新时代医疗保障经办服务提质三年行动计划（2025-2027）

新时代医疗保障经办服务提质三年行动计划（2025—2027）说明：本文对标国家医保经办改革、高效办成一件事、十五五医保规划、医保数字化、基层经办服务体系建设等现行政策编写，可用于单位方案汇编、汇报、课题材料。一、总体要求（一）指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大及二十届历次全会精神，落实《医疗保障法》，坚持以人民健康为中心，锚定医疗保障高质量发展目标，依托全国统一医保信息平台，持续推进医保经办服务标准化、规范化、数字化、便民化建设，补齐经办服务短板，优化服务流程，提升经办治理能力，构建覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、服务优质、智慧高效的新时代医保经办服务体系，不断增强参保群众获得感、幸福感、安全感。（二）基本原则坚持人民至上，便民惠民。聚焦群众办事堵点难点，减材料、减环节、减时限，推动服务下沉，优化适老化、特殊群体暖心服务。坚持标准引领，规范统一。落实全国医保经办服务事项"六统一"，统一办事指南、受理规则、档案管理，规范经办自由裁量权。坚持数字赋能，智慧转型。深化全国医保信息平台应用，推进线上线下融合，扩大"一网通办、跨省通办"覆盖面。坚持系统协同，统筹推进。统筹参保、待遇、结算、基金监管、定点管理全链条经办，强化医保、卫健、民政、税务多部门协同联动。坚持问题导向，注重实效。分类解决基层经办力量薄弱、异地结算不畅、经办队伍能力不足、服务体验不均衡等突出问题。（三）工作目标（2025—2027三年总目标）到2027年底，建成标准化、数字化、一体化、普惠化的医保经办服务体系。服务标准全面落地：全国统一经办事项清单全面落地，经办服务规范化水平显著提升，事项办理时限压缩率达标，材料精简到位。服务网络全域覆盖：乡镇（街道）、村（社区）基层医保服务站点全覆盖，实现"就近办、家门口办"。数字服务深度普及：高频医保事项网上办、掌上办比例持续提升，电子医保凭证广泛应用，刷脸、一码、信用支付全面推广；医保智能客服、智能经办应用落地。异地服务更加便捷：扩大异地就医直接结算范围，生育医疗费用省内跨统筹区直接结算落地，职工医保个人账户跨省共济全面实现，跨省通办事项应办尽办。经办治理提质增效：定点医药机构协议管理、费用审核、基金清算流程优化，缩短基金拨付周期；经办内控体系完善，风险防控能力显著增强。队伍能力持续增强：建立常态化经办培训、考核体系，打造专业化医保经办队伍，群众满意度稳步提升。分阶段目标第一阶段（2025年，夯基固本）：完成经办事项梳理与标准化落地；基层服务站点扩容；梳理高频"一件事"集成事项；启动经办数字化升级；开展经办人员轮训。第二阶段（2026年，提质攻坚）：全面落地医保"高效办成一件事"改革；扩大线上服务覆盖面；优化异地就医结算、基金预付与即时结算；完善内控风险机制；实现大部分高频事项跨省通办。第三阶段（2027年，巩固深化）：全面完成三年行动目标；形成长效经办服务提质机制；智慧经办场景广泛应用；服务评价体系常态化运行，经办服务质量进入稳定高水平阶段。二、重点工作任务任务1：推进经办服务标准化规范化建设严格执行全国医保经办服务事项清单，落实事项名称、编码、材料、时限、流程、表单六统一，动态更新办事指南。深化"四最"改革：材料最少、环节最简、时限最短、服务最优，清理无法律法规依据的证明材料，推行告知承诺制。推进集成服务"高效办成一件事"。落地参保、报销、救助、生育等医保一件事套餐服务，实行一表申请、一窗受理、并联办理、一次办结。规范经办档案管理，统一电子档案标准，推进档案电子化归档、调阅，实现跨区域档案共享。健全经办内控管理，完善受理、审核、复核、支付全流程岗位制衡机制，规范经办自由裁量权，防范经办廉政风险。任务2：健全基层医保经办服务网络，推动服务下沉完善县、乡、村三级医保服务网络，推进乡镇（街道）便民中心医保窗口、村（社区）服务站点标准化建设，明确站点职责、人员、设备。推动高频事项下沉至基层站点办理：参保登记、信息变更、医保凭证申领、异地就医备案、政策咨询、报销材料代收等。强化基层经办人员业务培训，落实经费保障，探索购买服务、协理员制度，补齐基层经办力量短板。推进适老化与特殊群体服务。保留线下窗口、人工咨询、现金缴费等传统渠道；针对老年人、残疾人、重度失能、困难群众提供上门代办、帮办服务。任务3：深化数字医保建设，打造智慧经办服务体系全面用好全国统一医保信息平台，持续推广医保电子凭证全场景应用，在定点医药机构普及一码结算、刷脸支付、信用支付，减少排队缴费。扩大掌上办、网上办服务范围，提升国家医保服务平台APP、小程序服务能力，上线智能客服，7×24小时提供政策咨询、查询、业务预审。推进医保云影像、病理索引跨区域调阅，支撑异地就医诊疗信息共享，减少群众重复提交纸质材料。建设经办智能审核、智能预审模型，对报销材料、定点费用开展事前提醒、事中审核、事后复核，减轻人工审核压力。推进经办数据共享，打通医保、税务、民政、卫健、残联等部门数据接口，实现数据自动核验，减少群众重复填报信息。任务4：持续优化异地就医及跨省通办服务持续扩大异地就医直接结算覆盖范围，稳步推进生育医疗费用省内跨统筹区直接结算，优化长期异地居住、临时外出就医备案。全面落实职工医保个人账户跨省共济，支持参保人近亲属共享个人账户资金，用于就医购药。巩固28项医保高频服务事项跨省通办成果，持续扩容跨省通办事项清单，简化异地业务材料与邮寄办理流程。完善异地就医协同共管机制，压实参保地、就医地经办责任，优化争议处理流程，提升异地结算成功率。任务5：优化基金结算清算与定点医药机构经办服务落实医保基金预付制度，推进定点医药机构费用即时结算，缩短基金拨付时限，减轻定点机构垫资压力。落实医保基金清算提质增效改革，优化年度清算流程，逐步缩短清算周期，探索季度清算模式，降低年度集中清算压力。规范定点医药机构协议管理，简化定点申请、评估、变更、终止经办流程，落实定点常态化考核，健全协商谈判、特例单议机制。推进集采药品耗材和医疗机构直接结算，简化回款流程，助力医药企业资金周转。任务6：完善参保扩面与参保经办服务健全全民参保长效机制，聚焦灵活就业人员、新业态从业人员、农民工、青少年、困难群体开展精准参保动员。简化参保登记、停保、信息变更流程，支持自动参保、续保提醒，减少断保。做好参保信息动态核查，依托部门数据比对，清理重复参保、无效参保信息，提升参保数据质量。任务7：健全经办服务评价体系，提升群众满意度建立线上+线下服务评价渠道，窗口评价器、小程序评价、电话回访、问卷调查相结合，开展常态化满意度测评。建立差评、投诉闭环处置机制，做到接诉即办、限期整改、回访销号，定期梳理高频投诉问题，开展根源整改。开展经办服务示范窗口、示范站点创建，树立先进典型，总结推广便民服务创新案例。任务8：加强经办队伍专业化建设建立分层分类常态化培训机制：政策业务、经办规范、内控风险、信息化操作、沟通服务礼仪，三年轮训全覆盖。完善经办岗位考核激励机制，将服务质量、群众评价、业务差错率纳入绩效考核。加强廉政教育，开展经办风险警示教育，筑牢基金安全和行风建设底线。三、保障措施（一）加强组织领导各级医保部门成立经办服务提质三年行动领导小组，主要负责同志任组长，经办机构牵头，待遇保障、基金监管、信息、财务等科室协同，制定本地实施方案，细化任务清单，明确责任分工与时间节点，定期调度推进。（二）强化经费与信息化保障统筹安排经办服务、基层站点建设、信息化升级、人员培训等经费；将医保信息化运维、智能经办系统建设纳入年度预算，保障平台稳定运行。（三）健全督导评估机制建立年度监测评估机制，每年开展阶段性评估，对标指标查找短板；将三年行动落实情况纳入医保工作绩效考核。对进展缓慢地区进行督导约谈，推广先进经验。（四）做好宣传引导通过官网、公众号、社区宣传、定点医疗机构宣传等渠道，解读医保经办便民新举措，引导群众使用线上服务；主动收集群众意见建议，营造良好社会氛围。（五）严守安全底线落实网络安全、数据安全、个人信息保护要求，规范医保数据使用；强化基金风险防控，严防经办环节欺诈骗保、违规支付等问题，守住基金安全底线。四、实施步骤动员部署阶段（2025年1—6月）：制定本地实施方案，分解任务，开展动员培训，梳理现有经办堵点，启动标准化窗口建设。全面实施阶段（2025年7月—2026年12月）：逐项