本年度我们严格落实三级审核制度，累计审核出院DIP病例17942例，修正主诊断选择错误1026例，修正手术操作编码错误312例，DIP分组准确率从年初的92.3%提升到年末的98.7%，全年累计挽回因为分组错误损失的基金128万元，同时避免了12例错误分组导致的医保违规，杜绝了基金监管风险。平均住院日是影响DIP总额消耗的核心指标之一，住院日每延长1天，平均每例病例费用增加约1200元，我们今年把平均住院日纳入各科室DIP考核指标，推广日间手术、优化出入院流程，推行预住院模式，对于需要术前检查的患者，先做检查再办理入院，缩短住院时间，本年度全院平均住院日从去年的9.2天降到8.1天，累计节省住院日16850天，对应节省费用约2022万元，相当于腾出了约1800个病例的总额空间，大大提升了总额的使用效率。推进全成本精细化管控，在总额框架内实现提质增效。DIP总额付费下，医院的收益从原来的多收多得变成了结余留用，只有控好成本才能获得合理收益，我们今年从三个维度推进成本管控：一是医用耗材成本管控，严格落实国家和省医用耗材集中带量采购政策，出台了《DIP付费下医用耗材使用管理规定》，要求临床优先使用集采中标耗材，明确特殊情况使用非集采耗材必须履行审批程序，同时把耗材占比纳入科室DIP考核，对于耗材占比超标的科室扣减绩效，对于耗材占比下降达标、结余的科室给予奖励。今年我院医用耗材占比从去年的26.8%降到23.1%，平均每例DIP病例耗材费用下降12.3%，全年累计节省耗材费用1870万元，大大降低了成本，很多原来超支的病种实现了结余，比如膝关节置换术，原来平均耗材费用2.8万元，DIP对应费用2.5万元，每例超支3000元，现在使用集采假体，平均耗材费用1.2万元，每例结余1.3万元，今年骨科累计膝关节置换病例126例，累计结余163.8万元，全部兑现给科室，科室收益反而比原来增加了。二是药品成本管控，严格落实药品集采政策，规范辅助用药和营养用药使用，把药占比纳入DIP考核，要求各科室严格按照DIP临床路径用药，杜绝大处方、开贵药，今年我院药占比从去年的31.2%降到28.5%，平均每例DIP病例药品费用下降8.7%，全年累计节省药品费用926万元。三是检查检验成本管控，规范大型设备检查适应症，要求同级别医院检查结果互认，避免重复检查，出台了重复检查审批制度，对于没有指征的重复检查，费用由开单医生承担，今年我院大型设备检查阳性率从去年的62%提升到76%，不必要检查占比从11%降到3%，全年累计节省检查费用420万元。成本管控的推进，不仅降低了医疗费用，也没有降低医疗质量，今年我院三四级手术占比从去年的42%提升到48%，CMI值从0.98提升到1.06，说明我们把节省出来的总额空间用在了急危重症和复杂疾病的救治上，学科发展反而更快了。梳理存在问题，明确下年度工作方向。本年度我们的DIP总额管理虽然取得了一定成绩，但也存在不少问题：一是部分年龄较大的临床医生对DIP规则掌握不到位，仍然保留着过去按项目付费的思维习惯，不愿意主动控费，甚至存在抵触情绪，部分科室质控员身兼数职，没有足够的时间和精力做好本科室的DIP质控工作，导致部分病例错误不能及时发现；二是罕见病、复杂合并症病例的分值偏低，目前市医保局的DIP分值库是基于全市平均水平制定的，我院作为三甲医院，收治的罕见病、复杂合并症病例较多，实际费用往往高于DIP标准分值对应的费用，即使有医院机动额度，也难以完全覆盖，部分科室开展这类病例的积极性不高；三是信息系统还有待完善，目前的实时监控系统只能做到按科室统计分值进度，不能做到单病例实时提示超支，部分医生直到出院结算才知道费用超支，难以提前调整诊疗方案；四是部分科室对结余留用政策理解有偏差，为了获得结余，刻意压缩必要的医疗费用，存在降低服务质量的潜在风险，虽然今年没有发生这类投诉，但也要警惕。针对这些问题，下年度我们重点做好五个方面的工作：一是进一步加强培训，针对不同层级、不同科室的医护人员开展针对性培训，对年龄大、掌握不好的医生开展一对一带教，同时落实DIP质控员岗位补贴，提高质控员的工作积极性；二是进一步优化总额分解和动态调整机制，对收治罕见病、复杂病例多的科室适当增加基础额度，主动对接市医保局，把我院的实际病例情况反映上去，推动DIP分值库的调整，争取更多的总额支持；三是升级DIP信息管理系统，实现单病例实时费用预警，医生在开检查用药的时候就能看到费用已经用了多少，距离标准还有多少空间，方便及时调整；四是进一步加强医疗质量监管，建立DIP病例质量抽查制度，对结余较多的病例也要抽查，防止出现服务缩水，确保医疗质量安全；五是进一步完善考核机制，把医疗质量、患者满意度放在考核的第一位，控费指标放在第二位，引导临床科室在保证质量的前提下合理控费，实现可持续发展。第二篇本年度我院医保办深入落实DIP总额预算管理改革要求，聚焦提升基金使用效能、保障医疗服务质量、减轻群众就医负担三大核心任务，不断细化DIP全周期管理举措，全年我院DIP结算总费用达10.2亿元，控制在市医保局下达的年度总额预算范围内，基金使用合规率达99.2%，患者次均住院费用较上年度下降1.8%，患者医保满意度提升至96.3%，较好完成了年度各项DIP管理目标。科学开展总额测算分解，主动对接争取政策支持。DIP总额预算管理的核心是总额的科学分配，年初市医保局下达我院年度总额预算后，我们没有简单按基数拆分到各科室，而是组织医保办、财务科、信息科的专业人员，基于近三年我院各临床科室的DIP运行大数据，从多维度开展测算：一是结合科室病种结构变化，比如近年来我院肿瘤科收治的晚期肿瘤患者占比不断提升，开展靶向治疗、免疫治疗的病例逐年增加，CMI值较三年前提升了21%，因此我们在分解总额的时候，给肿瘤科增加了15%的基础额度；二是结合学科发展规划，本年度我院骨科要开展脊柱侧弯矫形新技术，心血管内科要开展结构性心脏病介入新技术，这些新技术的病种分值高、费用高，我们提前预留了200万元的专项额度，保障新技术开展；三是结合上年度结余超支情况，对上年度主动控费、有结余的科室，本年度适当增加额度，对连续两年超支且原因为不合理诊疗的科室，适当压缩额度，倒逼整改。本年度我们最终分解总额的时候，预留了10.5%的机动额度，占总额的比例比上年度提高了2个百分点，专门用于应对突发情况和学科发展，避免了总额不足影响正常医疗服务。除了内部分解，我们还主动对接市医保局，反映我院作为区域医疗中心，收治急危重症、罕见病、外埠患者多的实际情况，争取政策支持：一是针对我院今年开展的首例同种异体手移植手术，这是我市首例，原来的DIP目录没有对应分组，我们提前对接医保局，申请了专项额度，最终获得了18万元的专项基金，保障了手术的顺利开展；二是针对罕见病，比如渐冻症、戈谢病等，我市现有分值偏低，我们提交了近三年我院收治罕见病的平均费用数据，争取到了年度120万元的罕见病专项总额，减轻了科室的负担；三是针对年终清算中发现的分组不合理问题，我们主动整理了126例错分病例的资料，提交给医保局，推动医保局调整了3个病种的分值，为我院争取到了近80万元的合理基金，维护了医院的合法权益。规范DIP临床路径建设，以质量管控保障总额平稳运行。DIP总额管控不是一味控费，而是通过规范诊疗行为，在保证医疗质量的前提下合理控制费用，今年我们医保办联合医务部、护理部，组织各临床科室的专家，结合DIP分组和分值标准，制定了120种常见病种的标准化DIP临床路径，覆盖了我院80%以上的出院病例，每个路径明确了诊断、检查、用药、耗材、手术、住院日、康复等各个环节的标准，既明确了费用上限，也明确了必须完成的医疗项目，避免了为了结余压缩必要医疗服务。比如腹腔镜胆囊切除术，原来我院不同医生的诊疗差异很大，费用从8000元到15000元不等，平均费用12000元，而DIP给这个病种的对应费用是11000元，原来每年这个病种都超支近50万元，我们制定标准化路径后，明确了术前检查项目，取消了不必要的肿瘤标志物筛查、心肺功能不必要的重复检查，明确了必须使用集采耗材，明确了术后住院日不超过3天，调整后平均费用降到10800元，每例结余200元，今年这个病种累计出院260例，累计结余5.2万元，而且术后并发症发生率从原来的3%降到1.2%，患者平均住院日从5.2天降到3.1天，患者满意度从92%提升到98%，实现了费用下降、质量提升的双赢。DIP付费的基础是病案，病案质量直接决定了分组和分值，今年我们建立了“编码员对接临床”的工作制度，每个专职编码员对接3个临床科室，每周至少1天到对接科室开展工作，一方面参与科室的病例讨论，帮助临床医生正确选择主诊断，另一方面开展科室内小培训，讲解编码规则，解答医生的疑问。原来很多医生不知道有合并症的时候怎么选主诊断，比如以肺癌入院做化疗，同时有高血压、糖尿病，很多医生习惯把高血压、糖尿病当主诊断，导致分组到内科基础病，分值很低，编码员对接后，这类错误大大减少。今年我们还开展了年度病案编码技能竞赛，调动编码员和临床医生提升病案质量的积极性，全年病案编码准确率从年初的91.2%提升到年末的98.2%，DIP分组符合率达到98.7%，全年累计因为编码和主诊断正确，多获得分值对应基金156万元，避免了不必要的损失。完善动态调整与异常管理，提升总额使用效率。DIP总额是静态的，但医疗需求是动态的，我们建立了月度总额运行分析和动态调整机制，每个季度根据各科室的分值使用进度、病种变化情况，调整一次各科室的总额额度，把结余较多科室的闲置额度调剂给需要增加额度的科室，避免总额浪费。比如今年第一季度，神经内科因为脑卒中病例比预期少，累计结余分值额度80多万元，而呼吸科因为春季甲流流行，重症病例增多，累计超支60多万元，我们及时把神经内科闲置的60万元额度调剂给呼吸科，既避免了呼吸科因为超支扣罚绩效，也盘活了闲置的总额，提升了整体使用效率。本年度累计开展了4次额度调剂，累计调剂额度286万元，很好应对了病种结构变化和突发公共卫生事件带来的需求波动。我们建立了超费用病例专家评审制度，对于每一例费用超过DIP标准20%以上的异常病例，都要提交院DIP管理专家委员会评审，区分合理超支和不合理超支，分别处理：如果是因为患者年龄大、合并多种严重并发症、出现严重手术并发症等合理情况导致的超支，从医院预留的机动总额中拨付，不占用科室的年度额度，也不需要科室承担；如果是因为不合理诊疗、过度检查用药、主诊断错误导致的超支，由科室承担超支部分，纳入科室考核。本年度累计审核异常病例187例，其中102例判定为合理超支，累计从机动额度拨付126万元，减轻了临床科室的负担，85例判定为不合理超支，由科室承担，起到了警示作用。我们作为三甲医院，原来很多患者急性期治疗结束后，因为康复期占用床位，不仅浪费了我们的总额额度，也增加了患者的负担，今年我们和辖区内12家基层医疗卫生机构建立了DIP双向转诊合作机制，制定了转诊后的医保报销政策，患者急性期在我院治疗，病情稳定后转回基层做康复，报销比例不变，患者不需要多花钱，我们腾出床位和总额额度收更多急性期的复杂病例。今年我们累计下转康复期患者326例，节省了1180个住院日，腾出了大约210例复杂病例的总额空间，全院DIP总额利用率从去年的88%提升到今年的96%，每分值的产出提升了9%，医院的整体收益反而增加了。强化基金监管与医保服务，维护DIP总额管理秩序。DIP总额付费下，容易出现分解住院、挂床住院、小病大治、诊断升级等套取医保基金的违规行为，我们今年把医保基金监管融入DIP总额管理的全过程，建立了日常巡查、专项检查、智能监控三位一体的监管体系：一是日常巡查，医保办安排专人每周抽查不少于30份在院病例，核对患者在院情况、住院指征，排查挂床住院、分解住院等违规行为；二是智能监控，依托信息系统对分解住院、短时间内重复入院、诊断升级等异常行为设置预警，系统自动提示，医保办及时核查；三是年度专项检查，年底组织对所有DIP病例进行全面排查，排查违规行为。今年我们累计排查出挂床住院2例、分解住院1例，都按照医保规定和医院制度进行了处理，对相关医生进行了通报批评，扣发了绩效，追回了违规基金，没有发生被医保局处罚的重大违规事件，维护了基金安全。我们也主动做好对患者的医保服务，消除患者对DIP付费的误解，很多患者担心DIP付费后医院为了控费降低服务质量，我们今年在医院门诊大厅、住院部大厅公示了所有常见病种的DIP付费标准、报销比例，在入院的时候由管床医生告知患者病种的付费标准，专门设置了DIP医保咨询窗口，安排专人解答患者的疑问，今年累计接待患者咨询超过5000人次，患者疑问解答率100%，今年没有