骨科围手术期疼痛管理共识

骨科围手术期疼痛管理共识骨科围手术期疼痛管理是加速康复外科理念的核心组成部分，其目标不仅在于减轻患者痛苦，更在于通过科学、规范、个体化的镇痛方案，改善患者围手术期的生理与心理状态，降低手术应激反应，促进早期功能锻炼，从而减少并发症，缩短住院时间，提升整体医疗质量与患者满意度。为实现这一目标，特制定本共识，以指导临床实践。一、疼痛管理的核心理念与基本原则现代骨科围手术期疼痛管理已从传统的“按需给药”模式，转变为“预防性镇痛、多模式镇痛、个体化镇痛”相结合的综合管理模式。预防性镇痛强调在伤害性刺激发生前或发生时即开始干预，以阻断疼痛信号的产生与传导，防止中枢及外周敏化的形成。这要求在手术切皮前即开始使用镇痛药物或技术，而非等待患者主诉剧烈疼痛后再进行处理。多模式镇痛是当前疼痛管理的基石。它联合应用作用机制不同的镇痛药物和/或方法，作用于疼痛传导通路的不同靶点，以实现协同或相加的镇痛效果，同时减少单一药物剂量过大所导致的不良反应。例如，将非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚、阿片类药物、局部麻醉技术等相结合。个体化镇痛要求镇痛方案必须根据患者的具体情况量身定制。需综合考虑的因素包括：手术类型与创伤大小（如关节置换与骨折内固定术的疼痛程度不同）、患者年龄与生理状态（老年患者肝肾功能减退，药物代谢慢）、并存疾病（如心血管疾病、胃肠道疾病、呼吸系统疾病）、疼痛阈值、心理状态以及对镇痛药物的反应史和不良反应史。二、疼痛评估体系准确、动态的疼痛评估是实施有效镇痛的前提。评估应贯穿于术前、术中及术后全过程。评估工具：对于能够交流的成年患者，推荐使用数字评分法（NRS，0-10分）或视觉模拟评分法（VAS）。0分代表无痛，10分代表所能想象的最剧烈疼痛。对于无法言语沟通的患者（如小儿、有认知障碍者），应使用行为学评估量表，如FLACC量表（适用于2个月至7岁儿童）或面部表情疼痛量表。评估频率与内容：术前应进行基线疼痛评估。术后在静息和活动（如咳嗽、翻身、功能锻炼）两种状态下分别进行评估。活动性疼痛的控制对于早期康复至关重要。评估时需记录疼痛的部位、性质、强度、持续时间以及对睡眠、情绪和功能活动的影响。同时，必须动态监测镇痛治疗的效果及可能出现的副作用。三、围手术期多模式镇痛的具体实施策略一个完整的镇痛方案覆盖术前、术中及术后三个阶段，形成闭环管理。1.术前阶段：教育与预防患者教育：向患者及家属详细解释疼痛管理的计划、预期目标、所用方法及可能的风险，减轻其焦虑与恐惧，建立合理的疼痛预期，鼓励其主动报告疼痛并参与镇痛决策。预防性用药：在手术切皮前1-2小时，常规给予口服或静脉注射非选择性或选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布、帕瑞昔布），联合对乙酰氨基酚。对于预计中重度疼痛的手术，可考虑加用小剂量阿片类药物（如羟考酮缓释片）或加巴喷丁/普瑞巴林（尤其对于神经病理性疼痛风险高的手术）。2.术中阶段：区域阻滞与全身用药神经阻滞技术：这是骨科手术镇痛的利器。根据手术部位，可选择：外周神经阻滞：如用于上肢手术的臂丛神经阻滞（肌间沟、锁骨上、腋路），用于下肢手术的股神经阻滞、坐骨神经阻滞、收肌管阻滞、腘窝坐骨神经阻滞等。单次注射可提供12-24小时镇痛，留置导管连续输注则可延长至数天。椎管内麻醉/镇痛：腰麻或硬膜外麻醉本身具有优秀的镇痛作用，术后可通过硬膜外导管持续给予低浓度局部麻醉药（如罗哌卡因）复合小剂量阿片类药物（如芬太尼）。全身性辅助用药：在麻醉诱导或维持期间，静脉给予地塞米松（兼具强效抗炎、止吐及辅助镇痛作用）、氯胺酮（小剂量，用于抑制中枢敏化）、右美托咪定（镇静、镇痛、减少阿片用量）等。3.术后阶段：阶梯化与多模式联合术后镇痛应以区域阻滞为基础，联合全身性非阿片类药物，将阿片类药物作为“补救”措施。基础镇痛：对乙酰氨基酚：常规每6小时口服或静脉给药，每日总量不超过4克（肝功能正常成人）。它是多模式镇痛的安全基础。非甾体抗炎药：若无禁忌（如活动性消化道溃疡、严重肾功能不全、心功能不全、出血风险高），应规律使用。选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布、依托考昔）对血小板功能影响小，胃肠道反应较轻。局部麻醉技术延续：持续外周神经阻滞或硬膜外镇痛泵应持续使用至术后48-72小时，或直至疼痛强度显著下降。中重度疼痛的强化：当基础镇痛联合区域阻滞仍不能有效控制疼痛（如NRS>4分）时，需启动强化镇痛。弱阿片类药物：如曲马多、可待因，可与非阿片类药物制成复方制剂使用。强阿片类药物：如吗啡、羟考酮、氢吗啡酮、芬太尼透皮贴剂等。应遵循“按时给药”与“按需补救”相结合的原则。静脉患者自控镇痛泵是管理急性中重度疼痛的有效工具。特殊药物与辅助用药：加巴喷丁/普瑞巴林：对于全膝关节置换等易引发术后神经病理性疼痛的手术，术前开始使用可降低其发生率及慢性疼痛风险。其他：肌肉松弛剂（用于肌肉痉挛性疼痛）、三环类抗抑郁药等可根据具体情况选用。常用多模式镇痛药物方案示例（以全膝关节置换术为例）时间阶段镇痛方案组件具体药物与用法（示例）主要作用与注意事项术前患者教育+预防性用药塞来昔布400mgpo+对乙酰氨基酚1gpo+普瑞巴林75mgpo抗炎、镇痛、预防中枢敏化。评估肾功能与出血风险。术中区域阻滞+全身辅助收肌管阻滞（0.5%罗哌卡因20ml）+静脉地塞米松10mg提供长效术后镇痛、抗炎止吐。注意神经阻滞的并发症预防。术后基础镇痛（规律）对乙酰氨基酚1givq6h+塞来昔布200mgpobid持续抗炎镇痛基础。监测肝肾功能及消化道症状。区域阻滞延续持续收肌管阻滞：0.2%罗哌卡因5ml/h维持患肢镇痛，利于早期活动。定期检查导管位置与肢体感觉运动。补救镇痛（按需）羟考酮5-10mgpoq4-6hprn或静脉PCA（吗啡）处理爆发痛。密切监测呼吸、镇静状态及便秘等副作用。四、特殊患者群体的管理要点老年患者：肝肾功能减退，药物代谢慢，分布容积改变。应优先选用非药物及区域镇痛技术。使用药物时遵循“起始剂量低、增量缓慢”的原则，密切监测意识状态、呼吸及肾功能。避免使用长效苯二氮卓类药物和具有抗胆碱能作用的药物。肝肾功能不全患者：肝功能不全：慎用或减量使用主要经肝脏代谢的药物（如阿片类、非甾体抗炎药）。对乙酰氨基酚每日总量应严格限制（通常<2g/天）。肾功能不全：避免使用主要经肾脏排泄且具有肾毒性的非甾体抗炎药。阿片类药物代谢产物可能蓄积，需谨慎使用并监测镇静和呼吸抑制情况。吗啡和哌替啶的活性代谢产物易蓄积，应避免使用。阻塞性睡眠呼吸暂停患者：对阿片类药物引起的呼吸抑制极为敏感。围手术期应极力优化区域镇痛方案，最大限度减少全身性阿片类药物用量。必须使用阿片类药物时，需在严密监测下（如脉氧监测）进行。药物滥用或阿片耐受患者：术前应进行充分沟通，了解其用药史。围手术期镇痛需求通常显著高于普通患者。不应因担心成瘾而给予不足量镇痛。应制定详尽的、包含足量阿片类药物的多模式镇痛计划，并考虑咨询疼痛专科或成瘾医学专家。五、不良反应的监测与处理任何镇痛措施均可能伴随不良反应，主动预防和及时处理至关重要。阿片类药物相关：呼吸抑制：最严重的不良反应。表现为呼吸频率减慢、SpO2下降、嗜睡。处理：立即停用阿片类药物，刺激患者，必要时给予纳洛酮拮抗。恶心呕吐：发生率高达30%。预防性使用5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼）、地塞米松、NK-1受体拮抗剂（如阿瑞匹坦）等多模式止吐方案。便秘：几乎不可避免。应从首次使用阿片类药物时即开始预防性使用缓泻剂（如刺激性泻药+大便软化剂）。瘙痒、尿潴留：对症处理，必要时使用小剂量纳洛酮或抗组胺药。非甾体抗炎药相关：关注胃肠道损伤、肾功能影响、血小板功能抑制及心血管风险。对于高危患者，应选用选择性COX-2抑制剂，并联合胃黏膜保护剂。局部麻醉药相关：主要关注局部麻醉药全身毒性反应（LAST）和神经损伤。操作应规范，使用低毒性药物（如罗哌卡因），并在超声引导下进行。治疗区域阻滞部位需警惕感染、血肿等并发症。六、疼痛管理的组织与流程保障有效的疼痛管理需要制度、团队和流程的保障。成立急性疼痛服务团队：建议由麻醉科医生主导，联合骨科医生、护士、药剂师及康复治疗师组成APS团队。该团队负责制定医院层面的疼痛管理流程、医护人员培训、复杂疼痛病例的会诊、镇痛技术的实施与随访，以及相关数据的收集与质量改进。实施标准化镇痛流程与医嘱集：根据不同类型的手术，制定标准化的多模式镇痛医嘱套餐，嵌入电子病历系统，便于医生一键开具，减少遗漏，确保方案实施的规范性和一致性。加强护士培训与患者参与：护士是疼痛评估和执行的一线人员。应定期培训其疼痛评估技能、镇痛药物知识、镇痛泵管理及不良反应识别。同时，通过健康教育材料、疼痛评估工具，赋能患者主动参与自身的疼痛管理。建立质量监测与反馈机制：定期监测关键质量指标，如术后静息与活动疼痛评分达标率（例如，静息痛NRS≤3分，活动痛NRS≤5分）、患者满意度、