2026年护理文书考题题库及答案

2026年护理文书考题题库及答案一、单项选择题（共30题，每题1分，每题只有1个正确答案）1.根据2025年国家卫生健康委修订印发的《医疗机构护理文书书写基本规范》，护理文书书写应当遵循的首要原则是（）A.简洁高效原则B.客观真实原则C.格式统一原则D.便捷归档原则答案：B解析：护理文书是病历资料的核心组成部分，客观真实是其具备法律效力、支撑临床诊疗、保障患者安全的首要前提，所有记录必须基于护士实际观察、评估及实施的护理措施，不得主观臆造、虚构内容。2.体温单中40~42℃区间的记录内容不包含以下哪项（）A.患者入院时间B.患者手术开始时间C.患者外出检查时间D.患者死亡时间答案：C解析：体温单40~42℃横线之间需使用红色墨水笔纵向记录患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等关键时间节点，精确到分钟；患者外出检查需在外出时段体温栏标注“外出”字样，不属于该区间记录范畴。3.下列关于长期医嘱单执行记录的要求，表述正确的是（）A.医嘱开出后需在2小时内完成首次执行记录B.长期备用医嘱（prn）每次执行后需及时记录执行时间及签名C.停止长期医嘱时仅需医生标注停止时间，护士无需签字确认D.同一患者的长期医嘱执行记录可由实习护士独立签字确认答案：B解析：长期医嘱需在开出后30分钟内完成首次执行与核对；停止长期医嘱需医生、护士双签字确认执行停止操作；实习护士书写的护理记录必须由带教注册护士审核签字后方可生效；长期备用医嘱每次执行后必须即时记录执行时间、给药/处置剂量及执行者签名，保障追溯性。4.护理记录单中关于患者疼痛评估的记录要求，依据《成人癌痛诊疗规范（2025版）》，对数字疼痛评分（NRS）≥（）分的患者，需每1小时评估一次镇痛效果并记录A.4分B.5分C.6分D.7分答案：D解析：对于NRS评分1~3分的轻度疼痛患者，每4小时评估记录1次；4~6分的中度疼痛患者，每2小时评估记录1次；≥7分的重度疼痛患者，需在给予镇痛干预后每1小时评估镇痛效果、不良反应并做好记录，直至评分降至3分及以下再调整评估频次。5.根据《病历管理规定（2025修订版）》，住院患者的体温单、医嘱单、护理记录单等护理文书的法定保存期限为（）A.不少于15年B.不少于20年C.不少于30年D.长期保存答案：C解析：2025年修订的《病历管理规定》明确，住院病历保存期限自患者最后一次出院之日起不少于30年，门（急）诊病历保存期限不少于15年，护理文书作为住院病历的法定组成部分，执行住院病历保存标准。6.下列关于电子护理文书记录的操作规范，错误的是（）A.护士需使用本人专属账号登录电子病历系统记录内容，严禁转借账号B.电子护理文书记录完成提交后需留存操作日志，记录修改人、修改时间、修改内容C.抢救急危重症患者未能及时记录护理文书的，需在抢救结束后8小时内据实补记D.电子护理文书打印后需由记录护士手写签字确认，不得代签答案：C解析：根据规范要求，急危重症抢救过程中未能即时书写护理记录的，需在抢救结束后6小时内据实补记，明确标注“补记”字样及补记时间，清晰记录抢救过程中所有护理措施、患者生命体征变化及用药情况。7.患者刘某某，因“急性脑梗死”入院，入院时左侧肢体肌力2级，护理记录中对患者肌力情况的描述符合规范的是（）A.患者左侧肢体活动不好B.患者左侧肢体没劲，抬不起来C.患者左侧肢体肌力2级，肌张力略增高，可触及肌肉收缩但无法对抗重力抬离床面D.患者左侧肢体瘫痪，生活不能自理答案：C解析：护理记录需使用医学术语，客观描述评估结果，避免模糊、主观的生活化表述，对肌力的记录需明确分级、对应临床表现，为后续护理方案调整、康复效果评价提供准确依据。8.下列属于临时医嘱的是（）A.一级护理B.低盐低脂饮食C.急查血常规+凝血功能D.硝苯地平控释片30mg口服qd答案：C解析：临时医嘱指有效时间在24小时以内，需即刻或短时间内执行的医嘱，一般仅执行1次，包括各类急诊检验检查、临时用药、一次性处置等；其余选项均为长期医嘱，有效时间超过24小时，需按规定频次重复执行直至医嘱停止。9.对于压疮风险评估（Braden量表）评分≤12分的极高危患者，护理记录中需至少（）记录一次皮肤压力性损伤风险防控措施落实情况及皮肤状态A.每日B.每班次C.每2小时D.每4小时答案：B解析：根据《压力性损伤预防与护理实践指南（2024版）》要求，Braden评分15~18分为低危患者，每周评估记录1次；13~14分为中危患者，每3天评估记录1次；10~12分为高危患者，每日评估记录1次；≤9分为极高危患者，每班次评估并记录皮肤状态、减压措施落实情况、皮肤护理干预效果。10.医嘱“杜冷丁50mg肌内注射st”的正确执行要求是（）A.需要时即刻执行，12小时内有效B.即刻执行，需在15分钟内完成给药及记录C.每日一次肌内注射，固定时间给药D.睡前肌内注射，用药后观察患者睡眠情况答案：B解析：“st”为即刻执行医嘱标识，属于临时医嘱范畴，护士接到医嘱后需在15分钟内严格执行双人核对、给药，给药后即时记录执行时间、患者反应并双签字；“sos”为临时备用医嘱标识，仅在12小时内有效，需要时执行；“qd”为每日一次频次标识，“hs”为睡前给药标识。11.体温单上患者大便记录的频次要求是每24小时记录1次，若患者连续3天未排便，下列记录方式正确的是（）A.在大便栏标注“0”B.在大便栏标注“3/E”C.在大便栏标注“※”D.在大便栏标注“无”答案：C解析：体温单大便记录规则为：每24小时记录1次大便次数，排便1次记录为“1”，无排便记录为“0”；灌肠后排便记录为“次数/E”，如灌肠1次后排便3次记录为“3/E”；连续3天及以上未排便需标注“※”，并在护理记录中记录患者腹胀情况、采取的通便措施及效果。12.下列关于危重患者护理记录单出入量记录的要求，表述错误的是（）A.入量记录需包含经口进食量、静脉输液量、鼻饲量、灌肠进入液量等所有进入患者体内的液体量B.出量记录需包含尿量、呕吐量、引流量、大便含水量、伤口渗出液量等所有排出体外的液体量C.记录出入量时需以毫升（ml）为单位，食物含水量需根据食物重量及含水量表精准换算D.24小时出入量总结时间为每日凌晨12点，计算后记录于体温单出入量栏，无需在护理记录中重复记录答案：D解析：24小时出入量需由夜班护士在每日晨7点完成24小时（前一日晨7点至当日晨7点）累计核算，除记录于体温单对应栏目外，危重患者、肾功能不全患者、心力衰竭患者等重点监测人群需在危重护理记录单中明确记录出入量总结结果及患者容量状态评估。13.根据《患者跌倒预防护理规范》，Morse跌倒风险评估量表评分≥45分的高风险患者，护理记录中不需要记录的内容是（）A.跌倒风险评估评分及风险等级B.采取的跌倒预防宣教、床栏防护、警示标识等措施C.患者及家属对跌倒预防措施的知晓与配合情况D.患者住院期间的所有活动轨迹答案：D解析：跌倒高风险患者需记录评估结果、干预措施、宣教内容及患者/家属配合情况，若发生跌倒需按不良事件流程详细记录跌倒发生经过、损伤情况、处置措施及转归，但无需记录患者所有活动轨迹，避免非必要冗余记录占用临床护理时间。14.护士在记录护理文书时出现书写错误，下列修正方式符合规范的是（）A.使用修正液覆盖错误内容后重新书写B.用红色墨水笔在错误文字上划双线，保持原有字迹可辨认，在旁边书写正确内容并签署修改人全名及修改时间C.将错误内容用黑色墨水笔涂黑，确保错误内容无法辨认后书写正确内容D.直接撕毁有错误记录的护理文书页，重新书写正确内容答案：B解析：手写护理文书出现记录错误时，严禁使用修正液、修正带覆盖，严禁涂黑、刮擦或撕毁原始记录，需采用红色双线划在错误内容上，保证原有字迹清晰可辨，在划改旁空白处填写正确内容，签署修改人姓名及修改时间，电子记录修改需全程留痕，不得删除原有记录轨迹。15.下列关于手术护理记录单的记录要求，表述正确的是（）A.手术护理记录单由巡回护士在手术结束后2小时内完成书写，器械护士无需签字B.手术护理记录单需记录手术患者术前皮肤准备情况、手术器械及敷料清点数量、术中输液输血量、术中生命体征、植入物信息等内容C.手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后三个时点的器械敷料清点只需记录一次最终数量D.术中植入的人工假体、钢板等植入物无需记录产品批号，只需记录植入物名称即可答案：B解析：手术护理记录单需由巡回护士与器械护士双人核对后共同签字确认；器械敷料清点需在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤后四个时点分别双人核对记录数量，确保无异物遗留；术中植入物需准确记录名称、型号、规格、产品批号、有效期、植入位置，粘贴产品溯源条码于记录单指定位置，保障全流程可追溯。16.患者王某某，青霉素皮试结果为阳性，护理记录及体温单上的标识正确的是（）A.体温单皮试栏用蓝色墨水笔标注“（+）”，护理记录中记录皮试时间、浓度、结果及告知患者的内容B.体温单皮试栏用红色墨水笔标注“（+）”，床头悬挂红色青霉素过敏标识，病历夹粘贴过敏警示标识C.皮试阳性结果只需告知管床医生，无需在护理记录中单独记录D.体温单皮试栏标注“青霉素过敏”字样即可，无需符号标识答案：B解析：药物过敏试验阳性结果需使用红色墨水笔在体温单对应皮试栏标注“（+）”，明确在护理记录中记录皮试时间、药物浓度、皮试结果、皮疹/瘙痒等具体反应、告知医生及患者/家属的内容，同时按规范悬挂床头警示标识、在病历及腕带标注过敏信息，全流程落实过敏风险防控。17.下列关于输血护理记录的内容，不符合规范要求的是（）A.记录输血开始时间、结束时间、血液成分类型、血袋编号、输血量B.记录输血前双人核对信息、输血前患者生命体征C.输血开始后15分钟内记录患者有无发热、皮疹、腰背痛等输血不良反应，后续每小时监测记录一次D.输血结束后血袋直接按生活垃圾丢弃，无需记录血袋处置情况答案：D解析：输血结束后血袋需统一回收，放置在2~6℃冰箱中保存24小时，按医疗废物规范处置，护理记录中需记录输血结束时间、患者输血后反应、血袋交回处置的时间及交接人信息，保障输血全流程可追溯。18.长期医嘱执行单上的执行签字要求是（）A.所有长期医嘱可在当日全部治疗完成后统一补签字B.执行医嘱时需即时签字，谁执行谁签字，严禁提前签字、代签C.同一病房患者的长期医嘱执行签字可由办公护士统一代签D.长期口服药发放后可在当日下班前统一签字确认答案：B解析：所有护理操作执行后必须即时签字，落实“谁执行、谁签字、谁负责”的要求，严禁提前签字、事后集中补签、代他人签字，保障医嘱执行的准确性与可追溯性。19.护理文书中关于患者意识状态的记录，对“谵妄”状态的描述准确的是（）A.患者处于熟睡状态，强烈刺激可被唤醒，醒后答非所问，停止刺激后快速进入熟睡状态B.患者意识清晰度下降，存在定向力障碍、错觉幻觉、烦躁不安、言语杂乱，症状昼轻夜重C.患者对外界任何刺激均无反应，全身肌肉松弛，深浅反射均消失D.患者大部分时间处于睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题，配合检查，刺激去除后很快入睡答案：B解析：选项A描述为昏睡状态，选项C描述为深昏迷状态，选项D描述为嗜睡状态，谵妄是一种急性脑功能障碍状态，核心特征为意识清晰度下降、定向力障碍、感知觉异常、睡眠觉醒周期紊乱，具有昼轻夜重的波动特点，护理记录需准确描述患者具体行为表现，不能仅简单标注“谵妄”二字。20.根据《静脉治疗护理技术操作标准（2023版）》，经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）的患者，护理记录中不需要常规记录的内容是（）A.导管置入长度、外露长度、穿刺点情况B.导管维护时间、冲封管液体量及浓度、敷料更换情况C.置管侧肢体臂围、有无肿胀疼痛、导管通畅情况D.患者每日的全部饮食情况答案：D解析：PICC置管及维护记录需包含置管/维护时间、导管参数、穿刺部位情况、臂围测量值、冲封管情况、患者局部及全身反应、宣教内容；患者饮食情况属于一般护理评估内容，无需在PICC专项护理记录中重复记录。21.患者因病情需要留置胃管进行鼻饲营养，下列鼻饲护理记录内容错误的是（）A.记录留置胃管的时间、胃管置入深度、固定情况B.每次鼻饲前记录胃残余量、鼻饲液种类及量、鼻饲过程中患者有无呛咳、腹胀等不适C.胃管留置期间无需记录口腔护理落实情况D.记录胃管更换时间、拔出胃管时患者的反应答案：C解析：留置胃管患者需每日落实2次口腔护理，护理记录中需定期记录口腔黏膜情况、口腔护理措施落实效果，预防口腔感染、坠积性肺炎等相关并发症。22.下列护理记录内容符合客观书写要求的是（）A.患者今日血压很高，情绪不好B.患者诉伤口疼痛剧烈，予心理护理后感觉好多了C.患者14:00测量血压168/95mmHg，主诉额头胀痛，遵医嘱予硝苯地平10mg舌下含服，14:30复测血压142/82mmHg，患者诉胀痛症状缓解D.患者今天输液很顺利，没有出现输液反应答案：C解析：护理记录需客观记录评估获得的具体数据、患者的原话描述、实施的具体干预措施、干预后的具体转归，避免使用“很高”“好多了”“很顺利”等主观模糊的判断性表述，所有内容需有可追溯的客观依据。23.对于病危（重）通知书的送达记录，不符合规范的是（）A.记录病危（重）通知书送达时间、送达对象B.记录送达对象与患者的关系、联系方式C.若家属拒绝签署病危（重）通知书，需由2名医护人员共同记录情况并签字，必要时邀请第三方见证D.家属拒签时无需在记录中体现，只需医生签字即可归档答案：D解析：病危（重）通知书是法定医疗文书，需将病情危重情况如实告知患者近亲属，若家属拒绝签字确认，需2名及以上参与告知的医护人员在记录中明确注明告知时间、告知内容、家属拒签的情况，共同签字确认，必要时可邀请医院安保人员、医务科工作人员或社区工作人员作为第三方见证签字，保障告知流程合规。24.出院护理记录的核心内容不包含以下哪项（）A.患者出院时的病情评估、生命体征、伤口/管路情况B.患者住院期间的所有护理操作的详细过程C.出院带药指导、饮食指导、活动指导、复诊时间及注意事项D.患者及家属对出院指导内容的掌握情况答案：B解析：出院护理记录需重点评估患者出院时的健康状态、明确出院指导内容及患者知晓情况，患者住院期间的护理操作已在日常护理记录中完成记录，无需在出院记录中重复赘述。25.下列关于护理文书书写人员资质的要求，表述正确的是（）A.未取得护士执业证书的规培护士、实习护士可独立书写护理文书，无需带教老师审核B.取得护士执业证书并在执业地点注册的护士，可独立书写职责范围内的护理文书C.进修护士在原单位取得护士执业证书后，可直接在进修医疗机构独立书写护理文书D.护理员、护工经过培训后可协助护士书写生命体征测量记录答案：B解析：未取得执业资质的实习、规培护士书写的护理记录必须由带教注册护士审核、双签字方可生效；进修护士需经进修医疗机构护理部考核合格后，方可在授权范围内书写护理文书；护理员、护工不属于卫生专业技术人员，无护理文书书写资质，其测量的生命体征需由注册护士审核确认后方可记录。26.患者留置导尿管期间，护理记录中不需要包含的内容是（）A.留置导尿管的时间、尿管型号、固定情况B.尿液的颜色、性状、尿量，有无尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征C.尿道口护理落实情况、导尿管更换时间、尿培养结果D.患者每日饮水的具体品牌答案：D解析：留置导尿管患者需记录尿管相关参数、尿液情况、感染防控措施落实情况、并发症观察结果，患者饮水量需记录总入量，无需记录饮用水品牌等非医疗相关信息。27.体温单中脉搏短绌患者的记录方式是（）A.仅记录脉率，无需记录心率B.用红圈表示心率，红点表示脉率，两者之间用红色直线填充C.用蓝圈表示心率，蓝点表示脉率，两者之间用蓝色直线填充D.仅记录心率，无需记录脉率答案：B解析：脉搏短绌患者需同时测量心率与脉率，测量时间满1分钟，记录时以红色“○”表示心率，红色“●”表示脉率，同一时间点的心率与脉率数值之间用红色直线连接，清晰体现脉搏短绌的差值。28.下列关于口头医嘱的执行与记录要求，正确的是（）A.日常工作中护士可随时执行医生下达的口头医嘱B.抢救急危重症患者时医生下达的口头医嘱，护士需复诵一遍确认无误后方可执行，抢救结束后6小时内督促医生据实补记医嘱，护士补全执行记录C.口头医嘱执行后无需记录药物名称、剂量，只需记录抢救时间D.实习护士可独立执行抢救时的口头医嘱答案：B解析：非抢救状态下严禁执行口头医嘱；抢救时下达的口头医嘱需由具备执业资质的注册护士复诵确认双人核对无误后执行，保留所有药物安瓿待抢救结束后双人核对，督促医生在抢救结束后6小时内补记医嘱，护士同步完善执行记录，实习护士不得独立执行医嘱。29.护理不良事件发生后，护理记录的内容要求不包括（）A.不良事件发生的具体时间、地点、事件经过B.患者的损害情况、采取的处置措施、患者转归C.事件相关的在场人员、通知医生及家属的时间D.护士对事件责任的内部讨论结论答案：D解析：护理不良事件记录需客观、真实记录事件发生、处置、转归的全过程，不得记录内部责任讨论、主观追责评价等内容，事件原因分析、责任认定需在不良事件上报表单中按不良事件管理流程单独上报，不得纳入患者病历中的护理文书内容。30.下列关于护理文书质量管理的要求，表述错误的是（）A.病房护士长需每日抽查在架护理文书书写质量，每周开展一次病区护理文书质量讲评B.护理部每季度开展全院护理文书质量专项督查，将文书质量纳入护士绩效考核C.患者出院后护理文书由办公护士整理后直接归档，无需质量审核D.护理文书书写质量需符合客观、真实、准确、及时、完整、规范的核心要求答案：C解析：患者出院后需由责任护士初审、护士长复审护理文书的完整性、规范性，确认无缺项、漏项、记录错误后，方可交由病案管理部门归档，严禁未经过质量审核的护理文书直接归档。二、多项选择题（共10题，每题2分，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于护理文书范畴的有（）A.体温单B.医嘱执行单C.危重患者护理记录单D.手术护理记录单E.入院护理评估单答案：ABCDE解析：护理文书是护士在临床护理活动中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，包含体温单、各类医嘱执行记录、护理评估单、一般/危重护理记录单、手术护理记录单、专科护理记录单、出院/转科护理记录等，是病历的法定组成部分。2.护理文书书写需做到“客观、真实、准确、及时、完整、规范”，其中“准确”的要求包含（）A.记录内容使用规范医学术语，文字工整、字迹清晰、表述准确B.记录的数据准确，测量的生命体征、出入量等数值需真实测量获得，不得估算编造C.记录时间准确，所有记录需标注日期、时间，精确到分钟D.医疗诊断相关内容由护士独立判断记录，无需与医生沟通确认E.标点符号使用正确，不使用自造符号、缩略语答案：ABCE解析：医疗诊断属于医师执业范畴，护士需记录医生明确下达的诊断名称，不得自行判断、编造诊断内容，涉及诊断相关的记录需与医师记录保持一致性，避免医护记录矛盾。3.入院护理评估单需在患者入院后8小时内完成评估与记录，评估内容包含（）A.患者一般资料、入院方式、入院诊断B.生命体征、意识状态、皮肤黏膜情况、各系统体格检查结果C.跌倒、压疮、深静脉血栓、导管相关风险评估结果D.患者心理状态、社会支持情况、过敏史、既往病史E.患者家庭所有成员的健康信息及经济收入情况答案：ABCD解析：入院护理评估需围绕患者疾病诊疗、护理风险防控相关的内容开展，无需收集与诊疗无关的患者家庭成员健康信息、家庭经济收入等隐私内容，评估需聚焦护理需求，保障后续护理方案制定的针对性。4.下列关于转科护理记录的要求，表述正确的有（）A.记录患者转科原因、转科时间、转科时的生命体征、病情状态B.记录转科时携带的管路、皮肤情况、正在输注的药物、未完成的治疗C.转科交接时需由转出科室与转入科室护士双人核对患者信息、病情、管路、物品，双方签字确认D.转科记录需记录患者住院期间的全部诊疗过程，内容越详细越好E.患者转科时若存在特殊情况，需在交接记录中重点标注，提醒转入科室关注答案：ABCE解析：转科护理记录需重点突出转科时的患者状态、交接内容、注意事项，无需重复记录转出科室已完成的全部诊疗过程，避免记录冗余，保障交接清晰、风险可控。5.电子护理文书的信息安全管理要求包含（）A.严格落实账号分级权限管理，护士不得使用他人账号登录系统记录B.电子护理文书需定期备份，防止数据丢失、篡改C.严禁将电子病历系统的账号密码告知他人，离开操作界面时及时退出系统D.患者可以随意查询、修改自己的电子护理文书内容E.电子护理文书的修改需全程留痕，记录修改人、修改时间、修改前后内容，不得无痕篡改答案：ABCE解析：患者有权按照病历管理规定复印、查阅本人的护理文书资料，但无权修改记录内容，电子护理文书作为法定病历资料，修改权限仅授予书写护士及经授权的质量管理人员，且修改必须全程留痕。6.下列关于专科护理记录的要求，正确的有（）A.产科护理记录需准确记录宫缩频率、持续时间、宫口扩张情况、胎心变化、产程进展B.新生儿护理记录需记录出生体重、Apgar评分、喂养情况、黄疸变化、脐部情况C.血液透析患者护理记录需记录透析参数、超滤量、生命体征变化、透析过程中有无并发症D.精神科护理记录需重点记录患者情绪状态、有无自伤/自杀/冲动风险、服药依从性、约束保护措施落实情况E.重症医学科护理记录需每1小时记录一次生命体征、呼吸机参数、管路情况、治疗措施及患者反应答案：ABCDE解析：各专科护理记录需结合专科疾病特点、护理重点设计记录内容，突出专科观察要点，准确反映患者病情动态变化、护理措施落实效果，为专科诊疗提供准确依据。7.体温单中需要记录的患者基本信息与内容包含（）A.患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号B.入院日期、住院天数、手术/分娩后天数C.体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度数值D.出入量、体重、大便次数、皮试结果E.患者所有的用药明细答案：ABCD解析：患者用药明细属于医嘱单、医嘱执行单的记录内容，体温单重点集中记录患者生命体征、基础状态信息，方便医护人员快速掌握患者整体情况。8.护理记录中需重点记录的患者病情变化内容包含（）A.患者新出现的不适症状、体征变化B.检验检查结果的异常值及报告医生的时间、医生的处理指示C.特殊护理操作的实施过程、患者耐受情况D.患者及家属的情绪变化、特殊诉求、对诊疗护理的配合情况E.患者的日常饮食偏好、睡眠习惯答案：ABCD解析：患者日常饮食偏好、睡眠习惯在入院评估时完成基础记录即可，无需在病情变化记录中重复记录，当饮食、睡眠出现异常改变时需及时记录异常情况及干预措施。9.下列护理文书记录中存在书写不规范问题的有（）A.记录患者生命体征时将血压135/75mmHg写为135-75B.记录时间将“2026年3月15日14:20”简写为“26/3下午2点多”C.描述患者腹痛症状时写为“患者肚子疼得厉害，给了一片药吃了好点了”D.皮试结果仅在皮试旁打勾，未记录皮试时间、浓度、结果判断及执行者签字E.抢救结束后5小时完成补记，标注“抢救补记”字样及补记时间答案：ABCD解析：护理记录需使用规范计量单位、精确记录时间、使用医学术语、完整记录评估与处置内容，选项ABCD均存在记录不规范问题，选项E符合抢救记录6小时内补记的规范要求。10.下列情形中属于护理文书书写严重质量缺陷的有（）A.虚构、编造护理记录内容，记录内容与实际患者病情不符B.隐匿、篡改、销毁护理文书原始记录C.代签、冒签他人姓名，或未取得护士执业资质人员独立书写记录无带教审核签字D.危重患者护理记录漏记关键病情变化、抢救措施，导致医疗纠纷举证不能E.体温单偶有标点符号书写不规范但不影响内容理解答案：ABCD解析：护理文书严重质量缺陷指违反《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定》要求，可能影响医疗安全、导致病历法律效力丧失、引发医疗纠纷举证不利的问题，偶有标点符号不规范不影响核心内容的属于一般书写缺陷，通过质量讲评及时整改即可。三、判断题（共10题，每题1分，对的打“√”，错的打“×”）1.护理文书书写应当使用中文和规范的医学术语，通用的外文缩写、无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可以使用外文记录。（）答案：√解析：根据护理文书书写规范，记录以中文为主，通用的标准外文缩写如“T（体温）”“P（脉搏）”“BP（血压）”等可直接使用，无正式中文译名的专科术语也可使用规范外文表述，避免翻译歧义。2.护理记录中患者的主诉内容可以根据护士的理解进行概括调整，不需要记录患者的原始表述。（）答案：×解析：记录患者主诉时应尽量记录患者的原始表述，准确反映患者不适的具体感受，避免护士主观概括导致信息偏差，尤其是疼痛、不适等主观症状的描述，需优先记录患者原话。3.患者住院期间擅自离院，护士需在护理记录中记录离院时间、离院时告知的注意事项、联系患者及家属的情况、报告医生及科室管理人员的时间，无需记录患者返院后的状态。（）答案：×解析：患者擅自离院需全程记录离院发现时间、告知离院风险的过程、联系患者及家属的沟通过程、上报流程，患者返院后需记录返院时间、返院时的生命体征、病情评估情况，持续跟进患者安全状态。4.执行医嘱时若发现医嘱存在错误，护士有权拒绝执行，并及时向开具医嘱的医师提出，必要时向科室主任、护士长或医务部门报告。（）答案：√解析：护士对违规、错误的医嘱有提出异议、拒绝执行的权利，若医师强制要求执行错误医嘱，护士需按层级上报，不得盲目执行错误医嘱导致患者损害。5.患者的体温单、护理记录单等护理资料属于医疗机构所有，患者及家属无权查阅、复印。（）答案：×解析：根据《医疗纠纷预防和处理条例》规定，患者本人或其委托代理人、死亡患者近亲属有权按照法定程序查阅、复印属于病历范畴的护理文书资料，医疗机构需按规定提供复印服务并加盖病历证明章。6.测量患者脉搏时，若发现患者脉搏节律不齐，需测量1分钟脉率并记录，存在脉搏短绌时由两名护士同时测量心率和脉率后记录。（）答案：√解析：脉搏节律异常时需延长测量时间至1分钟，确保数值准确，脉搏短绌时需两人配合，一人听心率、一人测脉率，同时计数1分钟后分别记录心率、脉率数值。7.护理文书记录时间统一采用24小时制，使用阿拉伯数字记录，日期记录格式为“年-月-日”，时间记录精确到分钟。（）答案：√解析：统一采用24小时制时间记录可避免上下午时间混淆，保障记录时间的准确性，符合病历书写的时间规范要求。8.新入院患者的入院护理评估单必须在患者入院后24小时内完成即可，入院时无需即时记录患者生命体征。（）答案：×解析：新入院患者必须在入院时即刻测量生命体征并记录于体温单，入院护理评估需在8小时内完成，其中急危重症患者需即刻完成评估并记录抢救护理过程。9.护士在护理文书记录中只需要记录已经实施的护理措施，不需要记录对患者开展的健康宣教内容。（）答案：×解析：健康宣教是护理工作的核心内容之一，需记录宣教的对象、宣教内容、患者及家属的知晓情况，体现护理服务的全流程覆盖。10.发生护理不良事件后，为了避免科室受处罚，可以等事件处置完成、患者情况稳定后再补记所有记录，无需即时记录事件发生情况。（）答案：×解析：发生护理不良事件时需在处置的同时即时、客观记录事件经过、处置措施、患者反应，不得事后编造、修改记录，保障记录的原始真实性。四、简答题（共3题，每题10分）1.简述2025版《医疗机构护理文书书写基本规范》中规定的护理文书书写核心要求。答案：（1）客观真实：所有记录必须以护士实际观察、评估、实施的护理行为为依据，不得主观臆断、虚构编造、提前记录未实施的护理措施，记录内容需与患者实际病情一致，医护记录保持协调统一，避免出现矛盾。（2）准确规范：使用规范医学术语、法定计量单位、标准外文缩写，记录的生命体征、出入量、评估评分等数据需经过实际测量，时间记录精确到分钟，字迹清晰、标点正确，不使用自造字、非规范缩略语。（3）及时即时：所有护理评估、处置、观察内容需在完成后即时记录，不得拖延、事后集中补记，急危重症抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记并标注补记标识。（4）完整连续：按要求填写护理文书的所有栏目，避免空项、漏项，记录需体现患者病情动态变化的连续性，从入院、住院期间诊疗护理到出院/转科/死亡的全流程记录完整、可追溯。（5）合规可溯：电子护理文书落实账号