2026年医保知识考试及答案-医保支付方式改革新政策试题试卷

2026年医保知识考试及答案:医保支付方式改革新政策试题试卷一、单项选择题（每题1.5分，共30分）1.我国新一轮医保支付方式改革三年行动计划（2025-2027年）的总体目标不包括以下哪项？A.实现门诊支付方式改革全覆盖B.建成以按病种付费为主的多元复合式医保支付体系C.实现统筹地区住院DRG/DIP付费全覆盖D.完善中医特色医保支付政策体系答案：C解析：实现统筹地区住院DRG/DIP付费全覆盖是上一轮三年行动计划（2022-2024年）的已完成目标，不属于2025-2027年新三年改革的目标。2.2025年正式启用的CHS-DRG3.0版分组方案，对以下哪类疾病的分组进行了重点优化与扩充？A.常见慢性病B.罕见病C.急性感染性疾病D.精神类疾病答案：B解析：CHS-DRG3.0版新增了罕见病专属DRG组，优化了罕见病病例的付费机制，更好保障罕见病患者权益。3.根据医保支付方式改革新政策要求，门诊支付方式改革的基础付费方式是？A.按项目付费B.按人头付费C.按DRG付费D.按床日付费答案：B解析：新政策明确门诊支付方式改革要以按人头付费为基础，结合按病种付费、按DRG/DIP付费等方式，建立复合式门诊付费体系。4.紧密型医共体总额预算打包付费的核心机制是？A.按项目付费，实报实销B.结余留用，合理超支分担C.全额预付，超支自担D.按床日付费，超支不补答案：B5.根据新政策规定，紧密型医共体打包付费的结余留用比例原则上不低于多少？A.70%B.75%C.85%D.95%答案：C解析：2025年印发的《关于深化紧密型医共体医保支付方式改革的指导意见》明确，结余留用比例原则上不低于85%，进一步调动医共体主动控费的积极性。6.中医优势病种按疗效价值付费的核心支付依据是？A.实际发生的医疗费用B.住院天数C.预设的疗效评价标准D.患者满意度答案：C7.DRG/DIP付费下，国家组织集中带量采购中选的药品、医用耗材费用，按新政策规定可以实行何种支付方式？A.全额纳入病组成本核算B.除外支付，单独列支C.按50%比例纳入病组成本D.全部由患者自付答案：B解析：为保障集采政策落地，避免医疗机构因使用中选产品压缩利润空间，新政策明确集采中选药品耗材费用可实行除外支付，不纳入DRG/DIP病组成本核算范围。8.以下哪种情形不属于DRG付费下的特殊病例除外支付范围？A.极重度烧伤患者B.罕见病患者C.因个人原因延长住院的患者D.重大公共卫生事件救治患者答案：C9.异地就医住院费用直接结算时，DRG/DIP付费的执行规则是？A.执行参保地的DRG分组与付费标准B.执行就医地的DRG分组与付费标准C.由参保地与就医地协商确定付费标准D.按项目付费结算答案：B解析：异地就医直接结算遵循“就医地目录、参保地政策、就医地管理”原则，DRG/DIP付费规则按就医地标准执行。10.DRG/DIP付费下，医疗机构结余留用资金中，用于医务人员绩效激励的比例原则上不低于多少？A.40%B.50%C.60%D.70%答案：C解析：新政策明确结余留用资金可用于医疗机构发展、学科建设和人员激励，其中用于人员激励的比例不低于60%，充分调动医务人员参与改革的积极性。11.根据新政策要求，DRG/DIP付费标准的动态调整周期原则上为？A.每半年1次B.每年1次C.每2年1次D.每3年1次答案：B12.以下哪项不属于支付方式改革对医疗机构的核心要求？A.规范诊疗行为B.控制不合理费用C.保障医疗服务质量D.降低所有患者的自付费用答案：D13.基层医疗机构门诊支付方式改革的主要结合点是？A.大病保险B.家庭医生签约服务C.医疗救助D.商业健康保险答案：B解析：基层门诊支付改革与家庭医生签约服务相结合，实行按人头付费，有利于促进基层首诊和分级诊疗。14.DIP付费的核心付费依据是？A.病种分值B.住院天数C.项目数量D.患者年龄答案：A15.以下哪种行为属于DRG付费下的“高编病组”违规行为？A.分解住院B.降低出院标准C.虚报诊断信息提高病组权重D.过度检查答案：C16.支付方式改革绩效考核中，以下哪项属于医疗质量类核心指标？A.次均费用增长率B.30天再住院率C.基金支出增长率D.结余留用比例答案：B解析：30天再住院率是反映医疗服务质量的核心指标，其余选项均为费用或基金类指标。17.新政策要求，DRG/DIP付费下病案首页质量考核的权重原则上不低于绩效考核总分的多少？A.10%B.15%C.20%D.25%答案：C18.以下哪项不属于多元复合式医保支付方式的范畴？A.按项目付费B.按病种付费C.按人头付费D.按DRG付费答案：A解析：按项目付费是传统的后付制付费方式，不属于改革方向的多元复合式支付方式范畴。19.长期护理保险支付方式改革的主要方向是？A.按项目付费B.按床日付费C.按人头付费与按病种付费相结合D.按定额付费答案：C20.医保支付方式改革的核心目标是？A.减少医保基金支出B.提高医保基金使用效率，保障参保人员权益C.降低医疗机构收入D.减少医疗服务供给答案：B二、多项选择题（每题3分，共30分。多选、少选、错选均不得分）1.2025-2027年医保支付方式改革新三年行动计划的重点任务包括以下哪些？A.深化住院DRG/DIP付费提质增效B.全面推进门诊支付方式改革C.实现所有统筹地区住院DRG/DIP付费全覆盖D.完善中医特色支付方式体系答案：ABD解析：选项C是2022-2024年上一轮三年改革的已完成目标，不属于新三年的重点任务；其余三项均为新三年改革明确的重点方向。2.CHS-DRG3.0版分组方案的主要调整内容包括？A.新增罕见病专属DRG组B.优化中医病证相关分组设置C.调整手术操作分组层级D.取消所有内科病组细分答案：ABC解析：CHS-DRG3.0版优化了内科组的分组逻辑，而非取消细分，选项D错误；其余三项均为3.0版的核心调整内容。3.门诊复合式支付方式的组成部分包括？A.按人头付费B.按病种付费C.按DRG/DIP付费D.按项目付费答案：ABC解析：门诊支付改革以减少按项目付费为方向，按项目付费仅作为特殊情形的补充，不属于复合式支付方式的核心组成部分。4.紧密型医共体总额预算打包付费的基本原则包括？A.总额预算B.结余留用C.合理超支分担D.按项目结算答案：ABC5.中医优势病种按疗效价值付费的实施要求包括？A.明确统一的疗效评价标准B.实行差异化支付政策C.建立动态退出机制D.全部纳入DRG普通病组管理答案：ABC解析：中医优势病种按疗效价值付费属于专项支付政策，一般单独管理，不纳入普通DRG病组核算，选项D错误。6.以下哪些费用可以按规定实行DRG/DIP除外支付？A.国家集采中选的高值医用耗材B.罕见病特殊治疗药品C.患者自主选择的特需医疗服务D.重大公共卫生事件救治费用答案：ABD解析：特需医疗服务不属于基本医保支付范围，不纳入除外支付范畴，选项C错误。7.DRG/DIP付费下，医疗机构的以下哪些行为属于违规行为？A.高编诊断信息套取更高病组付费标准B.分解住院降低次均费用C.推行临床路径管理规范诊疗D.推诿重症患者减少成本支出答案：ABD解析：推行临床路径管理是支付方式改革鼓励的规范行为，不属于违规。8.支付方式改革绩效考核中，属于基金效率类指标的有？A.医保基金支出增长率B.次均费用增长率C.病案首页质量合格率D.患者满意度答案：AB解析：病案首页质量合格率属于质量类指标，患者满意度属于服务类指标，其余两项为基金效率类指标。9.医保支付方式改革与以下哪些改革存在协同推进关系？A.药品医用耗材集中带量采购改革B.门诊共济保障机制改革C.异地就医直接结算改革D.公立医院薪酬制度改革答案：ABCD解析：支付方式改革是医保改革的核心抓手，与上述四项改革均存在协同推进关系。10.支付方式改革中，医保经办机构的主要职责包括？A.制定付费标准与分组规则B.开展费用审核与绩效考核C.提供医保政策培训与指导D.直接参与医疗机构诊疗决策答案：ABC解析：医保经办机构不得干预医疗机构的正常诊疗活动，选项D错误。三、判断题（每题1分，共10分）1.2025-2027年医保支付方式改革的目标是实现所有统筹地区住院费用DRG/DIP付费全覆盖。答案：错误解析：该目标已在2022-2024年上一轮三年改革中完成，新三年改革的目标是深化提质、向门诊和基层延伸。2.门诊支付方式改革要以按人头付费为基础，逐步建立多元复合式门诊付费体系。答案：正确3.紧密型医共体的结余留用资金只能用于购置医疗设备，不得用于医务人员绩效发放。答案：错误解析：新政策明确结余留用资金可用于人员绩效激励，且比例不低于60%。4.CHS-DRG3.0版分组方案首次将中医病证纳入DRG分组体系。答案：错误解析：CHS-DRG2.0版已纳入中医病证分组，3.0版是对中医分组的优化与扩充。5.DIP付费的分值标准一经确定，三年内不得调整。答案：错误解析：新政策要求DIP分值标准每年动态调整一次，及时反映医疗服务成本变化。6.集采中选药品耗材的费用实行除外支付后，医疗机构仍可获得相应的DRG/DIP病组付费额度。答案：正确解析：除外支付是对集采政策的配套支持，不影响医疗机构正常的病组付费权益。7.特殊病例（如极危重、罕见病）在DRG/DIP付费下，可申请例外支付，不执行普通病组的付费标准。答案：正确8.DRG付费后，医疗机构可以通过降低服务质量、推诿重症患者的方式获得更多结余。答案：错误解析：支付方式改革实行质量与付费挂钩机制，严禁通过降低服务质量、推诿患者等方式获取不当利益，违规将被严肃查处。9.基层医疗机构门诊按人头付费要与家庭医生签约服务相结合，签约费用可纳入人头付费总额。答案：正确10.异地就医住院费用直接结算时，参保人员的报销待遇按就医地政策执行。答案：错误解析：异地就医遵循“参保地政策、就医地管理”原则，报销待遇按参保地政策执行。四、简答题（每题10分，共20分）1.简述2025-2027年我国医保支付方式改革新三年行动计划的核心重点任务。答案：(1)深化住院DRG/DIP付费提质增效：优化分组方案与付费标准动态调整机制，提升付费精准度，实现住院费用付费全覆盖向高质量发展转变。（2分）(2)全面推进门诊支付方式改革：建立以按人头付费为基础，按病种、按DRG/DIP付费相结合的复合式门诊付费体系，2027年底前实现门诊支付方式改革全覆盖。（2分）(3)深化紧密型医共体支付改革：全面推行总额预算打包付费，完善“结余留用、合理超支分担”机制，促进分级诊疗和基层首诊。（2分）(4)完善中医特色支付体系：扩大中医优势病种按疗效价值付费范围，优化中医病证DRG/DIP分组，支持中医药传承创新发展。（1分）(5)健全绩效考核与监管体系：强化病案质量管理，建立以质量为核心的绩效考核机制，防范各类违规行为，保障基金安全。（1分）(6)推进改革协同联动：加强与集采、门诊共济、异地就医、公立医院改革等政策的协同，发挥改革整体效能。（2分）（答出任意5点即可得满分，意思相近酌情给分）解析：本题考查新三年改革的核心框架，需区分上一轮改革的已完成目标与新改革的重点方向，突出“深化、扩面、提质、协同”的特点。2.简述DRG/DIP付费下“结余留用、合理超支分担”机制的内涵与实施要求。答案：###内涵（4分）DRG/DIP付费实行总额预算管理下的按病组/病种分值定额付费，医疗机构实际运营成本低于付费标准形成的结余，按规定留归医疗机构自主使用；实际成本超出付费标准的合理部分，由医保基金与医疗机构按约定比例分担，不合理超支由医疗机构自行承担。###实施要求（6分）(1)科学制定付费标准：综合考虑历史费用、医疗服务成本、技术进步、物价调整等因素，每年动态调整付费标准，保障标准科学合理。（1.5分）(2)明确分担比例：结余留用比例原则上不低于85%，合理超支分担比例根据医疗机构等级、病种结构、功能定位等因素差异化确定。（1.5分）(3)规范结余资金使用：结余资金可用于医疗机构学科建设、设备购置、人才培养和医务人员绩效激励，其中用于人员激励的比例不低于60%。（1.5分）(4)完善超支认定机制：对因政策调整、重大疫情、突发公共卫生事件等不可抗力导致的超支，经审核后由医保基金合理承担。（1.5分）解析：本题考查支付方式改革的核心激励约束机制，需从内涵和要求两方面作答，重点掌握比例要求和使用范围等核心政策点。五、案例分析题（共10分）1.案例背景：某三级甲等综合医院2026年第二季度DRG付费运营数据显示：该院“急性心肌梗死行冠状动脉支架植入术”病组（DRG编码FM15）次均费用为4.2万元，当地医保部门公布的该病组付费标准为3.8万元，次均费用较上一季度增长12%；该病组30天再住院率为8.2%，远高于当地同级别医院平均水平（5.1%）。经医保经办机构飞行检查发现以下问题：(1)该病组有18例患者符合出院指征但被留院观察2-3天后才办理出院手续，产生额外费用约12万元；(2)有32例患者术前被安排了与病情无关的肿瘤标志物全套筛查、甲状腺功能全套等检查项目，涉及不合理费用约8万元；(3)有12份病案首页将“急性非ST段抬高型心肌梗死”高编为“急性ST段抬高型心肌梗死”，涉及违规套取医保基金约18万元；(4)该院未建立DRG付费专项病案质控机制，病案编码错误率达7.3%，高于当地要求的2%阈值。请结合2026年医保支付方式改革新政策的相关规定，回答以下问题：(1)分析该院存在的主要违规行为及性质；(2)提出针对该院的整改要求与监管措施。答案：###(1)主要违规行为及性质（4分）①延长住院时长：将符合出院指征的患者留院观察，人为增加住院天数和医疗费用，属于不合理诊疗行为，违反DRG付费下的诊疗规范要求。（1分）②过度检查：开展与病情无关的检查项目，浪费医保基金，属于违反基金使用规定的行为。（1分）③高编DRG病组（高套分值）：通过篡改