围手术期输血管理课件

医学专题围手术期输血管理患者血液管理·输血指征·血液保护时间2026年课程导览01输血风险与PBM理念认识异体输血风险与患者血液管理02术前血液管理贫血筛查、纠正与备血03术中血液保护减少失血与自体血回输04术后与多学科协作术后贫血管理与团队落地输血风险与PBM理念输血是独立危险因素，管理血液就是管理预后01用血需求攀升，血液供应承压血源珍贵且不可再生，规范围手术期输血管理既是保障安全的需要，也是优化资源配置的必然选择。血源珍贵且不可再生，规范围手术期输血管理既是保障安全的需要，也是优化资源配置的必然选择。需求端持续走高住院手术例次超6600万，外科手术占比50%，普通外科覆盖其中60%；临床用血量以每年10%～15%递增。供应端缺口逼近按现有趋势测算，至2036年我国可能面临2120万单位血液供应缺口。不合理用血加剧矛盾Meta分析显示临床不合理输血发生率达37.3%，其中手术科室47.5%，明显高于非手术科室。异体输血是预后独立危险因素

核心警示输血本身构成风险死亡风险OR=1.795%CI1.4～1.9术后并发症OR=1.895%CI1.5～2.2胃癌围术期输血全因死亡率增加

117%心脏手术术中输血死亡风险增加

3倍荷兰单中心历史队列自由输血方案1万例输血费用达939万元输血相关感染与传播性疾病延长住院、增加费用。每一袋异体血都应基于明确指征审慎决策——能少输就不多输，能不输就不输。患者血液管理：三大支柱支撑全程以患者为中心、系统化、循证的方法，通过管理和保存患者自身血液改善预后，同时提升安全与患者参与。柱三大支柱优化红细胞总量识别和治疗术前贫血，增加患者对失血的耐受最小化失血精细化外科技术与止血策略，减少血液丢失优化生理耐受性个体化输血策略，利用自身代偿机制，避免不必要的异体输血纳何时纳入PBM纳入条件存在任一情况即应纳入：术前贫血、术前铁缺乏预计失血预计术中失血量超过

500mL输血概率输血概率超过

10%标目标与边界全程覆盖贯穿术前评估到出院全程，需麻醉、外科、输血等多学科协作核心目标目标不是单纯节约血液，而是改善病人结局目标不是单纯节约血液，而是改善病人结局。术前血液管理术前优化，把贫血挡在手术门外02术前贫血：最强的输血预测因子发现贫血后：禁止直接输血，立即启动病因鉴别，完善铁代谢指标、维生素B12、叶酸、网织红细胞计数及C反应蛋白检测。明确贫血类型，才能对症纠治。问题→对策：术前贫血是围术期异体输血

最强的独立预测因子，所有择期手术患者术前至少

4周

完成血常规检测，按性别与妊娠状态分层判定。诊断阈值男性Hb<130g/L非妊娠女性Hb<120g/L妊娠女性Hb<110g/L发现贫血后禁止直接输血立即启动病因鉴别完善铁代谢指标、维生素B12、叶酸、网织红细胞计数及C反应蛋白检测铁缺乏判定非炎症状态：血清铁蛋白<30μg/L→绝对铁缺乏铁蛋白

30～100μg/L

且转铁蛋白饱和度<20%，伴或不伴CRP升高→慢性炎症性贫血伴铁缺乏贫血分型：缺铁最常见缺铁性贫血最常见，但术前贫血病因不止一种。造血原料缺乏营养因素营养摄入不足或吸收不良。常见于肿瘤进食困难、萎缩性胃炎、脂肪泻。合并症所致基础疾病慢性感染、自身免疫病、慢性肾衰、血液系统疾病均可诱发贫血。急慢性失血铁丢失创伤、消化性溃疡出血、女性生理期异常失血导致铁丢失。肿瘤及治疗肿瘤因素骨髓浸润，或放化疗后骨髓抑制影响造血。免疫相关性炎症机制肿瘤或炎性肠病激活炎症系统，铁利用受损、红系祖细胞分化受抑。术前纠贫：铁剂与促红素并重口服铁剂首选基础适用轻度贫血、准备时间

≥6～8周药物硫酸亚铁或琥珀酸亚铁注意配维生素C促吸收，注意胃肠道副作用静脉铁剂快速途径适用中重度贫血、手术<4周、口服不耐受或吸收不良方案单次高剂量疗法药物异麦芽糖酐铁或羧基麦芽糖铁

1000mg，快速提升Hb且不增加感染风险联合EPO强化造血适用预计失血量大、拒绝异体输血或伴慢性肾病性贫血方案重组人促红素

300～600IU/kg，每周1～3次皮下注射，疗程2～4周备血与抗凝管理：术前闭环自体储血门槛3项基线Hb门槛拟行自体储血，基线Hb须不低于

110g/L血细胞比容血细胞比容不低于

0.33采集时机与禁忌1～3周分次采集储存；无严重心肺功能不全抗凝药物停用3项核心原则核心是权衡

出血与血栓风险华法林大型腹部手术术前

5天停华法林DOACs利伐沙班等直接口服抗凝药按肾功能提前

1～3天停用，一般不推荐桥接血栓风险评估2项Caprini评分采用Caprini评分，≥5分为极高危个体化方案结合

出血风险评估量表制定个体化方案术中血液保护少失血、少输异体血，是术中血液保护的核心03输红细胞：70是道分水岭限制性策略3档Hb>100g/L不宜输注Hb<70g/L需要输注Hb70～100g/L灰区，须结合年龄、出血量与速度、心肺功能及缺氧症状综合判断特殊人群放宽指征2类缺氧高危患者心功能Ⅲ～Ⅳ级、冠心病、充血性心力衰竭等：可放宽至

80～100g/L围术期严重出血患儿建议维持Hb>80g/L灰区决策可借助华西围术期输血指征评分，通过心输出量、氧合、体温等客观指标，为Hb介于

6～10g/dL

的患者提供输血依据输注操作要点2条补足血容量输前先以晶体或胶体液补足有效循环血容量控制单次输注量除大量快速出血外，单次输注红细胞不宜超过

2U成分输血：各血液成分的指征缺什么补什么，按成分对指征。大量输血推荐红细胞、血浆、血小板按1:1:1输注，以减少凝血功能障碍、降低死亡率。血小板3项＞100×10⁹/L无需输注＜50×10⁹/L应考虑输注50～100×10⁹/L视自发性出血或伤口渗血决定神经外科、眼科可放宽至80×10⁹/L剖宫产术前为50×10⁹/L新鲜冰冻血浆3项PT超过正常上限1.5倍或TEG提示R值延长大量输血伴凝血功能障碍禁止仅为扩容、补充营养而输注冷沉淀3项补充纤维蛋白原、Ⅷ因子纤维蛋白原低于1.0g/L伴出血时输注DIC患者可放宽至1.5g/L自体血回输：把血留在体内减少异体输血的关键是善用患者自身血液。两种技术均需麻醉科与输血科严格评估、规范操作。术中血液回收原理术野失血经专用系统过滤、洗涤后回输适用适用于预计失血量超过750mL的大手术范围覆盖心脏、大血管、骨科大手术及创伤、移植手术优势术中快速提供大量洗涤自体红细胞急性等容血液稀释（ANH）操作麻醉后、切皮前采集400～800mL自体全血同步同步输入等量代血浆维持循环稳定，术中或术后回输适应证术前Hb正常（男≥120g/L、女≥110g/L）且预计失血

>800mL

或达血容量20%以上禁忌严重贫血、凝血功能障碍、重度心功能不全、严重感染或肝肾功能衰竭外科技术与药物：双管齐下降失血技术与药物协同，才能最大限度保护血液。技术控血微创优先腹腔镜与机器人手术减少出血优势显著肝门阻断Pringle法累积缺血时间建议控制在120分钟内低中心静脉压CVP低于5cmH₂O显著减少肝切除静脉出血，须防灌注不足控制性降压平均动脉压降至60mmHg或基础值以下15%～20%，减少创面渗血能量器械超声刀、双极电热血管闭合装置显著减少渗血；局部重组人凝血酶对创面渗血疗效确切药物止血氨甲环酸减少出血量证据充分，不增加血栓风险凝血酶原复合物TEG监测下快速逆转凝血功能异常术后与多学科协作血液管理贯穿围术期全程，靠团队共同落地04术后贫血：监测与干预并重个体化、动态化，是术后贫血管理的核心原则风险平衡：综合评估静脉血栓栓塞症风险与出血风险——既避免盲目输血，也防止过度纠治引发容量与凝血紊乱。早期监测术后24～48小时内动态复查血红蛋白，早期发现贫血。目标：监测先行，为分层干预提供依据分层纠正轻度贫血：口服铁剂中重度或需快速提升Hb：静脉补铁或促红细胞生成素达输血指征：按限制性策略输注红细胞多学科协作：让管理落地四个角色，各管一段；质量目标，数据驱动多学科协作·患者血液管理落地流程规范、团队协同、数据驱动，才能把“节约用血”真正落到实处。四个角色，各管一段麻醉科术前评估、急性等容血液稀释、术中血流动力学调控与输血决策外科微创技术、精细止血、术后引流管理输血科血液相容性检测、成分制备、临床用血咨询护理团队协助实施血液保护措施、监测失血