2026年护理病历书写试题含答案

2026年护理病历书写试题含答案一、单项选择题（每题1分，共15分）1.根据国家卫健委2025年修订发布的《全国医疗机构护理文书书写规范》，护理病历书写的基本原则中，下列哪项表述是错误的（）A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确C.电子护理病历书写应当设置有效的身份认证机制，严格权限管理，不得越权操作D.未取得执业资质的实习、进修护士书写的护理病历，无需带教护士审核签字即可生效2.下列哪项内容不属于体温单常规记录范围（）A.出入院、手术、分娩、转科、死亡时间B.体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度C.患者的药物过敏史、家族遗传病史D.24小时出入液量、体重、身高、大便次数3.急诊危重患者抢救过程中，护士未能及时书写护理记录，抢救结束后补记记录的法定时限要求为（）A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.8小时内4.择期手术患者，术前护理记录的完成时间要求是（）A.术前1日晚患者休息前完成B.患者送手术室前完成C.患者进入手术室后完成D.患者手术结束返回病房后完成5.电子护理病历书写过程中出现错误需要修改时，正确的做法是（）A.直接删除错误内容，重新书写正确内容即可B.修改后应当保留修改前的所有内容，清晰显示修改痕迹，记录修改时间及修改人签名C.可以由其他护士代为修改，修改后签署原书写护士姓名D.错误内容生成超过24小时后不得修改，只能新增备注说明6.下列哪种情况，护士不需要在护理病历中特殊注明并签名（）A.患者拒绝接受遵医嘱安排的采血检查B.患者拒绝测量血压等生命体征C.患者请假外出未归，未能按时测量生命体征D.患者生命体征平稳，按规范频次完成测量7.关于护理记录中病情描述的书写要求，下列哪项表述是正确的（）A.对于病情稳定的患者，可以用“病情平稳”“一般情况可”等模糊表述替代具体的客观描述B.应当按照护理程序的要求，客观记录护士观察到的病情、实施的护理措施及护理效果C.可以根据患者症状记录护士的主观推断，如“患者大概率发生了颅内出血”D.记录护理措施后，不需要额外记录患者对护理措施的反应8.根据最新护理文书书写规范，二级护理患者的护理记录频次要求，正确的是（）A.病情变化时随时记录，病情稳定者至少每日记录1次B.病情变化时随时记录，病情稳定者至少每3日记录1次C.病情变化时随时记录，病情稳定者至少每周记录1次D.无需常规记录，仅入院及出院时各记录一次即可9.患者转科治疗时，护理病历的处理方式符合规范要求的是（）A.转出科室整理完善护理病历后，随患者住院病历一并转入接收科室B.转出科室保留原有护理病历，重新书写新的护理病历交接收科室保存C.接收科室不需要重新书写转入记录，直接延续转出科室记录即可D.转科记录仅需要记录转科时间，不需要记录转出时的病情10.下列哪项内容不属于首次护理记录的必填内容（）A.患者的一般情况、入院原因、主要主诉B.患者入院时的生命体征、全面护理评估结果C.已确定的主要护理诊断、实施的护理措施及护理目标D.患者既往住院的费用结算及医保报销情况11.关于疼痛护理评估记录的要求，下列哪项表述是正确的（）A.所有手术患者术后前3天，每日只需评估记录1次疼痛评分B.疼痛评分≥4分的患者，应当每班评估记录1次，直至疼痛评分降至3分以下C.给予镇痛药物后，只需要记录给药时间，不需要记录镇痛效果D.终末期安宁疗护患者不需要常规进行疼痛评估记录12.抢救急危重患者时执行医生口头医嘱，护士的正确记录做法是（）A.只需要记录医嘱内容，不需要记录执行时间和执行者姓名B.准确记录医嘱内容、执行时间、执行者姓名C.口头医嘱不需要记录在护理病历中，仅需保留安瓿备查D.抢救结束后由医生补开书面医嘱，护士不需要再记录执行情况13.关于体温单大便次数的记录要求，下列哪项表述正确（）A.已经接受灌肠处理的患者不需要记录大便次数B.应当记录24小时内的大便次数，未解便者记录为“0”C.留置人工肛门的患者不需要记录大便次数D.便秘患者只需要标注“便秘”，不需要记录具体次数14.体温单中，出入院、手术、死亡等时间的填写位置正确的是（）A.40～42℃的横线之间，纵行填写相应时间B.35℃以下的备注栏内填写C.对应时间点的体温记录格内填写D.体温单首页的顶栏空白处填写15.下列哪种做法符合护理病历书写规范要求（）A.为节省时间，由实习护士书写后直接签署带教护士姓名B.采用临床医学通用术语进行书写，表述准确清晰C.书写出现错误时，采用刮涂、涂改方式消除原字迹后重新书写D.直接复制粘贴医生病程记录中的内容，无需修改调整直接作为护理记录二、多项选择题（每题2分，共16分）1.按照最新规范，护理病历的主要组成部分包括下列哪些内容（）A.体温单B.入院护理评估单C.一般护理记录单、危重患者护理记录单D.手术护理记录单、健康教育记录单E.长期医嘱单、临时医嘱单、电子护理病历档案2.护理病历书写过程中，下列哪些情况需要相关操作护士签名确认（）A.执行口头或书面医嘱后B.完成侵入性护理操作后C.修改护理病历的错误内容后D.独立完成护理记录书写后E.完成病情观察并记录后3.关于特级、一级危重患者护理记录的书写要求，下列说法正确的有（）A.应当根据患者病情变化随时记录，内容包括病情变化、护理措施、护理效果B.要求每4小时总结一次24小时出入液量C.出入液量应当每班小结一次，24小时总出入量总结后记录在体温单上D.病情稳定的危重患者也需要每周至少记录2次，不需要随时记录E.记录内容应当涵盖生命体征、意识状态、皮肤黏膜情况、各种引流管情况、用药情况、护理措施效果等4.下列关于电子护理病历的管理及书写要求，正确的有（）A.电子护理病历应当建立严格的身份认证和权限管理机制，仅授权医护人员可以操作系统B.任何个人不得篡改、伪造、隐匿、销毁或者违规导出电子护理病历C.电子护理病历与纸质护理病历具有同等法律效力，归档后的电子病历备份保存期限不低于30年D.打印输出的电子护理病历不需要护士手写签名，直接归档保存即可E.因系统故障导致电子护理记录丢失或无法保存时，护士应当及时补记记录，并注明故障原因和补记时间5.下列哪些情况需要护士完成压疮风险评估并将结果记录在护理病历中（）A.所有新入院的住院患者B.病情稳定的术后恢复期患者C.长期卧床、活动障碍、老年痴呆患者D.病情变化出现水肿、低蛋白血症、肥胖的患者E.所有即将出院的患者6.关于手术护理记录的书写要求，下列说法正确的有（）A.手术护理记录应当由器械护士和巡回护士共同完成书写B.应当在手术结束后24小时内完成记录即可C.内容包括患者基本信息、手术名称、手术部位、术中用药、输血情况、器械敷料清点情况、引流管放置情况、手术结束时患者皮肤情况等D.器械敷料清点核对后，应当由巡回护士和器械护士共同签名确认E.术中发生器械数目不符的情况，只需要上报手术医生，不需要记录在护理病历中7.下列护理病历书写做法中，属于错误行为的有（）A.不同班次护士记录病情时，直接复制粘贴上一班的护理记录内容，未做任何调整B.记录“患者诉头痛头晕”后，同步记录当前血压数值、给予降压处理后的血压变化C.患者请假外出未归，未测量生命体征，直接漏记相应记录，不做任何说明D.实习护士书写护理病历后，带教护士审核无误，在实习护士签名下方签名并注明带教E.体温单血压记录仅入院时测量记录一次，住院期间未按医嘱要求定期测量记录8.关于特级护理患者的护理记录要求，下列说法正确的有（）A.患者病情发生变化时立即记录，随时反映护理措施及效果B.至少每1小时记录一次生命体征及病情变化C.每班按时总结出入液量，24小时总出入量准确记录在体温单相应位置D.详细记录各种引流管护理、皮肤护理、呼吸道护理等专科护理措施E.每天必须完成两次以上全面的病情小结，否则视为记录不规范三、判断题（每题1分，共10分）1.纸质护理病历书写出现错误时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间和修改人签名，不得采用刮涂、粘盖等方式掩盖原字迹。（）2.患者请假外出不归超过48小时，护士可以按自动出院处理，不需要将相关情况记录在护理病历中。（）3.一般患者入院后的首次护理评估记录应当在24小时内完成，急诊抢救患者未及时记录的，应当在抢救结束后6小时内补记完成。（）4.体温单中体重栏，对于无法下床测量体重的患者，可以注明“卧床”，不需要填写具体数值。（）5.护理记录只能记录护士观察到的客观内容，不能记录患者的主观主诉内容。（）6.择期手术患者的术前护理记录中，必须记录手术部位标识的核对情况，确认标识与手术部位一致。（）7.电子护理病历修改错误内容时，为了页面整洁，可以删除原错误内容，不需要保留修改痕迹。（）8.出院护理记录只需要记录患者出院时间，不需要记录出院健康教育及指导内容。（）9.对于意识不清、无法自主表述病情的患者，护理评估时应当注明信息来源，如“家属代诉患者有10年冠心病病史”。（）10.一级护理患者病情稳定的，护理记录频次要求为至少每日记录一次病情变化。（）四、案例分析题（共59分）1.案例：患者男性，68岁，因“突发左侧肢体无力2小时”于2026年3月15日8:30以“急性脑梗死”收入神经内科，入院时查体：T36.5℃，P78次/分，R19次/分，BP152/94mmHg，意识清楚，言语不利，左侧肢体肌力2级，右侧肢体肌力5级，既往有高血压病史10年，糖尿病病史8年，对青霉素过敏，医嘱予一级护理、流质饮食、静脉溶栓治疗、持续心电监护。入院后责任护士小张于当日10:00完成了入院护理评估，书写了首次护理记录，14:00患者出现嗜睡状态，左侧肢体肌力下降至1级，血压升高至170/102mmHg，责任护士小李发现异常后立即报告值班医生，遵医嘱给予甘露醇静脉滴注脱水降颅压，14:30复测患者血压为160/98mmHg，嗜睡状态无明显改善，准备完善头颅CT复查。问题：（1）该责任护士完成入院护理评估记录的时限是否符合规范要求？请说明理由。（15分）（2）针对该患者的护理等级，护理记录频次应当符合什么要求？（10分）（3）患者本次病情变化后，护士小李书写本次护理记录需要包含哪些核心内容？（14分）2.案例：患者女性，45岁，因“胆囊结石伴慢性胆囊炎”择期行腹腔镜胆囊切除术，手术于2026年4月2日9:00开始，10:30结束安全返回病房，巡回护士小王因术后整理器械、交接患者等工作，于手术结束后12小时才完成手术护理记录，书写清点记录时发现器械数目填写错误，直接涂改了原数目，没有保留原记录内容，也未标注修改人和修改时间。患者返回病房后，责任护士于16:00测量生命体征，T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP130/85mmHg，腹部切口敷料干燥无渗血，护理记录仅写“患者术后病情平稳，无不适主诉”，未记录具体生命体征数值及切口情况。患者术后第二天，切口出现淡黄色渗液，责任护士记录时直接复制粘贴前一天的护理记录内容，未描述渗液的量、颜色、性质，也未记录采取的护理措施及医生处理后的效果。问题：请逐一指出该案例中巡回护士和责任护士存在哪些不符合护理病历书写规范的行为，并分别说明正确的做法。（20分）一、单项选择题答案1.D2.C3.C4.B5.B6.D7.B8.B9.A10.D11.B12.B13.B14.A15.B二、多项选择题答案1.ABCDE2.ABCDE3.ACE4.ABCE5.ACD6.ACD7.ACE8.ABCD三、判断题答案1.√2.×3.√4.√5.×6.√7.×8.×9.√10.√四、案例分析题答案1.（1）该责任护士完成入院护理评估记录的时限符合规范要求。根据2025版护理病历书写规范要求，一般新入院患者，责任护士应当在患者入院后24小时内完成全面入院护理评估及首次护理记录书写；对于急诊危重患者，应当先完成初步评估抢救，抢救结束后6小时内补完成完整评估记录。该患者8:30入院，责任护士10:00完成评估记录，在24小时规定时限内，因此符合规范要求。另外针对该患者急性期脑梗死的情况，护士优先完成了溶栓前准备等急救处理，再完成系统评估记录，也符合急危重症患者的处理原则，不违反记录时限要求。（2）该患者医嘱为一级护理，根据最新护理文书书写规范要求，一级护理患者的护理记录要求为：患者病情发生变化时随时记录，随时记录病情变化、实施的护理措施及护理效果；如果患者病情稳定，至少每日记录一次护理记录，不可以隔数日记录一次。针对该脑梗死溶栓后的患者，属于高危病情变化人群，除了遵循一级护理的基本要求外，还需要至少每班评估记录一次病情，及时发现颅内出血、梗死面积扩大等异常变化，保障患者安全。（3）本次病情变化的护理记录，核心内容应当包括：①准确记录发现病情变化的具体时间，即2026年3月15日14:00；②客观如实记录观察到的病情：患者出现嗜睡状态，左侧肢体肌力从入院时的2级下降至1级，血压升高至170/102mmHg，只客观描述症状和体征，不添加无依据的主观推断；③准确记录采取的处理措施：发现异常后立即报告值班医师XXX，遵医嘱给予20%甘露醇250ml快速静脉滴注脱水降颅压，完成头颅CT检查前准备等操作内容；④记录处理后患者的病情变化：14:30复测血压为160/98mmHg，患者仍为嗜睡状态，意识无明显改善，已推送患者前往CT室检查；⑤操作护士签署全名，确认本次记录的有效性，完成本次记录。2.该案例中相关护士不符合规范的行为及正确做法如下：（1）巡回护士存在两处不符合规范的行为：第一，手术护理记录完成时间不符合要求，规范明确规定手术护理记录应当在手术结束后即刻完成，最迟不得超过手术结束后1小时，该案例中巡回护士术后12小时才完成记录，容易因记忆偏差出现记录错误，也不符合病历书写及时性要求。第二，修改错误的方式不符合规范，巡回护士直接涂改原错误内容，消除原有记录痕迹，也未标注修改信息，违反了病历修改的基本原则。正确做法为：手术结束后，器械敷料清点核对无误立即完成手术护理记录，确认所有内容无误后共同签名；如果发