家庭医生签约服务培训测试题(含答案)

家庭医生签约服务培训测试题(含答案)一、单项选择题（共40题，每题1分）1.依据国家关于推进家庭医生签约服务发展的指导意见，家庭医生签约服务主要采取的是何种服务模式？A.以专科医生为主体的团队服务B.以全科医生为主体的团队服务C.以公共卫生医师为主体的团队服务D.以护士为主体的团队服务2.家庭医生团队为居民提供的基本医疗服务内容，原则上不包括以下哪项？A.常见病、多发病的诊疗B.急危重症的抢救与治疗C.门诊预约服务D.家庭病床服务3.在现阶段，家庭医生签约服务中，优先覆盖的重点人群不包括以下哪类？A.老年人B.孕产妇C.儿童D.健康青壮年劳动力4.签约居民在签约家庭医生处就诊，可享受的优惠措施通常包括？A.药费全免B.更高的医保报销比例C.免除所有挂号费D.优先安排住院手术5.关于家庭医生签约服务费，目前的筹资渠道主要是？A.完全由个人支付B.完全由医保基金支付C.基本公共卫生服务经费、医保基金、居民个人三方分担D.完全由财政专项补贴6.对于高血压患者，按照《国家基本公共卫生服务规范》要求，随访分类中“控制满意”指的是？A.收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg，无药物不良反应/新并发症B.收缩压<130mmHg且舒张压<80mmHg，无药物不良反应/新并发症C.收缩压<160mmHg且舒张压<100mmHg，无药物不良反应/新并发症D.血压正常，但有轻微药物不良反应7.2型糖尿病患者的随访服务，对于血糖控制满意的患者，随访频率建议为？A.每周一次B.每两周一次C.每月一次D.每季度至少一次8.家庭医生在为签约居民进行健康评估时，核心内容是？A.仅进行体格检查B.仅询问既往病史C.建立动态电子健康档案，进行健康状况分析与风险评估D.开具化验单检查9.在双向转诊机制中，家庭医生的主要职责是？A.只负责上转病人，不负责下转B.提供连续性服务，包括上转病人的追踪和下转病人的接诊C.只负责在社区治疗，不参与转诊D.负责联系大医院专家直接手术10.下列哪项不属于家庭医生签约服务中的“长处方”服务适用条件？A.病情稳定的慢性病患者B.签约居民C.依从性好的患者D.需要长期使用抗生素的急性感染患者11.65岁及以上老年人健康管理服务规范要求，每年为老年人提供几次免费健康体检？A.1次B.2次C.3次D.4次12.孕产妇健康管理服务中，孕早期（孕13周前）健康服务的重点是？A.产前筛查和诊断B.建立孕产妇健康档案，进行第1次产前检查C.产后访视D.产后42天健康检查13.0-6岁儿童健康管理服务中，新生儿出院后多久内，家庭医生应上门进行家庭访视？A.3天内B.7天内C.14天内D.28天内14.严重精神障碍患者管理，对于病情不稳定患者，家庭医生应如何处理？A.仅电话随访B.每季度随访一次C.立即转诊，并在2周内随访转诊情况D.增加药物剂量15.肺结核患者健康管理服务中，对于由定点医院确诊的患者，家庭医生应在接到通知后多长时间内完成第一次入户随访？A.24小时内B.48小时内C.72小时内D.1周内16.中医药健康管理服务中，针对65岁及以上老年人的主要服务内容是？A.中医体质辨识B.拔罐服务C.针灸治疗D.推拿按摩17.居民健康档案的终止时间是指？A.居民搬迁时B.居民死亡时C.居民迁出辖区时D.居民死亡、迁出或失访时18.家庭医生签约服务包中，个性化服务包的设计原则是？A.统一标准，千人一面B.针对不同人群需求，设计差异化收费服务C.必须包含所有医疗服务D.仅包含公共卫生服务19.在健康档案管理中，关于信息保密，下列说法正确的是？A.可以随意向任何第三方提供居民信息B.只有在法律需要或居民本人同意时才能披露C.为了科研需要，可以隐去姓名后直接使用D.医院内部人员可以随意查阅20.对确诊的2型糖尿病患者，每次随访必须测量的是？A.血糖、血压B.血糖、体重C.血糖、血压、体重、足背动脉搏动D.血糖、心率21.高血压患者健康管理服务规范中，建议高危人群每多久测量一次血压？A.每半年至少1次B.每年至少1次C.每季度至少1次D.每月至少1次22.下列哪项指标不是判断高血压患者是否为“高危”层级的依据？A.收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHgB.有1个及以上其他危险因素C.靶器官损害D.偶尔吸烟23.家庭医生团队成员中，负责护理康复指导、健康宣教等工作的通常是？A.全科医生B.公卫医师C.社区护士D.志愿者24.签约服务费的分配机制应体现什么原则？A.向团队负责人倾斜B.多劳多得、优绩优酬C.平均分配D.按资历分配25.关于家庭医生签约服务的“互联网+”应用，下列哪项是主要发展方向？A.仅用于挂号B.线上咨询、慢病随访、处方延伸等C.替代线下面对面服务D.仅用于发布通知26.传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务中，发现甲类传染病，报告时限是？A.2小时内B.6小时内C.12小时内D.24小时内27.卫生监督协管服务的内容不包括？A.食品安全信息报告B.饮用水卫生安全巡查C.学校卫生服务D.医疗事故鉴定28.健康教育服务中，对居民提供的印刷资料每年不少于？A.3种B.6种C.12种D.24种29.家庭医生在处理居民签约诉求时，对于居民要求更换家庭医生的，应如何处理？A.予以拒绝B.无条件随时更换C.按照协议约定流程办理，解释清楚后协助更换D.收取手续费后更换30.预防接种服务中，冷链温度监测要求是？A.每天记录1次B.每天记录2次（上、下午各1次）C.每周记录1次D.每月记录1次31.下列哪项不属于居民健康档案中的个人基本信息表内容？A.姓名、身份证号B.现住址、户籍地址C.血型、药物过敏史D.住院病历号32.对于依从性差的慢性病患者，家庭医生首选的干预措施是？A.停止治疗B.增加药物种类C.强化健康教育，提高认知，寻找原因并针对性解决D.严厉批评患者33.产后访视中，对于母乳喂养的指导，下列哪项是错误的？A.生后尽早开奶B.按需哺乳C.纯母乳喂养至6个月D.定时定量，严格限制哺乳时间34.家庭医生签约服务中，关于“医防融合”的理解，正确的是？A.医疗和公卫分开进行B.在诊疗过程中融入公共卫生服务，在公卫服务中融入诊疗指导C.只做公共卫生服务D.只做基本医疗35.老年人生活自理能力评估表采用哪种评分方式？A.0-100分B.0-10分C.0-5分D.0-20分36.下列哪项不是重性精神疾病患者的症状表现？A.言语紊乱B.情感淡漠C.意识障碍D.妄想37.家庭医生在签约服务中，若遇到超出自身诊疗能力的病例，应立即执行？A.观察等待B.会诊或转诊C.建议患者自行去大医院D.增加药量尝试治疗38.健康教育讲座中，每次讲座受众人数原则上不少于多少？A.10人B.20人C.30人D.50人39.居民电子健康档案的开放，是指？A.向全社会公开B.向签约居民本人开放查询C.仅向医生开放D.仅向家属开放40.在家庭医生签约服务绩效评价中，下列哪项指标最为重要？A.签约率B.服务数量C.居民满意度和健康管理效果D.团队人数二、多项选择题（共20题，每题2分。每题备选答案中有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）41.家庭医生团队的基本构成通常包括哪些人员？A.全科医生B.社区护士C.公共卫生医师（含助理公卫医师）D.专科医生E.康复治疗师42.目前家庭医生签约服务的主要服务形式包括？A.团队签约B.个体签约C.家庭签约D.企事业功能社区签约E.互联网+签约43.国家基本公共卫生服务项目（当前版本）主要包括以下哪些大类？A.居民健康档案管理B.慢性病患者健康管理（高血压、2型糖尿病）C.传染病及突发公共卫生事件报告和处理D.卫生监督协管E.中医药健康管理44.家庭医生为签约居民提供的转诊服务，具体内容包括？A.联系上级医院专家门诊B.联系住院床位C.提供检查检验绿色通道D.跟踪患者转诊后的治疗情况E.接诊下转患者45.对于高血压患者的随访评估，应询问和检查的内容包括？A.症状（如头痛、头晕、心悸等）B.生活方式（吸烟、饮酒、运动、摄盐情况）C.测量身高、体重、腰围D.测量血压E.了解服药情况46.2型糖尿病患者的干预措施主要包括？A.饮食控制B.规律运动C.自我血糖监测D.规律服用降糖药物或注射胰岛素E.戒烟限酒47.老年人健康体检辅助检查项目通常包括？A.血常规、尿常规B.肝功能、肾功能、空腹血糖C.血脂、心电图D.腹部B超（肝胆胰脾）E.胸部CT48.孕产妇健康管理服务中，产后访视的主要内容有？A.产妇体温、脉搏、血压B.乳房检查及母乳喂养情况C.子宫复旧、恶露情况D.会阴或腹部伤口愈合情况E.新生儿生长发育及健康状况49.下列哪些情况属于家庭医生应建议立即转诊的指征？A.急性心肌梗死B.严重呼吸困难C.大咯血D.高血压危象E.普通感冒50.健康档案中，既往史记录的内容包括？A.既往疾病史B.手术史C.外伤史D.输血史E.预防接种史51.关于家庭医生签约服务的“长处方”政策，下列说法正确的是？A.适用于病情稳定的慢性病B.处方量一般不超过4周C.部分地区可延长至8-12周D.必须由患者主动申请E.适用于所有抗生素52.严重精神障碍患者管理的病情分类包括？A.病情稳定B.病情基本稳定C.病情不稳定D.病危E.痊愈53.肺结核患者督导管理的内容包括？A.督导服药B.督促定期复查C.收集痰标本D.密切接触者筛查E.健康教育54.健康教育服务中，公众健康咨询活动的形式可以是？A.健康讲座B.街头咨询C.义诊D.发放宣传折页E.播放视频55.家庭医生在开展签约服务时，应履行的告知义务包括？A.服务内容B.服务形式C.服务费用D.双方的权利与义务E.医生的私人电话56.影响高血压患者预后的心血管危险因素包括？A.高血压（1-3级）B.男性>55岁，女性>65岁C.吸烟D.糖耐量受损E.高胆固醇血症57.糖尿病慢性并发症的筛查主要包括？A.视网膜病变（眼底检查）B.肾脏病变（尿微量白蛋白）C.神经病变（足部感觉检查）D.大血管病变（心电图、颈动脉超声）E.骨质疏松58.居民健康档案的使用频率考核指标包括？A.建档率B.电子健康档案更新率C.健康档案使用率D.档案合格率E.档案保密率59.家庭医生在社区急救中，对于心跳呼吸骤停的患者，应立即采取的措施包括？A.呼叫120B.胸外心脏按压C.开放气道D.人工呼吸E.等待家属到场60.关于儿童预防接种，下列说法正确的是？A.接种前应询问禁忌症B.接种后应留观30分钟C.发热是接种的绝对禁忌症D.接种疫苗是预防传染病最有效的手段E.所有疫苗都是免费的三、判断题（共15题，每题1分。对的打“√”，错的打“×”）61.家庭医生就是居民的私人医生，必须24小时随叫随到。62.签约家庭医生服务后，居民就不能再去其他医院看病了。63.基本公共卫生服务项目是免费的，居民只需承担基本医疗和个性化服务包的费用。64.高血压患者每次随访都必须测量血压，并评估是否存在危急情况。65.2型糖尿病患者在控制饮食和运动治疗无效时，应及时启动药物治疗。66.居民健康档案一旦建立，就永久有效，不需要更新。67.孕产妇在孕13周前建立《孕产妇保健手册》并接受第1次产前检查。68.严重精神障碍患者病情不稳定时，家庭医生可以仅在电话里进行指导，无需面访。69.肺结核患者应由全科医生直接开具抗结核药物进行治疗，无需转诊。70.65岁及以上老年人中医体质辨识结果包括平和质、气虚质、阳虚质等9种类型。71.健康教育的主要目的是提高居民的健康素养，改变不健康行为。72.家庭医生团队中的全科医生可以注册多个执业地点。73.居民签约时，必须提供真实的身份证号和联系方式。74.对于失能老人，家庭医生应提供上门健康评估和护理指导服务。75.签约服务费是给家庭医生团队的劳务费，不纳入医疗机构绩效工资总额核定范围。四、填空题（共15题，每空1分）76.家庭医生签约服务是落实分级诊疗制度的关键，主要通过__________引导居民基层首诊。77.根据《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》，居民健康档案的编码采用__________位编码制。78.高血压患者健康管理服务对象是辖区内__________岁及以上常住居民中原发性高血压患者。79.2型糖尿病患者健康管理服务对象是辖区内__________岁及以上常住居民中2型糖尿病患者。80.严重精神障碍患者管理要求，病情稳定患者每__________个月随访一次。81.预防接种服务中，接种单位在接种疫苗时，应告知受种者或者其监护人所接种疫苗的__________、__________、禁忌以及可能出现的不良反应。82.传染病报告卡中，甲类传染病必须于__________小时内完成网络直报。83.老年人生活自理能力评估总分范围为__________分，分数越高表示自理能力越差。84.健康档案中，__________（填“是”或“否”）属于个人基本信息的必填项。85.家庭医生团队在为签约居民提供“长处方”服务时，对于病情稳定的慢性病患者，处方用量最长不超过__________周（部分地区试点政策）。86.中医药健康管理服务要求，0-36个月儿童中医药健康管理服务率应达到__________%以上。87.卫生监督协管服务中，职业卫生咨询指导的主要内容包括__________、__________和职业健康检查咨询。88.糖尿病控制目标中，糖化血红蛋白（HbA1c）一般控制在__________%以下（目标值）。89.家庭医生签约服务中，对于行动不便、确有困难的签约居民，团队应提供__________服务。90.在绩效考核中，将__________作为重要考核指标，引导家庭医生从“重签约”向“重服务”转变。五、简答题（共5题，每题5分）91.简述家庭医生签约服务中，全科医生在慢性病管理中的主要职责。92.请列出高血压患者随访服务中，需要进行分类干预的几种情况及处理原则。93.简述居民健康档案建立的基本流程。94.家庭医生在开展健康教育服务时，常用的传播方法有哪些？（至少列举5种）95.简述在双向转诊过程中，家庭医生团队应如何做好下转病人的接诊与管理？六、案例分析题（共3题，每题10分）96.案例：张某，男，65岁，签约居民。既往有高血压病史10年，最高血压170/100mmHg，目前服用“苯磺酸氨氯地平片5mg每日一次”，依从性尚可。今日到家庭医生门诊随访，自诉无头晕、头痛，测量血压为145/90mmHg，身高170cm，体重80kg，心率78次/分，空腹血糖6.5mmol/L。问题：(1)请对该患者目前的血压控制情况进行评估。(2)该患者目前存在哪些心血管危险因素？(3)请列出针对该患者的非药物干预措施建议。97.案例：李某，女，28岁，孕12周，初产妇，初次建立孕产妇健康档案。体格检查：T36.5℃，P80次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。产科检查：宫底未触及，胎心未闻及。辅助检查：血常规Hb95g/L，余正常；尿常规蛋白（-），糖（-）；肝肾功能正常；空腹血糖4.8mmol/L。问题：(1)李某目前的诊断是什么？(2)孕早期健康管理中，家庭医生应为其提供哪些指导？(3)针对李某Hb95g/L的情况，应如何处理？98.案例：王某，男，70岁，确诊2型糖尿病15年，签约患者。目前服用“二甲双胍0.5g每日两次”和“格列美脲2mg每日一次”。近两周来，患者自感口渴、多饮、乏力明显，今日晨起家属发现其意识模糊，急送至社区卫生服务中心。查体：T36.0℃，P100次/分，R20次/分，BP90/60mmHg，呼气中有烂苹果味，皮肤干燥。随机血糖25.0mmol/L。问题：(1)该患者可能发生了什么急性并发症？(2)作为家庭医生，此时应采取哪些急救处理措施？(3)病情稳定后，针对该患者的长期管理，家庭医生团队应如何优化治疗方案及随访计划？参考答案及解析一、单项选择题1.B[解析]根据国家政策，家庭医生签约服务是以全科医生（团队）为主体，以居民健康为中心，提供综合、连续、协同的服务。2.B[解析]急危重症的抢救与治疗主要由二级以上医院承担，基层医疗机构主要负责常见病、多发病及康复、护理等。3.D[解析]老年人、孕产妇、儿童、残疾人、高血压、糖尿病等慢性病患者是重点人群，健康青壮年通常不是优先覆盖对象。4.B[解析]各地政策虽有差异，但普遍落实差异化医保支付政策，签约居民在基层就诊报销比例通常高于未签约或非基层就诊。5.C[解析]签约服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费三方分担。6.A[解析]根据《国家基层高血压防治管理指南》，收缩压<140且舒张压<90，无药物不良反应/新并发症为控制满意。7.D[解析]对血糖控制满意，无药物不良反应/新并发症，规律服药的患者，随访频率为每季度（3个月）至少一次。8.C[解析]健康评估的核心是利用健康档案数据进行动态分析与风险评估。9.B[解析]双向转诊包括上转和下转，家庭医生负责全过程追踪与接诊，体现连续性服务。10.D[解析]长处方适用于病情稳定的慢性病患者，抗生素通常不作为长期药物使用，尤其是急性感染。11.A[解析]国家规范要求65岁以上老年人每年享受1次免费健康管理服务（含体检）。12.B[解析]孕13周前为孕早期，主要任务是建立档案并进行第1次产前检查。13.B[解析]新生儿出院后1周内，医务人员应到新生儿家中进行家庭访视。14.C[解析]病情不稳定者，应立即转诊，并在2周内随访转诊情况。15.C[解析]接到确诊通知后72小时内完成入户随访。16.A[解析]65岁及以上老年人中医药健康管理服务内容包括中医体质辨识和中医药保健指导。17.D[解析]居民死亡、迁出、失访时，档案终止。18.B[解析]个性化服务包是为了满足多样化需求，在基础包之外设计的差异化收费服务。19.B[解析]遵循保密原则，除法律规定或本人同意外，不得泄露。20.C[解析]规范要求每次随访必须测量血糖、血压、体重、足背动脉搏动（检查下肢血管病变）。21.A[解析]对高危人群，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。22.D[解析]吸烟是危险因素，但“偶尔吸烟”描述不严谨，且高危分层主要看血压水平及伴随的危险因素数量。D选项描述相对模糊且不如其他选项具有典型分层意义（注：此处D为干扰项，高危判断依据包括SBP≥160/100或SBP140-159/90-99伴≥3个危险因素等）。23.C[解析]社区护士主要负责护理、康复、健康宣教等工作。24.B[解析]分配机制应体现多劳多得、优绩优酬，激励团队成员。25.B[解析]“互联网+”主要应用于线上咨询、慢病随访、处方延伸等便捷服务。26.A[解析]甲类传染病和按甲类管理的乙类传染病报告时限为2小时。27.D[解析]医疗事故鉴定不属于卫生监督协管服务内容，属于医学会或司法鉴定范畴。28.C[解析]每年提供不少于12种内容的印刷资料。29.C[解析]应尊重居民意愿，按照协议流程协助更换。30.B[解析解析]冰箱温度记录应每天上、下午各一次。31.D[解析]住院病历号不属于个人基本信息表，属于既往就诊记录。32.C[解析]依从性差应通过健康教育、寻找原因（如副作用、经济原因）来解决，而非简单停药或加量。33.D[解析]母乳喂养应按需哺乳，而非严格定时定量。34.B[解析]医防融合强调医疗与公卫服务的相互渗透与结合。35.B[解析]老年人自理能力评估采用0-10分评分，分数越高依赖程度越高。36.C[解析]意识障碍通常不属于重性精神疾病（如精神分裂症、双相情感障碍等）的典型症状，更多见于器质性病变。37.B[解析]超出诊疗能力必须执行会诊或转诊。38.C[解析]公共卫生服务规范要求每次讲座受众不少于30人（部分标准为20人，取常规较高标准30人）。39.B[解析]电子健康档案向签约居民本人开放，便于自我健康管理。40.C[解析]绩效评价的核心是居民满意度和健康管理效果，而非单纯的数量。二、多项选择题41.ABC[解析]基础团队通常由全科医生、护士、公卫医师组成，其他人员可根据需要加入。42.ACDE[解析]目前主要推行团队签约、家庭签约、功能社区签约及互联网签约。43.ABCDE[解析]以上均属于国家基本公共卫生服务项目内容。44.ABCDE[解析]转诊服务包括联系床位、专家、绿色通道、追踪下转等全流程。45.ABCDE[解析]随访评估需全面询问症状、生活方式、查体（含血压）及服药情况。46.ABCDE[解析]五项均为2型糖尿病的基础干预措施。47.ABCD[解析]老年人体检一般包含血尿常规、生化、心电图、B超，胸部CT不是常规必查项目（通常为胸片）。48.ABCDE[解析]产后访视需同时检查产妇和新生儿。49.ABCD[解析]急危重症（心梗、呼衰、大咯血、高血压危象）需立即转诊。50.ABCD[解析]既往史包括疾病、手术、外伤、输血史。预防接种史通常单独列出。51.AC[解析]长处方适用于病情稳定的慢性病，部分地区试点延长至12周。52.ABC[解析]严重精神障碍病情分为稳定、基本稳定、不稳定三类。53.ABCDE[解析]肺结核督导管理涵盖督导服药、复查、采痰、筛查及宣教。54.BC[解析]公众健康咨询活动形式包括街头咨询、义诊等。讲座、折页、视频属于其他类型的健康教育服务形式。55.ABCD[解析]必须告知内容、形式、费用及权利义务，医生私人电话非必须。56.ABCDE[解析]高血压水平、年龄、吸烟、糖耐量异常、高血脂均为心血管危险因素。57.ABCD[解析]糖尿病并发症筛查主要针对微血管（眼、肾、神经）和大血管病变。58.BC[解析]重点考核档案的更新率和使用率。59.ABCD[解析]心跳呼吸骤停应立即CPR（按压、开放气道、呼吸）并呼叫120。60.ABD[解析]接种前询问禁忌，接种后留观30分钟，疫苗是有效手段。发热是慎用症非绝对禁忌，二类疫苗需自费。三、判断题61.×[解析]家庭医生是居民健康的“守门人”，不是随叫随到的私人医生，提供的是基本医疗卫生服务。62.×[解析]签约不影响居民自由就医权，居民仍可自主选择其他医院。63.√[解析]基本公卫由政府购买免费提供，其他服务按规定收费。64.√[解析]规范要求每次随访必测血压并评估危急情况。65.√[解析]生活方式干预无效时应及时启动药物治疗。66.×[解析]健康档案是动态的，需要不断更新。67.√[解析]孕13周前（孕早期）建册并进行首次检查。68.×[解析]病情不稳定患者应立即转诊，并在2周内随访，不能仅电话指导。69.×[解析]肺结核实行定点医院治疗，全科医生负责督导管理，不可擅自开具抗结核药。70.√[解析]中医体质辨识包含平和质及8种偏颇体质。71.√[解析]健康教育旨在提高素养，改变行为。72.√[解析]全科医生可注册多个执业地点（如基层和医院）。73.√[解析]真实身份信息是建立健康档案的基础。74.√[解析]失能老人是重点人群，应提供上门服务。75.√[解析]签约服务费作为团队绩效工资补充，不纳入原总额，体现激励作用。四、填空题76.签约服务77.1778.3579.3580.381.品种；作用（或作用；禁忌）82.283.0-20（注：部分标准为0-15分，此处按常规0-20分填写，具体视各地执行标准，一般满分越高越差，填“0至20”或“0-20”）84.是85.12（或8/12，按最新政策填12）86.5087.职业病防治；相关知识88.7.089.上门90.居民满意度五、简答题91.参考答案：(1)筛查与发现：利用诊疗、体检等机会主动发现慢性病患者。(2)建立档案：为确诊患者建立专病档案，纳入规范管理。(3)随访评估：定期进行随访，测量指标，评估病情，进行分类干预。(4)用药指导：提供规范化的药物治疗建议，提高依从性。(5)非药物干预：开展生活方式指导（饮食、运动、戒烟限酒、心理）。(6)转诊服务：识别并发症或控制不良患者，及时向上级医院转诊。(7)健康教育：普及慢性病防治知识。92.参考答案：(1)控制满意：无药物不良反应、无新并发症，继续原方案治疗，规律随访。(2)控制不满意：血压/血糖未达标，无药物不良反应/新并发症，调整药物剂量或种类，2周内随访。(3)出现药物不良反应：更换药物种类，2周内随访。(4)出现新并发症或原有并发症加重：立即转诊，并在2周内主动随访转诊情况。93.参考答案：(1)核对身份：询问、核对居民个人基本信息。(2)填写表格：填写个人基本信息表、健康体检表等。(3)辅助检查：根据服务规范进行相应的辅助检查（如血尿常规、生化等）。(4)健康评估：结合检查结果，对居民健康状况进行评估，判断是否存在危险因素或疾病。(5)建立档案：将信息录入系统，建立电子健康档案。(6)签约告知：告知居民档案内容、保密原则及签约服务内容。94.参考答案：(1)语言交流（口头交谈、健康咨询）(2)文字传播（宣传折页、手册、黑板报）(3)形象化传播（图片、标本、模型）(4)电子媒介传播（广播、电视、视频、短信、微信）(5)示范演示（技能操作演示，如心肺复苏、刷牙）(6)健康讲座(7)健康咨询活动（义诊、街头咨询）95.参考答案：(1)接诊准备：提前收到转诊信息，准备好床位或相关接待工作。(2)信息对接：查阅上转医院的诊疗记录、出院小结，确保信息连续。(3)病情评估：对患者进行全面检查，评估恢复情况。(4)治疗方案调整：根据上级医院医嘱，结合基层实际情况，制定后续康复或治疗方案。(5)纳入管理：将患者纳入相应的慢病管理或重点人群管理，进行定期随访。(6)指导康复：提供康复指导、生活方式干预及用药指导。六、案例分析题96.参考答案：(1)