胃癌手术病例书写规范实例

病例书写规范胃癌手术病例书写规范实例规范·要素·实例·质控2026年10月病历的法定属性与核心原则病历不只是记录，更是具有法定效力的医疗文书病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，具有法定医疗文书属性客观真实准确及时完整规范底线要求严禁虚构、篡改、遗漏、延后记录；所有记录须有对应诊疗行为支撑手术记录四项法定硬要求术后24小时内书写时限由术者书写完成手术记录。亲笔审核签名代写审核第一助手代写时，须有手术者亲笔审核签名。独立分页书写文书形态不得合并在病程记录内。法定必填内容必填项手术经过、术中所见、术中处置，严禁简化省略。各文书完成时限对比时限管理是病历质控的第一道关口，超时即为不合格六类文书法定完成时限对比（小时）书写工具与修改签名规范上段规范书写介质与时间格式下段强调修改留痕与签名责任，突出可追溯与审核要求书写介质手写病历统一使用

蓝黑墨水、碳素墨水签字笔，禁止使用铅笔、红色笔时间记录统一采用

24小时制

并精确到分钟时间格式时间记录统一采用

24小时制

并精确到分钟，时间记录不留模糊表述日期格式统一采用

年月日

格式修改留痕错字处理双线划去，保留原字迹清晰可辨，注明修改时间并由修改医师签名禁止行为严禁涂改、刮擦、粘贴、覆盖，电子病历修改须

全程留痕可追溯签名责任资质要求所有记录须具备

相应执业资质人员签名审核签名实习及规培医师书写须经本院医师

审核签名手术记录必备要素清单要素缺一即判质控不合格，无补救空间一般项目姓名性别科别病房床位号住院病历号核心信息手术日期术前诊断术中诊断手术名称术者及助手姓名麻醉方法手术经过完整步骤描述术中所见术中情况处理量化数据术中出血量输血量输液量尿量术中生命体征附加要素标本处置方式植入物型号规格厂家术中用药术后患者去向手术经过十二步标准流程1术前准备术前准备体位消毒铺单切口入路逐层解剖2病灶处理术区探查病灶处理重建或植入操作止血冲洗3重建止血放置引流标本处理4关腔术毕器械清点逐层关腔术毕量化要素须明确记录

体位、消毒剂浓度、消毒范围、切口位置长度走行、解剖层次红线警示严禁使用

常规消毒、常规切开

等模糊表述切除类手术记录

切除范围

与

血管结扎部位吻合类记录

吻合方式、口径、张力与血运术前小结与术前讨论规范术前小结简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式记录注意事项及手术者术前查看患者的情况由经治医师在术前完成术前讨论适用于重大、疑难、新开展手术或病情复杂患者记录讨论日期、地点、主持人、参加人员姓名与职称明确讨论意见、总结意见及记录者签名知情同意与术后首次病程补全术前告知与术后衔接两个关键节点，强调法律效力与时限手术知情同意书2项核心法律文书须说明手术指征、手术方式、预期效果、可能风险及替代治疗方案签署要求患者或其授权代理人亲笔签名，术者亦需签名并注明日期术后首次病程记录时限术后即刻至6小时内完成内容手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、术中情况要点明确术后处理措施及术后应当特别注意观察的事项胃癌主诉与现病史范式主诉一般不超过20字，避免使用诊断术语，标准范式：反复上腹部疼痛X月，加重X天首次病程录为现病史概括，篇幅原则上不超过半页现病史四要素起病情况按时间顺序，记录上腹不适、疼痛、呕血、黑便等症状检查治疗说明何时何处行胃镜、影像检查、手术、化疗放疗或介入治疗目前治疗记录当前治疗方案及用药情况一般情况记录饮食、睡眠、大小便及体重下降情况胃癌专科查体与辅助检查🔍专科查体重点3项贫血体征有无贫血表现淋巴结颈部、锁骨上淋巴结有无肿大腹部有无包块，肝脏有无肿大，可补充其他阳性体征辅助检查记录4项胃镜描述肿物部位、大小、表面形态、质地与边界病理明确腺癌等病理类型腹部CT记录占位性病变部位及有无肝转移、腹腔转移灶术后复查血常规、生化等指标记录根治术记录：探查与游离切口与探查——规范时序、逐层记录要素，是手术质量的起点切口与探查01麻醉达成后取仰卧位，常规消毒铺巾，留置导尿02取上腹部正中切口，逐层进腹，探查腹腔有无腹水及转移灶03记录肿瘤位于胃体或胃窦的具体部位、大小、是否侵出浆膜、与周围组织粘连情况游离步骤01提起胃结肠韧带，游离大网膜，向上分离胰腺前被膜02依次离断胃网膜右动静脉、胃右动静脉并结扎03打开Kocher切口，分离十二指肠起始段04记录各组淋巴结有无肿大及清扫范围根治术记录：清扫与重建淋巴结清扫清扫肝十二指肠韧带、腹腔干旁、脾动脉旁淋巴结明确各组淋巴结清扫范围及数目，记录近端淋巴管结扎情况消化道重建远端胃次全切除或全胃切除重建方式记录毕II式吻合或Roux-en-Y吻合记录吻合口径、张力及血运情况收尾记录冲洗液体种类与冲洗量、止血方式引流管数量、材质与放置位置术中出血量、标本送检项目，清点器械无误后逐层关腹腹腔镜根治术记录要点切口选择记录腹部若干小切口的位置与数量。腹腔镜探查描述腹腔内状况，包括肿瘤大小、位置及与周围组织关系。胃肿瘤切除描述分离胃周血管与淋巴结的具体步骤。消化道重建根据切除范围记录毕II式或Roux-en-Y吻合方式。术中监测记录生命体征、出血量及手术起止时间。质控新增要求微创手术须增加

腔镜下关键解剖结构识别

与

能量器械使用参数

等细节病案首页四大高频错误首页信息与手术记录不一致，是质控扣分的首要来源手术名称不一致手术记录为腹腔镜，首页却写开腹整改要点：复制粘贴后须逐字核对主要手术选择错误应选风险最高、难度最大、花费最多者为主要手术整改要点：按三最原则判定主手术手术日期逻辑错误出现手术日期早于入院日期的录入错误整改要点：录入后校验时间先后肿瘤诊断不完整须写明部位、形态学与动态三要素整改要点：逐要素核对补全病程记录质控高频问题首次病程记录记录超时或缺少鉴别诊断诊疗计划过于笼统病程记录频次日常病程记录频次不达标病危随时记录、病重至少2天1次、稳定至少3天1次上级医师查房记录记录缺失或超时查房记录缺乏分析意见内容复制粘贴内容复制粘贴，与医嘱、护理记录相互矛盾警示严禁虚构查房，挂床虚构查房属病历造假，将被行政处罚未按规定填写病历，将面临警告并处1万元以上5万元以下罚款手术记录质量评价指标手术记录与麻醉记录数据须完全一致，出血量、输血量、生命体征数值不符即判重大质控缺陷A类核心项（每项缺失扣5分）手术步骤完整性器械清点准确性术者签名合规性B类重点项（每项不规范扣3分）术中出血量记录精确性特殊耗材信息登记术后医嘱衔接C类一般项术语规范性时间逻辑性格式统一性三级质控体系与整改要求01一级质控科室自查，术者术后2小时内完成记录初稿，每日抽查率不低于30%02二级质控质控科每周抽取30份手术记录评分，A类项缺陷