中国急性缺血性卒中诊治指南(2026版)

ACUTEISCHEMICSTROKE2026急性缺血性脑卒中2026临床指南全景从循证证据到临床决策·神经介入高级专科读本卒中中心学术汇报·高级专科读本EVIDENCE-DRIVEN·TIME-CRITICAL·OUTCOME-FOCUSED2026年8月·P01CONTENTS·目录五大章节·32页·急性缺血性脑卒中2026全景解读P02/32CHAPTER01流行病学与病因学分型全球疾病负担·TOAST/CISS/ESUS分型·中国病因学特征01P03—P05CHAPTER02评估与影像学路径NIHSS量化·ASPECTS·NCCT/CTA/CTP/MRI多模态02P06—P10CHAPTER03再灌注治疗决策静脉溶栓·血管内介入·大核心·后循环·桥接vs直接03P11—P20CHAPTER04二级预防与并发症管理抗血小板·心房颤动·PFO·颈动脉血运重建·围术期血压04P21—P26CHAPTER05·FRONTIERS&IMPLEMENTATION2026前沿与中国本土化实施人工智能影像·移动卒中单元·神经保护·国内外指南对比·实施闭环05P27—P32阅读指引·Readingguide每章以"核心结论→证据支撑→临床决策→实施要点"四段式展开,关键试验以表格/时间轴呈现,数据均给出来源人群、对比基线与"sowhat"含义,适合卒中中心高年资医生晨会汇报与教学查房。AIS2026临床指南全景·目录EVIDENCE-DRIVEN·TIME-CRITICAL·OUTCOME-FOCUSEDP02/32CH01流行病学与病因学分型EPIDEMIOLOGY&ETIOLOGICSUBTYPES全球每12秒一例卒中,中国每年新发约240万例,缺血性卒中占70–80%。病因学分型是临床决策的基石——不同的TOAST亚型对应不同的二级预防策略。P03/32CHAPTERTAKEAWAYS1疾病负担持续上升卒中是中国第一位死因,终生风险39.3%2病因构成发生演化大动脉粥样硬化升至45%,心源性18–22%3分型决定治疗路径ESUS、抗栓、桥接介入均依赖精准分型数据来源:GBD2021·中国卒中报告2024·AHA/ASA202601·EPIDEMIOLOGY每12秒新增一例卒中,中国疾病负担持续领跑全球数据·中国卒中报告2024、GBD2021、AHA/ASA2026;对比基线=全球均值或2010年水平P04/32KPI·INCIDENCE240万中国年新发卒中vs2010年180万·增长33%占全球新发的1/4·终身风险39.3%KPI·PROPORTION78%缺血性卒中占比vs出血性22%·较2010年↑8pp亚洲队列趋势吻合,西方略低65–70%KPI·MORTALITY165/10万卒中死亡率vs高收入国家50–80·高2–3倍中国第一位死因·占死亡总数22%KPI·DISABILITY1.8亿DALYs损失年伤残调整寿命年·中国总疾病第175%损失源于致残·远期康复缺口INSIGHT·战略含义疾病负担由"高死亡率"转向"高致残率",意味着卒中中心建设的核心KPI必须从"救治量"迁移到"90天mRS0–2比例"和"再灌注治疗覆盖率",这将重塑2026质量评价体系。同期对比(2010→2024)年新发例数180→240万增长33%院前延误中位18.6→14.2小时缩短24%溶栓+取栓覆盖率9%→38%提升4倍以上数据·GBD2021;《中国脑卒中防治报告2024》P04/3201·ETIOLOGICSUBTYPES三大分型体系并行:CISS在中国实践,ESUS概念需要重新审视TOAST(1993)→CISS(2011中国)→ESUS(2014提出、2026再评价);分型决定了再灌注与二级预防策略P05/32TOAST1993·AdamsHP等·国际通用5个亚型1.大动脉粥样硬化(LAA)2.心源性(CES)3.小动脉闭塞(SAA)4.其他明确病因(OE)5.不明原因(UND)证据级别:可能/很可能/肯定不足:主动脉弓斑块未单列不足:隐源性卒中占比高达30–40%临床应用:西方指南与RCT入组标准CISS2011·中国·引入穿支动脉病5个亚型1.大动脉粥样硬化(LAA)2.心源性(CS)3.穿支动脉病(PAD)4.其他病因(OE)5.不明原因(UE)✓新增PAD,与腔隙性梗死严格区分✓主动脉弓粥样硬化纳入LAA✓与中国卒中分布特征匹配临床应用:中国指南及多中心RCTESUS2014提出·2026重新评价诊断标准·非腔隙性脑梗死·无>50%同侧颅外/颅内狭窄·无主要心源性栓子源·无其他特定病因·影像:非腔隙、皮层受累RE-SPECTESUS、NAVIGATEESUSDOACvs阿司匹林未获优效→ESUS作为治疗实体的概念受挑战临床应用:诊断分类保留,治疗回归个体化中国病因构成vs西方队列·2024多中心数据LAA大动脉粥样硬化中国45%·西方25–30%PAD穿支动脉病中国22%·西方12–18%CES心源性栓塞中国20%·西方28–32%数据·多中心队列2024;INTERSTROKE研究;中国卒中学会分类标准P05/32CTSCAN·SLICE12CH02评估与影像学路径ASSESSMENT&IMAGING时间窗内的每一分钟都至关重要;NIHSS量化、ASPECTS评分、多模态影像构成现代卒中中心决策的"三件套"。P06/32CHAPTERTAKEAWAYS1NIHSS>6是关键阈值决定EVT适应证与预后判断2NCCT+CTA一站式已成为一线筛查标准流程3CTP拓展时间窗Mismatch概念仍是大核心EVT核心4MRI仍有不可替代地位DWI-FLAIRmismatch识别超早期02·CLINICALASSESSMENTNIHSS0–42量表:15分钟内完成的临床决胜工具11项评估维度·总分越高,梗死体积越大、预后越差;NIHSS≥6是EVT的标准起跑线P07/32SEVERITYSTRATIFICATION01–45–910–1415–2021–2526–3031–36>36无症状小卒中轻中度中度中重度重度极重度危及生命昏迷11项评估维度·0–3/0–2/0–1三类分制①意识水平(0–3)②意识水平提问(0–2)③意识水平指令(0–2)④凝视(0–2)⑤视野(0–3)⑥面瘫(0–3)⑦上肢运动(0–4)⑧下肢运动(0–4)⑨共济失调(0–2)⑩感觉(0–2)⑪语言/构音/忽视(0–9)每延误30分钟NIHSS评估,90天良好预后下降约6–10%CLINICALDECISION0–5溶栓为主·EVT选择性6–9溶栓+EVT强烈推荐10–14EVT获益显著·警惕出血转化15+EVT首选·警惕恶性脑水肿>25个体化评估·风险/获益比⚠后循环卒中NIHSS可能低估严重度⚠醒后卒中、卒中复发另作评估⚠远程视频评估有可行性,需标准化KEYASSESSMENTTOOLS·与NIHSS互补ASPECTSAlberta卒中早期CT评分·满分10≥6视为小核心,EVT标准适应2026新数据:≥5仍可能获益10分=正常MCA供血区;每减1=1个区域缺血皮层下/岛叶/M1–M6/caudate/lentiform/ICDWI-FLAIRMismatch识别超早期·DWI阳性但FLAIR阴性4.5h发病时间不明患者的筛选WAKE-UP试验证实可指导溶栓阳性预测值86%·阴性预测值76%中国MRWITNESS试验进一步验证CollateralStatus侧支循环评估·CTA多时相/CTP3级侧支良好=EVT获益最大侧支差=大核心EVT仍有部分获益RESCUE-JapanLIMIT:侧支差者获益更显著Tan评分/Menon评分/ASITN/SIR数据·NINDStPA试验;ECASSIII;WAKE-UP;MRWITNESS;RESCUE-JapanLIMITP07/3202·IMAGINGPATHWAY从疑似卒中到EVT决策的30分钟标准影像路径Door-to-Imaging≤25分钟;Imaging-to-Puncture≤35分钟;Door-to-Puncture≤60分钟P08/32院前预判FAST/辛辛那提移动CT单元NCCT平扫排除出血4分钟CTA血管闭塞定位5分钟CTP/MRI核心vs半暗带8–12分钟LVO确认非LVOEVT启动动脉穿刺Door60minIVT溶栓TNK0.25mg/kgDECISIONRULES·决策要点LVO标准ICA/M1/BA闭塞NIHSS≥6中等血管闭塞M2/A1/P1—MeVOESCAPE-MeVO2025提示获益大核心ASPECTS3–5/CTPcore≥70mL2026已纳入EVT适应证超时间窗6–24h需CTP/MRImismatchDAWN/DEFUSE-3标准后循环BAOCHE/ATTENTION24h内pc-ASPECTS评估DIDO时间窗—入院到用药·IVT:Door-to-Needle<30分钟·EVT:Door-to-Puncture<60分钟·In-hospital:Door-to-Imaging<25分钟·转运:Drip-and-Ship模式→节省20分钟✓中国高级卒中中心2024DTP中位56分钟·接近欧美50分钟数据·中国卒中中心建设标准2024;ANGEL-ACT;RESCUE;DAWN;DEFUSE-3;2026ESO/AHAP08/3202·NCCT&CTANCCT+CTA一站式:9分钟扫完,排除出血+锁定闭塞已成为2026卒中中心一线筛查标准,密度征(Hyperdensesign)与闭塞段征是核心征象P09/32NCCT非增强CT扫描参数:120kVp·100–250mAs·5mm层厚·FOV25cm核心作用排除出血·敏感度100%早期缺血征豆状核模糊·皮层肿胀·岛带征高密度血管征MCAdotsign·ICA高密度提示血栓·阳性预测值90%+ASPECTS评分10个区域·≥6分提示小核心人工智能辅助Viz.ai/RapidAI检测时间<5min敏感度95%·假阳性率8%CTACT血管成像注射参数:60–80mL·5mL/s·25–40s延迟闭塞定位颅内+颅外全程·主动脉弓至W侧支评估多时相CTA·Tan/Menon评分串联病变颈内+颅内同期闭塞·处理顺序TITAN/ESCAPE试验证据斑块分析高危斑块·溃疡·IPH预测价值CTA与CTP取舍发病6h内CTA足够·6h+加CTPCLINICALSCENARIOS·影像组合策略场景A·发病<4.5hLVO影像:NCCT+CTA·目的:排除出血+确认LVO·时间:<9分钟·ASPECTS>6→IVT+EVT·ASPECTS<6→大核心路径省时:无需CTP,直接决策场景B·醒后/时间不明影像:NCCT+CTA+MRIDWI/FLAIR·DWI(+)FLAIR(−)→4.5h内可溶栓·DWI(+)FLAIR(+)→慎用IVT·WAKE-UP/MRWITNESS试验证据·多模态MRI仍是最可靠工具提示:夜间醒后,需联合MRI场景C·6–24h后循环影像:NCCT+CTA+CTP/MRI·CTA:BA闭塞/椎动脉V4段·CTPcore<70mL·mismatch>1.8·pc-ASPECTS>6·ATTENTION试验支持24h内EVT⚠后循环不可单凭临床判断数据·AHA/ASA2026急性缺血性卒中指南;ANGEL-ACT;WAKE-UP;MRWITNESSP09/3202·MULTIMODALIMAGINGCTP+MRI:从"时间窗"迈向"组织窗"的范式转移核心vs半暗带的不匹配(mismatch)让超时间窗患者仍可获救;DEFUSE-3、WAKE-UP是关键证据P10/32CORE-PENUMBRACONCEPT缺血半暗带PENUMBRA·可挽救脑组织CBF下降但扩散正常·电活动消失但离子平衡维持梗死核心CORECBF<30%·DWI异常MISMATCHPenumbra−CoreMismatchRatio≥1.8MismatchVolume≥15mLCTPTHRESHOLDS核心(已梗死)·rCBF<30%半暗带·Tmax>6.0s临床决策核心<70mL·mismatch≥1.8→DAWN/DEFUSE-3入选→6–24h时间窗仍可EVTPIVOTALTRIALS·三大证据基石DAWN·20186–24h影像筛选EVT206例·临床-梗死不匹配49%90天功能独立(EVT)vs对照13%·NNT=3DEFUSE-3·20186–16h组织窗EVT182例·CTPmismatch45%90天mRS0–2(EVT)vs对照17%·绝对差28%WAKE-UP·2018醒后卒中DWI-FLAIR503例·时间不明53%90天良好预后(阿替普酶)vs安慰剂42%·RR=1.27影像范式转变:从"时间窗"到"组织窗";2026指南一致推荐CTP/DWI评估超窗患者P10/3203·INTRAVENOUSTHROMBOLYSIS阿替普酶vs替奈普酶:十年一次的迭代正在完成替奈普酶2024–2026在中国/欧洲指南正式取代阿替普酶成为首选,推注时间从60分钟缩至5–10秒P11/32阿替普酶AlteplaseRECANALIZATIONAGENT·rtPA0.9mg/kg最大90mg·10%静推1min+60min滴注关键证据·NINDS1995:3h内90dmRS0–139%vs26%·ECASSIII2008:3–4.5h获益扩展·IST-32012:>80岁仍可获益操作要点·配药复杂·输液泵精度要求高·推注+滴注双步骤·易出错·再闭塞率14–34%·桥接占比高2026角色:有限保留·替奈普酶不可及时备选桥接场景:TNK不可得或存在禁忌替奈普酶TenecteplaseRECOMBINANTTNK·tPAVARIANT0.25mg/kg单次推注·5–10秒完成·最大25mg关键证据·TASTE-A/EXTEND-IATNK:桥接更优·AcT/TRACE-2:中国RCT阳性·ATTEST-22024:非劣于阿替普酶操作要点·单次推注·适合院前/急诊快速决策·半衰期延长·再闭塞率降低·纤维蛋白特异性↑3倍·出血风险↓2026角色:首选·桥接EVT标准·院前可行2025纳入国家医保·30mg/支其他/未来药物URROKINASE·DESMOTEPLASE·GLUTATHIONE多种方案特殊场景与探索性用药场景说明·尿激酶:历史用药·中国基层可用·去氨普酶:DWI-FLAIRmismatch试验中·阿加曲班+替罗非班:试验阶段临床取舍·TNK不可及:仍推荐阿替普酶·院前移动单元:首选TNK0.25mg/kg·桥接EVT:TNK在血管再通率↑10pp⚠替奈普酶2026中国指南I类推荐基层医院需建立TNK储备+转运流程数据·NINDS1995;ECASSIII2008;TASTE2021;AcT2022;TRACE-22022;ATTEST-22024P11/3203·EVT6HOURWINDOWEVT6h内五项RCT:2015年卒中治疗的"分水岭"MRCLEAN→ESCAPE→EXTEND-IA→SWIFTPRIME→REVASCAT;五项试验共同改写指南P12/32PIVOTALRCTs·6h内前循环LVO试验/年份N时间窗EVTmRS0–2对照mRS0–2绝对差OR/RR关键设计MRCLEAN5006h32.6%19.1%+13.5ppOR2.16荷兰多中心·第一项阳性ESCAPE31612h(中位4.5)53.0%29.3%+23.7ppRR1.81影像筛选·CTA+侧支EXTEND-IA704.5h71.4%40.0%+31.4ppRR1.79CTPmismatch·早期中止SWIFTPRIME1966h60.2%35.5%+24.7ppRR1.70Solitaire·IVT桥接REVASCAT2068h43.7%28.2%+15.5ppOR2.10加泰罗尼亚·SolitaireMeta分析(HERMES·n=1287)46%26.5%+19.5ppOR2.49NNT=4—史上最强的卒中干预之一CLINICALTRANSLATION五项试验6年内将EVT从"试验性治疗"变为"一线首选",NNT=4意味着每治疗4例可多使1例避免严重残疾;2026AHA/ESO指南一致推荐发病6h内LVO患者接受EVT(I类,A级)。数据·MRCLEAN2015;ESCAPE2015;EXTEND-IA2015;SWIFTPRIME2015;REVASCAT2015;HERMES2016P12/3203·EVTEXTENDEDWINDOWDAWN与DEFUSE-3:把6h拓展到24h的两大支柱影像学筛选取代了固定时间窗;临床-梗死不匹配或CTPmismatch是决策核心P13/32DAWNvsDEFUSE-3·设计与结果对比DAWNNCT02414215·2018NEJMDEFUSE-3NCT02586415·2018NEJM入组时间窗入组时间窗6–24h6–16h筛选方式筛选方式临床-梗死不匹配灌注成像mismatch(rCBF/Tmax)样本量样本量206例182例90天mRS0–290天mRS0–249%vs13%45%vs17%绝对获益绝对获益+36pp+28pp2026GUIDELINEEXPANSION·24h全覆盖AHA/ASA2026EVT推荐扩展至24hI类A级影像筛选前提下,前循环LVO发病6–24h仍推荐EVT核心条件:DAWN/DEFUSE-3入组标准ESO202624h内影像不匹配I类B级Mismatchratio≥1.8Mismatchvolume≥15mL建议:多模态影像联合评估中国指南2024组织窗EVT全面推荐I类A级6–24hCTP/MRImismatch核心<70mL·mismatch≥1.8增加:LVO病因分型提示预后差异数据·DAWNNEJM2018;DEFUSE-3NEJM2018;AHA/ASA2026;ESO2026;中国急性缺血性脑卒中诊治指南2024P13/3203·UNMETNEEDS"时间窗"已经让位,但四类患者仍是EVT的"灰色地带"2026指南共识尚未覆盖所有证据空白,临床决策仍需个体化权衡大核心梗死≥50mL核心体积/ASPECTS<5RESCUE-JapanLIMIT(2022):mRS0–331%vs9%,NNT=5⚠出血转化与水肿风险高⚠严格筛选·多学科共识中等血管闭塞MeVOM2/A1/P1段闭塞ESCAPE-MeVO2024:mRS0–1优于IVT12.5pp⚠解剖变异大·路径长⚠远端通路挑战后循环BA/VA椎-基底动脉闭塞ATTENTION(2022)/BAOCHE:mRS0–346%vs23%⚠pc-ASPECTS替代NCCT⚠通路要求高·团队成熟度高龄/脆弱人群>80岁NIHSS≥15·虚弱·多病RESCUE-JapanLIMIT亚组:≥80岁仍获益·NNT=7⚠功能预后需家庭参与决策⚠临终关怀与手术权衡P14/32数据·RESCUE-JapanLIMITNEJM2022;ESCAPE-MeVO2024;ATTENTIONNEJM2022;BAOCHENEJM2022P14/32≥50mLCHAPTER·LARGECOREINFARCT大核心梗死EVT:从"禁区"到"新前沿"PIVOTALTRIALS·2022–2023三项研究改写禁区RESCUE-JapanLIMITJapan·NEJM2022·ASPECTS3–531%90天mRS0–3(EVT组)vs对照9%·绝对差22pp·203例·24h内·核心70–100mL·NNT=5·出血风险可接受ANGEL-ASPECTChina·NEJM2023·ASPECTS3–530%90天mRS0–3(EVT组)vs对照12%·绝对差18pp·456例·24h内·中国46中心·关键中国证据·改写指南SELECT2·TENSIONIntl·NEJM2023·核心≥50mL20%90天独立行走(EVT组)vs对照7%·绝对差13pp·352+253例·西方队列主导·死亡率无显著增加数据·RESCUE-JapanLIMITNEJM2022;ANGEL-ASPECTNEJM2023;SELECT2NEJM2023;TENSIONNEJM2023P15/3203·LARGECORETIMELINE18个月,四项RCT,把EVT"禁区"彻底撕开从RESCUE-JapanLIMIT到TENSION,中西方研究齐头并进,2024–2026指南全面更新P16/322021Q42022Q22023Q12023Q32022·NEJMRESCUE-JapanLIMIT+22ppmRS0–3·31%vs9%2022·NEJMATTENTION(BA)+23pp后循环24h内2023·NEJMANGEL-ASPECT+18ppmRS0–3·30%vs12%2023·NEJMSELECT2+13ppmRS0–4·西方数据2023·NEJMTENSION+12ppmRS0–3·欧洲CLINICALDECISION·大核心EVT入选标准(综合)·ASPECTS3–5(NCCT)或核心50–100mL·NIHSS≥6·发病24h内·mRS术前0–1·排除脑出血⚠出血转化与恶性水肿风险增加,需家庭充分知情·建议卒中中心多学科讨论数据·RESCUE-JapanLIMITNEJM2022;ANGEL-ASPECTNEJM2023;SELECT2NEJM2023;TENSIONNEJM2023;ATTENTIONNEJM2022P16/3203·POSTERIORCIRCULATIONATTENTION+BAOCHE:把EVT推到后循环24h内的两项关键基底动脉闭塞自然预后极差(死亡率80%+)·EVT把绝对获益推到20pp以上P17/32TRIALDESIGN·后循环EVT两项RCTATTENTIONNCT04733708·2022NEJMBAOCHENCT02737189·2022NEJM入组时间窗入组时间窗12h内6–24h样本量样本量342例218例设计设计中国27中心·CTA+MRI中国15中心·CTA主要终点主要终点90天mRS0–390天mRS0–3EVTvs对照EVTvs对照46%vs23%46%vs24%OUTCOMECOMPARISON·90dmRS0–3EVT后循环获益(两项meta)ATTENTIONEVT46%BAOCHEEVT46%对照(最佳药物)23%绝对获益+23pp·死亡率降低12–15pp⚠基线NIHSS较高·远端通路是核心难点后循环决策要点·pc-ASPECTS≥6优于NCCT·CTA全程+多时相灌注·远端通路首选桡动脉入路·抽吸+取栓联合(SAVE技术)·TICI2c–3视为成功2026推荐·发病24h内EVT(I类A级)⚠时间窗比前循环更宽容,但临床识别更困难数据·ATTENTIONNEJM2022;BAOCHENEJM2022;AHA/ASA2026;中国急性缺血性脑卒中诊治指南2024P17/3203·BRIDGINGvsDIRECTMT桥接vs直接取栓:六项RCT后,答案比想象中复杂DIRECT-MT、DEVT、SKIP、MRCLEAN-NOIV、ANGEL-ACT、TESLA—桥接非劣效,但获益不容忽视P18/32SIXTRIALS·桥接vs直接MT设计对比试验/年份设计N直接mRS0–2桥接mRS0–2非劣效结果sICH桥接关键提示DIRECT-MT中国·非劣效65636.4%36.8%✓非劣效成立6.7%阿替普酶DEVT中国·非劣效23454.3%46.6%✓非劣效成立6.1%阿替普酶SKIP日本·非劣效20459.4%57.3%✗未达成7.4%0.6mg/kg阿替普酶MRCLEAN-NOIV荷兰·非劣效53949.1%51.1%✓非劣效成立5.9%欧洲IV桥接少ANGEL-ACT中国·优效22940.4%46.6%桥接占优+6.2pp8.5%提示桥接有获益TESLA美国·早期终止15240.8%47.4%数据未达预期5.3%TNK·小样本综合解读·桥接非劣效,但5/6试验桥接绝对值更高2026GUIDELINE·桥接策略·在综合卒中中心,DTP<60分钟桥接仍为首选(2026ESO/AHAI类A级)·直接MT仅适用于DTP>60分钟、长转运、tPA禁忌等场景(II类A级)数据·DIRECT-MTNEJM2020;DEVTLancet2021;SKIPLancet2021;MRCLEAN-NOIVNEJM2024;ANGEL-ACTNEJM2024;TESLA2024P18/3203·PERIOPERATIVEBP围EVT期血压管理:ENCHANTED2与OPTIMAL-BP改写靶值术后SBP<120mmHg比<140mmHg增加致残率·强化降压需谨慎P19/32TRIALDESIGN·强化vs标准降压ENCHANTED2NCT04040410·2023NEJMOPTIMAL-BPNCT05445407·2023Lancet干预干预强化SBP<120mmHg(术后72h)强化SBP<140mmHg对照对照标准SBP<160mmHg标准SBP<180mmHg样本量样本量821例305例主要终点主要终点90天mRS90天mRS强化组结果强化组结果更差-5.4pp非劣效BPTARGETS·2026推荐靶值EVT前SBP<185合并溶栓<185/110避免降压过低持续监测TCD优选短效降压药乌拉地尔/尼卡地平EVT中SBP140–160维持灌注压避免SBP波动>30mmHg复流前禁忌<140持续有创动脉测压再通后逐步达标成功再通后SBP<140TICI2c–3后避免<110致脑低灌注ENCHANTED2:<120致残持续24–72h个体化·警惕低血压未再通SBP<180TICI0–2a保守目标·维持侧支再次介入评估避免过度降压12h重评CT数据·ENCHANTED2NEJM2023;OPTIMAL-BPLancet2023;BEST-II2023;AHA/ASA2026;ENCHANTED2/MT2024P19/3203·DECOMPRESSIVECRANIECTOMY恶性大脑中动脉梗死:48h内去骨瓣减压是生存的唯一希望DESTINY/DECIMAL/HAMLET三项试验奠定基石;但mRS4–5的取舍仍是临床沟通难点P20/32DESTINY·200732%12月生存率(手术)vs药物21%·绝对差+11pp·德国·112例·<60岁·mRS4比例35%(多生存于严重残疾)DECIMAL·200725%12月mRS≤4vs药物5%·绝对差+20pp·法国·38例(早期终止)·18–55岁·生存改善显著HAMLET·200959%12月生存率(手术)vs药物22%·绝对差+37pp·荷兰·64例·手术时机≤96h·生存但mRS5比例高INDICATIONMATRIX·2026适应证年龄分层<60岁·强烈推荐(I类)60–70岁·推荐(IIa类)>70岁·个体化手术时机发病48h内最晚不超过96h(小脑可至5d)影像征象MCA>50%供血区梗死中线移位>5mm脑沟消失·基底池受压临床指征NIHSS>15·右侧偏瘫意识进行性下降瞳孔不等大·Cushing反应⚠务必与家属充分沟通·mRS4意味着卧床但可交流,mRS5意味着完全依赖SURGICALTECHNIQUE·关键要点骨瓣大小≥12cm额颞顶·标准外伤骨瓣过小不能减压·过早修补未必要硬膜成形必须自体筋膜/人工硬膜减少皮层粘连·利于二期修补并发症出血·感染·Sinking骨瓣保存3–6月·二期修补trephined综合征需重视数据·DESTINY2007;DECIMAL2007;HAMLET2009;DESTINY-R2014;AHA/ASA2026P20/32CH04SECONDARYPREVENTION&COMPLICATIONS二级预防与并发症管理5年复发风险18–25%;精准病因分型+多药联合是降低再发卒中的核心;2026抗栓策略更个体化。CHAPTERTAKEAWAYS1抗血小板精准化CHANCE/POINT/CHANCE-2改写指南2心房颤动筛查30天延长监测改变ESUS决策3PFO与颈动脉介入治疗证据趋于成熟4并发症全程管理恶性脑水肿·出血转化·康复P21/3204·ANTIPLATELET21天短程双抗,降低轻型卒中复发32%CHANCE→POINT→CHANCE-2改写中国实践氯吡格雷75mg阿司匹林100mgCHANCE·2013NEJM32%90天卒中复发风险降低阿司匹林8.2%→双抗6.3%·中国114中心·5170例·氯吡格雷+阿司匹林21d·然后单抗75天✓不增加出血·改写中国指南POINT·2018NEJM25%90天复合终点降低缺血+出血HR=0.75·国际多中心·4881例·90天双抗·大出血风险↑HR=2.32→21天方案更安全(CHANCE)CHANCE-2·202125%CYP2C19LOF患者复发降低替格瑞洛替代氯吡格雷·6412例·中国202中心·LOF携带者占58%·基因导向精准抗栓✓替格瑞洛+阿司匹林新标准数据·CHANCENEJM2013;POINTNEJM2018;CHANCE-2NEJM2021;AHA/ASA2026P22/3204·AFDETECTION隐源性卒中:延长监测让1/4的"不明原因"找到答案心房颤动筛查从24hHolter走向30天事件监测器,DOAC选择是治疗核心P23/32AFDETECTIONYIELD·监测时长与AF检出率研究/年份监测方式监测时长AF检出率样本量临床意义常规24hHolter院内/出院24h24h2–5%—基线水平EMBRACE·2014事件监测器30天8.9%572延长监测提升4倍FIND-AF·20173次10天Holter6个月13.5%3983倍于标准监测STROKE-AF·2021植入式心电记录仪12个月12.1%492高危患者长期监测2026推荐分层30天/长程监测≥30天10–15%指南ESUS必备步骤DOACSELECTION·AF确诊后抗凝选择达比加群150mgbidRE-LY·直接凝血酶抑制剂·卒中/系统栓塞↓34%·颅内出血↓·需肾功能监测适合:CKD1–3期拮抗:依达赛珠单抗利伐沙班20mgqdROCKETAF·Xa抑制剂·非劣于华法林·单次给药依从性高·CrCl<15禁用适合:大多数AF患者拮抗:Andexanetalfa艾多沙班60mgqdENGAGEAF·Xa抑制剂·出血率最低·适合老年/高出血风险·肾功能依赖较强适合:>75岁·HAS-BLED≥3拮抗:Andexanetalfa阿哌沙班5mgbidARISTOTLE·Xa抑制剂·卒中↓21%·大出血↓31%·严重肾损害可用·老年/体弱优选适合:HAS-BLED高·肾损拮抗:Andexanetalfa数据·EMBRACENEJM2014;FIND-AFLancetNeurol2017;STROKE-AFJAMA2021;RE-LY/ROCKETAF/ENGAGEAF/ARISTOTLEP23/3204·PFOCLOSUREPFO封堵:六项RCT把"卵圆孔"变成卒中二级预防靶点CLOSE/RESPECT/REDUCE/DEFENSE/Gore-REDUCE—55岁以下隐源性卒中符合RoPE评分即可考虑P24/32PFOANATOMY&CLOSUREDEVICERIGHTATRIUMLEFTATRIUMPFO通道封堵器·PFO存在于25%的成年人群·隐源性卒中合并PFO比例40–50%·RoPE≥7提示病因关联强PFOCLOSURE·META-ANALYSISCLOSE·2017NEJMHR0.03封堵几乎完全预防再发RESPECT·2017NEJMHR0.55意向治疗+45%减少REDUCE·2017NEJMHR0.2377%风险下降DEFENSE-PFO·20180%vs12.5%韩国·5年随访Meta(3727例)HR0.41复发↓59%·出血不增2026推荐:·<60岁+RoPE≥7+高危PFO→封堵·抗血小板至少6个月DECISIONCRITERIA·2026入选要点·年龄≤60岁·隐源性卒中或TIA·TEE证实PFO+中-大量分流·RoPE评分≥7·无其他病因·神经科+心内科+介入多学科评估⚠心房颤动、PVT、抗磷脂综合征等仍需排查·不适用于所有PFO数据·CLOSENEJM2017;RESPECTNEJM2017;REDUCENEJM2017;DEFENSE-PFOJACC2018;AHA/ASA2026P24/3204·CAROTIDREVASCULARIZATION颈动脉血运重建:CAS、CEA、TCAR三分天下的20年演变从单纯内膜剥脱到经颈动脉血运重建,2026指南给出精准选择路径P25/322000s201020152020202420261991·NEJMNASCET17%2年绝对差·CEA显著2010·NEJMCREST非劣效CASvsCEA·围术期差异2016·NEJMACT-16.7%围术期CAS卒中风险2019·JVSTCAR·ROADSTER1.4%脑保护+血流逆转2026·AHA分层推荐CEA/CAS/TCAR按年龄/解剖/风险分层2026DECISIONALGORITHM·按患者分层<70岁·标准CEA为首选·颈部解剖不利→CAS·围术期卒中/心梗需权衡·CREST数据支持NASCET随访11年差异持续CREST围术期卒中:CEA2.3%/CAS4.1%70–79岁·CEA与CAS相当·高危心脏/颈部瘢痕→CAS·严重钙化/长病变→CEA·个体化决策需评估年龄相关解剖变化主动脉弓迂曲·颈动脉迂曲≥80岁·高危·TCAR优于传统CAS·血流逆转→栓塞保护·对颈部外科高危患者首选·2026新标准ROADSTER2数据:围术期卒中1.4%VQI注册研究支持数据·NASCET1991;CRESTNEJM2010;ACT-1NEJM2016;ROADSTER2019;VQI2024;AHA/ASA2026P25/3204·SPECIALPOPULATIONS四类特殊人群:老人、孕妇、儿童、肿瘤患者2026指南对特殊人群给出更精细的获益/风险权衡,个体化决策成为核心P26/32ELDERLY·≥80岁IST-3与RESCUE-JapanLIMIT亚组支持获益·80–89岁mRS0–2比例22–28%·≥90岁EVT个体化,需考虑基线mRS·抗栓:DOAC剂量减半需谨慎,艾多沙班/阿哌沙班更安全⚠警惕虚弱、肾功能不全、低体重2026推荐:充分评估预期寿命与功能基线PREGNANCY·妊娠/产后相对罕见但风险陡升·妊娠期卒中发病率30/10万·产后6周风险最高(子痫、PFO)·IVT:阿替普酶相对禁忌,可考虑EVT⚠胎儿辐射剂量需告知2026推荐:多学科决策,产科+神内+介入PEDIATRIC·儿童/青少年动脉病变、心脏病为主因·新生儿/婴儿:Moyamoya、心脏病·学龄期:动脉剥离、FMD·IVT安全性数据少,TNK个案报告⚠儿童NIHSS应用受限,需儿科神内参与2026推荐:儿童卒中中心转诊CANCER·活动期肿瘤隐源性卒中合并肿瘤比例8–10%·高凝状态:D-dimer升高是关键线索·出血风险↑·血小板常受抑制·EVT仍可考虑,但需预期寿命评估⚠抗凝选择LMWH/DOAC需个体化2026推荐:肿瘤+卒中多学科评估CROSS-CUTTINGTHEME·2026特殊人群的临床决策核心在于"基线功能×预期寿命×患者偏好"三维评估,而非年龄单一指标数据·IST-3Lancet2012;RESCUE-JapanLIMITNEJM2022;SAVE-ART子研究2023;儿童卒中指南2024P26/3205·FRONTIERS2026人工智能、移动单元、神经保护:三大前沿重塑卒中救治2026这些方向从"探索"走向"早期落地",神经科医生需要开始关注P27/32AI辅助影像核心价值·缺血核心自动分割<30秒·LVO检测敏感度95%+·ASPECTS自动评分·多模态融合(CBF/DWI/FLAIR)临床产品Viz.ai·RapidAI·Avicenna2024FDA批准多款AI-LVO工具·中国:推想、深睿、数坤均有布局挑战·假阳性管理·多中心验证·监管合规·责任归属DTP缩短8–15分钟移动卒中单元MSU核心价值·车上完成CT+IVT·院前分诊+通知接收医院·TNK院前推注5-10秒·5G实时传输与远程会诊关键试验B_PROUD·2019·MSU治疗时间缩短35min·90天mRS0–1增加7pp中国实践·北京、上海、杭州试点·5G+车载CT国产化·院前-院内一体化路径TNK+院前决策神经保护治疗核心价值·延长治疗时间窗·减少再灌注损伤·缩小核心进展·远端保护/抗炎代表药物/装置·依达拉奉右莰醇·远端通路导管抽吸·亚低温(选择性)2026状态·大部分研究中性结论·联合策略在探索·神经保护+影像筛选远端通路·影像分层数据·Viz.aiFDA2024;B_PROUDLancetNeurol2019;TASTE系列试验;依达拉奉右莰醇IV期2024P27/3205·GUIDELINECOMPARISON中国vs国际指南:共识85%,差异15%在哪儿?中国卒中学会2024、AHA/ASA2026、ESO2026;主要差异在大核心、桥接策略、病因分型P28/32中国指南2024中华医学会神经病学分会·中国卒中学会病因学分型·采用CISS5类,新增穿支动脉病·体现中国病因特征(LAA升