哮喘病人的麻醉全面掌握与灵活运用系统学习与能力提升

麻醉专题汇报哮喘病人的麻醉全面掌握与灵活运用评估·用药·气道·应急汇报人麻醉科2026年课程导览01风险认知与评估认识围术期风险，完成术前分层02术前优化与方案药物预处理与麻醉方式药物选择03术中管理与应急气道通气策略与支气管痉挛处置04术后管理与协作术后监测随访与多学科协作风险认知与评估风险可量化，评估定成败认识哮喘患者围术期风险，完成术前分层01围术期痉挛风险不容忽视国内外围术期支气管痉挛发生率对比国内10%支气管痉挛发生率显著高于国外人群国外1.7%支气管痉挛发生率明显低于国内人群痉挛诱因来自四个方面患患者自身哮喘未良好控制、近期中重度急性发作吸烟、近期上呼吸道感染、过敏原刺激合并心肺疾病术手术刺激迷走神经密集部位手术易致反射性痉挛危险性排序：脑部高于胸部高于上腹部高于下腹部脑部胸部上腹部下腹部麻麻醉因素导管过深刺激隆突为主要诱因浅麻醉下插管、拔管、吸痰硬膜外平面过广致迷走张力升高药药物因素组胺释放药：阿曲库铵、米库氯铵、琥珀胆碱吗啡、杜冷丁；新斯的明；硫喷妥钠术前一周完成评估择期手术应在哮喘控制良好后进行，评估至少提前一周病史重点既往过敏史发作频率最近发作时间住院次数气管插管史病史采集感染延期上呼吸道感染使气道反应性上升

3至4倍择期手术应延期

4至6周延期时机评估合并症变应性鼻炎鼻窦炎胃食管反流合并症筛查用药依赖关注短效β2激动剂使用频率，警惕过度依赖用药评估量化评估气道状态指标判读要点呼气峰流速大于

80%

预计值提示控制良好FEV1大于

80%

预计值提示控制良好FEV1比FVC低于

70%

提示持续气流受限FEV1绝对值低于

50%

预计值示中重度受损辅助检查要点大剂量β2激动剂可致低钾、高血糖，术前应检测动脉血气不常规，急性发作时有用胸片无呼吸困难或哮鸣音时不必常规分层决定手术时机按病情控制程度划分三档，分层决策手术时机长期激素依赖、合并慢阻肺或过敏性鼻炎者列为重点筛查人群常规安排稳定期连续

4周

无夜间憋醒、日常活动不受限、FEV1大于80%

预计值，可常规安排延期手术未控制期近

1月

有急性发作、频繁夜间症状、自行减停药，须延期手术，稳定至少

4周

再评估暂停择期急性发作期存在喘息、哮鸣音或呼吸困难，必须暂停择期手术术前优化与方案把气道养好，把方案定准药物预处理与麻醉方式、药物选择02维持用药用至术晨维持用药不中断，激素优化要到位药维持用药吸入激素吸入性糖皮质激素联合长效β2激动剂规律使用至手术当天早晨，不可突然停药茶碱类茶碱类药物于手术前一晚停用激激素优化强化严重或近期频繁发作患者，术前1至2天静脉甲泼尼龙

40至60mg每天紧急缺乏调整时间者，术前预防性给氢化可的松

100至200mg

静脉注射，每8小时一次，直至病情平稳入室前先护气道阐述术前雾化与呼吸道预处理的标准化措施，降低气道应激入室前

30分钟

完成沙丁胺醇雾化吸入，快速舒张支气管、降低气道敏感性吸呼吸道准备戒烟8周远离呼吸道感染充分排痰物理治疗气道湿化维持气道湿润雾雾化措施沙丁胺醇快速舒张支气管30分钟入室前完成心心理准备镇静减轻焦虑情绪管理避免诱发术前雾化与呼吸道预处理，标准化降低气道应激区域麻醉优先考虑从根本上减少气道操作，是降低痉挛风险的关键区域麻醉优先考虑，从根本上减少气道操作，是降低痉挛风险的关键优先选择2项区域麻醉为首选区域麻醉为哮喘患者首选，可避免气道操作。低位硬膜外阻滞低位硬膜外阻滞减少围术期呼吸道并发症。综合判断2项高位椎管内麻醉高位椎管内麻醉可影响呼吸肌作功与通气储备，需综合判断。气管插管全麻头颈部、胸部、上腹部手术或需长时间通气者，仍以气管插管全麻最为安全。优选舒张气道的药物类别优选药物应避免药物诱导药丙泊酚、氯胺酮硫喷妥钠维持药七氟烷地氟烷肌松药顺阿曲库铵、维库溴铵阿曲库铵、琥珀胆碱镇痛药芬太尼吗啡用药准则药物选择以

不诱发痉挛

为准则药物细节决定成败药药物选择决定气道安全，细节决定成败丙泊酚间接抑制迷走张力，诱导剂量2.5mg每千克时气道阻力显著低于依托咪酯0.4mg每千克氯胺酮抑制迷走神经，直接舒张支气管平滑肌利多卡因静脉给药优于气雾吸入，插管前1至2mg每千克静脉给予米库氯铵大剂量1至5mg每千克反而引起支气管收缩新斯的明增加乙酰胆碱，需谨慎使用术中管理与应急识别要快，处置要准气道通气策略与支气管痉挛应急处理03喉罩优先插管求稳喉罩优先，对气道刺激小于气管插管，可优先考虑，但需确保通气充分；插管求稳，减少气道刺激。01充分麻醉插管前加深吸入或静脉利多卡因1至2mg/kg02避免过深气管导管避免过深，导管刺激隆突是痉挛主要诱因03轻柔操作避免浅麻醉下插管、吸痰低潮气量延长呼气低潮气量配合延长呼气，是预防气体陷闭与气压伤的核心策略策通气参数设定潮气量设定

6至8mL/kg，减少肺泡过度膨胀吸呼比延长呼气时间，不高于

1:3，减少气体陷闭PEEP个体化调整

5至8cmH₂O，改善氧合PaCO₂允许性高碳酸血症，控制在

60mmHg以下盯住波形早预警波形比数值更早发出警报监测指标特征性表现血氧饱和度持续监测，捕捉早期变化呼气末二氧化碳波形波形呈

鲨鱼鳍

样改变气道峰压与平台压峰压骤升超过

40cmH2O

且持续高压，平台压同步升高提示小气道阻力增加严重气道完全闭塞可呈寂静肺，听诊呼吸音消失，最为凶险三十秒锁定痉挛横向三步流程并排，每步含限时提示与判断要点，时间节点突出显示。三十秒锁定痉挛

三步排查·每步10秒

快速决断1排除机械因素10秒导管受压弯折滑入过深痰栓堵塞管路扭曲›2确认客观证据10秒峰压骤升潮气量骤降呼气末二氧化碳异常双肺哮鸣音≥3项

同时出现高度怀疑›3追溯诱因10秒气道操作药物过敏反应误吸手术牵拉基础疾病分级处置逐步升级基础措施氧合与麻醉核心措施100%执行要点过度通气延长呼气100%纯氧过度通气，延长呼气时间，必要时改手控通气；加深麻醉：提高七氟烷浓度或静脉丙泊酚。一线用药支气管扩张雾化剂量4-8给药途径雾化吸入气管导管沙丁胺醇雾化

4至8喷，经气管导管给药可增至

8至10喷。升级用药静脉给药肾上腺素10-50方案肾上腺素氨茶碱+激素肾上腺素

10至50微克

静脉缓慢推注，必要时重复；氨茶碱

5mg每千克

负荷；氢化可的松

100mg

或甲泼尼龙静脉给予。难治性替代药物硫酸镁2g给药途径静脉氯胺酮硫酸镁

2g

静脉或氯胺酮

0.5至1mg每千克。术后管理与协作危险不止于手术结束术后监测随访与多学科协作04危险不止于手术结束术后24小时

内，尤其麻醉恢复室阶段，是痉挛的又一高发时段术后

24小时内，尤其麻醉恢复室阶段，是痉挛的又一高发时段持续监测2项监测血氧与呼吸频率床旁备好支气管扩张剂拔管策略2项深麻醉下拔管可减少呛咳需权衡误吸风险拔管前提3项肌松完全拮抗患者清醒自主呼吸恢复良好多模式镇痛护呼吸术后镇痛推荐

多模式镇痛，区域阻滞联合对乙酰氨基酚慎用

非甾体抗炎药阿片类药物

小剂量滴定，避免呼吸抑制呼吸管理继续原有哮喘控制方案，雾化

布地奈德联合特布他林严重痉挛未缓解或困难气道者，带管转重症监护

继续治疗妊娠合并哮喘风险叠加不良结局风险增幅对比并发症风险叠加妊娠期哮喘急性发作显著增加并发症风险，良好控制可降低这些结局30%先兆子痫风险增加30%21%先天畸形风险增加21%17%妊高征风险增加17%14%低体重与早产风险增加14%特殊人群区别对待管理主张儿童与妊娠人群哮喘需个体化精细管理禁忌警示妊娠期禁用前列腺素F2α类似物，其可引起支气管收缩儿童哮喘喉罩更适用，避免插管反应警惕病毒性呼吸道感染诱发哮喘妊娠合并哮喘发病率

3.8%

至

8.4%，55%

患者妊娠期至少经历一次急性发作维持血氧饱和度高于

95%，优先区域麻醉吸入激素首选布地奈德，不增加胎儿异常风险多学科协作守住底线核心策略：充分术前准备、减少气道刺激、优化通气、及时处