腹腔镜食管裂孔疝修补手术共识

专家共识·规范操作腹腔镜食管裂孔疝修补手术共识与规范操作基于2025版材料选择与操作方法专家共识、2025版七步法操作指南、2026版复杂食管裂孔疝共识2026年10月食管裂孔疝的解剖与分型膈肌食管裂孔失去约束力，是疝形成与反流的共同解剖基础分型特征临床意义Ⅰ型

滑动型胃食管连接部上移占

95%

以上，多伴反流Ⅱ型

食管旁疝胃底经裂孔旁疝入少见但更危险Ⅲ型

混合型上述两者并存手术难度显著增加Ⅳ型

巨大疝结肠脾小肠等疝入急诊风险高流行病学与外科治疗现状检出率随年龄显著上升，腹腔镜术式已成为标准治疗手段流行病学特征4项发病率20%至60%普通成人检出率约

10%至29%60岁以上发病率约50%其中

5%至15%

需要外科处理胃食管反流病合并裂孔疝合并率达

50%至90%食管裂孔旁疝占比5%至15%约

1/3

有外科急诊症状技术演进3项腹腔镜修补术标准术式国内微创手术率达

98%经腹部4至5个

穿刺孔孔径

0.5至1厘米，术中出血量约

10至20毫升术后1至2天

出院显著优于

传统开腹手术手术指征与术前评估关键不在有没有疝，而在疝造成了什么后果手术决策应基于客观评估，而非症状主观感受01手术决策手术适应证重度反流性食管炎：B级或洛杉矶分级C级、D级典型症状或食管外症状：慢性咽炎、慢性咳嗽、哮喘、胸痛，且排除其他疾病PPI治疗无效：足量质子泵抑制剂8至12周无效，或停药迅速复发，或无法耐受食管旁疝：Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型，即使无症状也建议手术合并并发症：Barrett食管伴不典型增生、食管狭窄、反复误吸02术前准备术前评估与准备客观评估：胃镜、高分辨率食管测压、24小时pH阻抗监测，排除功能性烧心状况控制：控制呼吸道感染、治疗反流性食管炎、纠正全身营养状况麻醉与体位：气管内插管全身麻醉，平卧位或右侧卧位三大专家共识体系三部共识共同构成腹腔镜食管裂孔疝修补的规范化依据材料选择与操作方法专家共识发布于中华胃肠外科杂志，2025年多机构联合制定形成11条推荐意见，覆盖补片指征、材料选择与操作方法规范化腹腔镜手术七步法操作指南2025版由中国医师协会外科医师分会制定在2021版基础上更新近4年循证医学证据，明确七步标准流程复杂食管裂孔疝定义及诊疗专家共识2026版首次为复杂食管裂孔疝提供量化定义基于四大维度框架，指导手术方式选择与分级诊疗复杂食管裂孔疝的量化定义复杂食管裂孔疝指修补难度明显超出常规、并发症风险与资源消耗显著升高的一类疝缺损维度一

缺损大小与特殊部位≥5cmⅢ型、Ⅳ型疝，或膈肌裂孔缺损长径>1/3胃疝入胸腔面积或体积比例软组织维度二

局部软组织情况<0.3cm膈肌脚厚度，或合并膈膨升感染合并腹腔脏器或补片感染全身维度三

全身情况与既往病史≥32.5体重指数，中重度肥胖复发复发疝、脊柱侧弯Cobb角≥40°、短食管腹段食管<2cm临床维度四

手术时临床状况嵌顿疝内容物嵌顿、绞窄或穿孔粘连胸腹腔内致密粘连、需联合其他脏器手术七步法总览将复杂手术转化为可复制的标准工艺放置穿刺套管第一手术步骤，建立腹腔镜操作入路。探查腹腔全面评估腹腔内病变与解剖结构。游离腹段食管充分游离食管以利于后续重建操作。关闭食管裂孔缺损修补裂孔，为抗反流结构奠定基础。加强膈肌脚和固定补片加固修复区域并固定补片加强效果。第一步至第三步

探查与游离充分游离与精准探查，是后续修补与抗反流重建的前提第一步

放置穿刺套管建立气腹腹部建立

4至5个

0.5至1厘米

穿刺孔兼顾美观切口方向与

皮纹平行查第二步

探查腹腔疝情判断判断

食管裂孔大小、疝入胸腔脏器的范围与性质薄弱区系统性探查

膈肌全周，识别潜在薄弱区第四步

关闭食管裂孔缺损缝合材料与针距选择，直接决定复发率与术后吞咽功能技术缝线选择要点风险间断缝合非吸收多股编织缝线

1-0

或

2-0

号自远心端向近心端缝合，最上方一针距食管下端

0.5至1.0厘米间距需灵活调整连续缝合单股不可吸收缝线或倒刺缝线自膈肌脚底部向头侧

全层贯穿缝合线结滑脱，首尾各加固一针材料选择原则优先选用

不可吸收缝线，如2-0Prolene、2-0Ethibond、2-0SpiralPolypropylene不可吸收缝线组织相容性与长期稳定性良好，可有效降低术后复发风险第五步

补片应用指征与材料选择常规应用补片缺乏循证支持，特殊情形下方能显著获益补片应用指征4项常规应用缺乏循证支持与单纯缝合在复发率、生活质量方面无统计学差异巨大疝推荐补片修补缺损面积大于10cm²、裂孔直径≥5cm，或超过1/3胃体入胸腔随访3.3年RCT巨大疝补片修补复发率0%vs单纯缝合22%复发型疝、膈肌脚薄弱者推荐补片加强修补补片材料类型3类不可吸收合成补片力学强度优异，适合巨大及复杂疝，如胶原膜聚酯、钛化聚丙烯防粘连补片可吸收生物补片相容性好可降解，如猪小肠黏膜下层、猪真皮胶原基质生物可吸收合成补片兼具力学强度与安全性，如P4HB补片循证驱动选择，材料分型决策补片应用应遵循循证医学证据：常规应用缺乏获益支持，仅在巨大疝、复发型疝等特殊情形下推荐使用；材料选择需按分型决策，权衡力学强度、相容性与安全性。循证医学分型决策补片形状与固定方式U型补片半环绕食管放置，是应用最广泛的形态选择补片形状2项U型补片应用最为广泛，半环绕食管固定于膈肌脚上个体化裁剪根据缺损大小裁剪，覆盖范围充分固定方式3项固定材料选择依疝大小及解剖条件选择不可吸收缝线、可吸收钉枪或医用胶膈肌脚过薄风险厚度小于0.3厘米时钉枪易穿透撕裂组织，需谨慎选择固定方式感染处理原则合并感染时切忌植入不可吸收合成补片，推荐单纯缝合修补并充分放置腹腔引流第六步

构建抗反流结构折叠方式的选择，取决于食管动力与反流情况的个体化评估术式折叠角度适用情形Nissen全周折叠360度食管动力良好者Toupet部分折叠270度食管动力减弱者部分折叠180度需兼顾吞咽功能者选择依据与要点根据食管pH值测定与食管下端括约肌压力选择折叠方式。推荐使用不可吸收缝线进行折叠缝合。折叠不宜过紧，术中可插入探条评估松紧度。注重保留迷走神经，兼顾抗反流效果与术后正常吞咽功能。第七步

冲洗创面与关闭穿刺孔规范收尾与术后管理，是保障疗效同质化的最后一环术毕规范收尾，让疗效同质化落到每一步细节1术毕处理规范收尾冲洗创面，确认无活动性出血关闭穿刺孔，切口小于1厘米，兼顾美观需求2术后管理快速康复疼痛轻微，患者通常术后当天即可下床活动循序渐进指导饮食，一般24至48小时进流质饮食平均住院约3至5.7天，快速回归正常生活预防肺部并发症并监测胃肠功能术中并发症及处理术中并发症发生率低，但识别不及时后果严重01穿孔发生率0至4%未及时发现死亡率可达20%至50%。原因：器械损伤约40%、食管游离约35%、探针或胃管插入约10%、缝合损伤约10%。处理：一期缝合破口并用折叠覆盖。02出血少见且较轻一般不需输血。来源：穿刺孔、胃短血管、膈肌动脉、肝脏损伤、脾脏撕裂。处理：缝合结扎、双极电刀或超声刀止血、氩电凝器或止血材料。03气胸与迷走神经损伤良性并发症二氧化碳气胸为腹腔镜特有，发生率约0至4%，机器人手术约5%。处理：呼气末正压通气下修补膈肌破口，一般无需胸腔闭式引流。迷走神经损伤较罕见，多见于游离食管后壁与膈食管膜时。术后并发症及处理术后并发症以预防为主，多数具自限性吞咽困难发生率4%至11%抗反流手术较常见原因：胃底包绕过紧或折叠过长、组织水肿、患者选择不当处理：重点在预防，修补及折叠不宜太紧，术中插入探条评估松紧度自限性：一般术后1至2周自行缓解，术后6周未恢复需进一步排查，必要时行气囊扩张术预防优先自限性胃肠胀气综合征发生率约2%至5%表现为难以嗳气、胃肠道积气自限性一般2至4周自限缓解，避免碳酸饮料与产气食物，可口服西甲硅油自限性预防优先症状复发复发率10%至15%专科中心复发率约10%至15%，其他报道术后2年复发率约32%长期：术后10至15年约62%患者需服用质子泵抑制剂控制症状处理：规范操作、个体化补片应用与神经保护技术可显著降低复发风险预防优先自限性复发管理与质量提升标准化七步法将复杂手术转化为可复制的标准工艺险复发挑战10%-30%食管裂孔疝术后复发率高达

10%至30%双重挑战复发疝手术面临腹腔广泛粘连与瘢痕组织分离两大挑战精准分离二次修复需在瘢痕组织中精准分离，避免损伤食管或血管神经效标准化实践成效30+例按七步法实施微创修复逾

30

例，显著降低二次复发风险膜解剖层层分离粘连，清晰暴露食管裂孔区域缝合补片不可吸收缝线严密缝合膈肌脚，植入个体化裁剪防粘连补片功能保护保留迷走神经的胃底折叠术，兼顾控反流与消化功能保护临床实践与最新进展高龄与复杂病例通过多学科协作实现微创手术，突破传统年龄限制临床实践数据腹腔镜修补术系列病例280例腹腔镜修补术110分钟平均手术时间10-50ml失血5.7天平均住院含132例Toupet、148例Nissen42岁重度反流患者<20ml术中出血术后3天恢复流质，5天出院77岁Ⅲ型疝合并反流性食管炎4个不到1厘米穿刺孔完成补片修补加胃底折叠，术后1周出院学科发展趋势共识发布·术式定位·诊疗规范化2026年发布专家共识草案复杂食管裂孔疝定义及诊疗专家共识草案，首次提供量化定义金标准术式确立腹腔镜食管裂孔疝修补联合个体化胃底折叠术已成为治疗金标准术式规范化诊疗近10至20年发展迅速98%微创手术率食管裂孔疝的解剖与分型膈肌食管裂孔失去约束力，是疝形成与反流的共同解剖基础分型特征临床意义Ⅰ型

滑动型胃食管连接部上移占

95%

以上，多伴反流Ⅱ型

食管旁疝胃底经裂孔旁疝入少见但更危险Ⅲ型

混合型两者并存手术难度显著增加Ⅳ型

巨大疝结肠脾小肠疝入急诊风险高裂孔结构位于中心腱部，正常直径约

2至3厘米，由右膈脚肌纤维环绕形成弹簧夹样结构韧带固定膈食管韧带连接食管下段与裂孔边缘，松弛或断裂可致贲门部上移辅助结构胃膈韧带与肝胃韧带参与维持胃的解剖位置，术中常需分离流行病学与外科治疗现状检出率随年龄显著上升，腹腔镜术式已成为标准治疗手段研究综述聚焦发病率分层与术式演进两大关键线索。流行病学特征4项发病率20%-60%，普通成人检出率约10%-29%60岁以上发病率约

50%，其中5%-15%需外科处理合并反流胃食管反流病患者中合并裂孔疝者达

50%-90%旁疝占比占全部食管裂孔疝

5%-15%，约1/3有外科急诊症状技术演进3项标准术式腹腔镜食管裂孔疝修补术，我国微创手术率达98%微创入路经腹部

4-5个0.5-1厘米

穿刺孔完成，术中出血约10-20毫升术后恢复通常

1-2天

可出院，显著优于传统开腹手术手术指征与术前评估关键不在有没有疝，而在疝造成了什么后果手术适应证与术前评估共同支撑手术决策手术适应证合并反流性食管炎B级，或洛杉矶分级C级、D级重度反流性食管炎典型反酸烧心，或食管外症状如慢性咽炎、慢性咳嗽、哮喘、胸痛，且排除呼吸循环疾病足量PPI治疗8至12周无效，或停药后迅速复发，或无法耐受长期服药Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型食管旁疝，即使无症状也建议手术合并Barrett食管伴不典型增生、食管狭窄、反复误吸术前评估与准备必须经胃镜、高分辨率食管测压、24小时pH阻抗监测客观评估，排除功能性烧心控制呼吸道感染、治疗反流性食管炎、纠正全身营养状况气管内插管全身麻醉，患者取平卧位或右侧卧位术前准备与麻醉体位术前把身体状态调整到最佳，是复杂病例安全手术的前提复杂病例的成败，始于术前的充分准备与麻醉时的精准体位配合术前准备控制呼吸道感染，治疗反流性食管炎纠正全身营养状况，必要时先行静脉营养支持合并心肺疾病、营养不良者，先调理至可耐受手术状态麻醉与体位气管内插管，实施全身麻醉患者取平卧位或右侧卧位建立气腹后置入腹腔镜，全程高清放大视野操作三大专家共识体系三部共识共同构成腹腔镜食管裂孔疝修补的规范化依据把握共识要义，规范手术操作材料选择与操作方法专家共识2025年发布，多机构联合制定形成11条推荐意见，覆盖补片指征、材料选择与操作方法规范化腹腔镜手术七步法操作指南2025版由中国医师协会外科医师分会制定更新近4年循证证据，明确七步标准流程复杂食管裂孔疝定义及诊疗专家共识2026版首次提供量化定义基于四大维度框架，指导手术方式选择与分级诊疗复杂食管裂孔疝的量化定义复杂食管裂孔疝指修补难度明显超出常规、并发症风险与资源消耗显著升高的一类疝缺损大小与特殊部位Ⅲ型、Ⅳ型疝，或膈肌裂孔缺损长径

≥5厘米胃疝入胸腔面积或体积比例

超过1/3局部软组织情况膈肌脚厚度

<0.3厘米

或合并膈膨升合并腹腔脏器或补片感染全身情况与既往病史体重指数

≥32.5

的中重度肥胖复发疝、脊柱侧弯Cobb角

>40度

、短食管腹段食管

<2厘米手术时临床状况疝内容物嵌顿、绞窄或穿孔胸腹腔内致密粘连、需联合其他脏器手术规范化七步法总览将复杂手术转化为可复制的标准工艺1放置穿刺套管2探查腹腔3游离腹段食管4关闭食管裂孔缺损5加强膈肌脚和固定补片6构建抗反流结构7冲洗创面及关闭穿刺孔流程核心原则术前多学科评估，个体化选择手术方案全程注重迷走神经保护与腹段食管充分游离强调术后并发症管理与规范随访第一步至第三步

探查与游离充分游离与精准探查，是后续修补与抗反流重建的前提1第一步放置穿刺套管建立气腹腹部建立

4至5个0.5至1厘米

穿刺孔切口方向与皮纹平行，兼顾美观需求2第二步探查腹腔识别薄弱区判断食管裂孔大小、疝入胸腔脏器的范围与性质系统性探查膈肌全周，识别潜在薄弱区3第三步游离腹段食管保护迷走神经分离粘连与疝囊，将疝入胸腔的胃还纳回腹腔充分游离使腹段食管在腹腔内获得足够长度游离食管后壁保护迷走神经后干，游离膈食管膜保护前干第四步

关闭食管裂孔缺损缝合材料与针距选择，直接决定复发率与术后吞咽功能技术缝线选择要点风险间断缝合非吸收多股编织缝线1-0或2-0号自远心端向近心端缝合，最上方一针距食管下端0.5至1.0厘米针距需灵活调整连续缝合单股不可吸收缝线或倒刺缝线自膈肌脚底部向头侧全层贯穿缝合线结滑脱，首尾各加固一针缝合材料与针距直接作用于缺损关闭质量，影响复发率与吞咽功能。材料选择原则优先选用不可吸收缝线，如2-0Prolene、2-0Ethibond组织相容性与长期稳定性良好，可有效降低术后复发风险第五步

补片应用指征与证据常规应用补片缺乏循证支持，特殊情形下方能显著获益随访3.3年的随机对照研究，对象为巨大食管裂孔疝患者补片应用指征常规应用常规应用补片与单纯缝合在复发率、生活质量方面差异无统计学意义巨大疝缺损面积大于10平方厘米、裂孔直径大于等于5厘米或超过1/3胃体入胸腔，推荐补片修补复发型疝复发型疝、膈肌脚薄弱者，推荐补片加强修补循证结论仅特定指征人群补片修复可显著获益补片材料选择与固定方式U型补片半环绕食管放置，是应用最广泛的形态选择补片材料不可吸收合成补片力学强度优异，适合巨大及复杂疝，如胶原膜聚酯、钛化聚丙烯防粘连补片可吸收生物补片相容性好可降解，如猪小肠黏膜下层、猪真皮胶原基质生物可吸收合成补片兼具力学强度与安全性，如P4HB补片形状与固定U型补片

应用最广泛，半环绕食管放置于食管下方，固定于膈肌脚上固定方式

依疝大小及解剖条件选择不可吸收缝线、可吸收钉枪或医用胶膈肌脚厚度小于0.3厘米

时钉枪易撕裂组织，需谨慎选择固定方式合并感染时

切忌植入不可吸收合成补片，推荐单纯缝合并充分引流第六步

构建抗反流结构折叠方式的选择，取决于食管动力与反流情况的个体化评估术式折叠角度适用情形Nissen全周折叠360度食管动力良好者Toupet部分折叠270度食管动力减弱者部分折叠180度需兼顾吞咽功能者选择依据依据食管pH值测定与食管下端括约肌压力选择折叠方式。推荐使用不可吸收缝线进行折叠缝合。操作要点折叠不宜过紧，术中可插入探条评估松紧度。保留迷走神经，兼顾抗反流效果与术后正常吞咽功能。第七步

冲洗创面与术后管理规范收尾与术后管理，是保障疗效同质化的最后一环收尾关键冲洗创面、关闭穿刺孔，规范收尾即完成手术闭环术毕处理2项冲洗创面确认无活动性出血后关闭穿刺孔切口小巧切口小于1厘米，兼顾美观需求术后管理要点4项术后疼痛轻微患者通常当天即可下床活动循序渐进指导饮食一般24至48小时进流质饮食住院周期短平均住院约3至5.7天，快速回归正常工作与生活并发症预防术后预防肺部并发症并监测胃肠功能术中并发症及处理术中并发症发生率低，但识别不及时后果严重穿孔未及时发现死亡率高危高致死风险0~4%发生率

·

20%~50%

未及时发现死亡率原因器械损伤~40%食管游离~35%探针或胃管插入~10%缝合损伤~10%处理：一期缝合破口并用折叠覆盖出血少见且较轻一般不需输血来源：穿刺孔胃短血管膈肌动脉肝脏损伤脾脏撕裂处理：缝合结扎双极电刀或超声刀止血氩电凝器或止血材料气胸气胸与迷走神经损伤0~4%CO₂气胸发生率

·

~5%

机器人手术处理：呼气末正压通气下修补膈肌破口一般无需胸腔闭式引流迷走神经损伤较罕见多见于游离食管后壁与膈食管膜时术后并发症及处理术后并发症以预防为主，多数具自限性吞咽困难4项抗反流手术较常见发生率4%至11%原因胃底包绕过紧或折叠过长、组织水肿、患者选择不当处理重点在预防，修补及折叠不宜太紧，术中插入探条评估松紧度