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文档简介

社区卫生服务站设置申请书

申请单位：（服务站名称）

主要负责人：____________________________

详细地址：_____________________________________

联系电话：邮政编码：

填表日期：年—月—日

医疗机构登记代码：口口口口口口口口口匚口口口口口口口口

主要负责人资料：

姓名性别出生年月

所学专业学历职称

一、基本设施

（一）社区卫生服务站的房屋建筑面积m2o

为：口国有产权、口自主产权、口租赁、口其他。

（二）科室设置有：口全科诊室、口治疗室、口处置室、

口预防接种室、口健康信息管理室

其他科室有;_______________________________________

__________________________________________________等。

（三）设置观察床位：张

（四）社区卫生服务站常用设备：

口诊断床、口听诊器、口血压计、口体温计、口心

电图机、口观片灯、口身高体重器、口出诊箱、口治疗

推车、口急救箱、口供氧设备、口电冰箱、口脉诊枕、

口针灸器具、口火罐、口必要的消毒灭菌设施、口药品

柜、口档案柜、口电脑及打印设备、口电话等通讯设备、

口健康教育影像设备、口污水处理设备

其他设备：

二、人员配置

姓名岗位执业资格证书编号

（医疗、公卫）（执业医师、执业助理医

师、护士、乡村医生等）

三、管理制度

1、口各类人员职业道德规范与行为准责；2、口各类人

员岗位责任制；3、口各类人员培训、管理、考核与奖惩制

度；4、口社区基本公共卫生服务和基本医疗服务技术和工

作规范；5、口社区常见病的诊疗制度6、口医疗差错及事故

防范制度；7、口服务质量管理与考核评价制度；8、口医疗

废物管理制度；9、口财务、药品、固定资产、设备管理制

度；10、口档案、信息资料管理制度；

H、口其他有关制度___________________________

四、单位及主管部门意见

所在社区卫生服务中心意见：

法人代表（签字）：（公章）

年

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