神经内科痴呆诊疗规范与实践指南

神经内科痴呆诊疗规范与实践指南阿尔茨海默病·诊断标准·治疗干预·全程管理2026年课程导览01疾病认知与诊断范式从生物学定义到流行病学02精准诊断与评估体系标准、量表与生物标志物03分层治疗与干预策略传统药物与抗Aβ单抗04全程管理与筛查展望非药物干预、照护与政策疾病认知与诊断范式从“痴呆”到“生物学过程”，是理解一切诊疗更新的逻辑起点01从“痴呆”到“生物学过程”的疾病重定义生物学定义重构，临床综合征与病理机制彻底分离。生物学诊断思维是读透后续章节的前提。AD不再是“导致痴呆的疾病”，而是可被生物标志物检出的连续病理过程。NIA-AA2024的关键切分综合征临床可识别的损害生物学底层病因，两者概念独立无症时Aβ阳性即可提示AD病理一个警示数据早期Aβ免疫试验中，仅凭临床判断确诊的“AD”参与者，近

1/3

淀粉样蛋白PET结果正常。对住院医师的落点掌握生物学诊断思维，避免单纯依赖量表判读，是读透后续评估与治疗章节的前提。中国痴呆流行病学与疾病负担1600万60岁及以上痴呆现有患者数患病率

6.04%3800万60岁及以上轻度认知障碍（MCI）患者数3000万预计2040年患者数将突破直接医疗支出

超5000亿元/年患病规模6.04%患病率1600万患者3800万MCI患者分型构成3.91%AD患病率1.13%血管性痴呆构成：AD50%~65%血管性15%~20%混合型10%~15%趋势与负担2040年突破3000万患者5000亿元/年直接医疗支出现实落差28%全国痴呆就诊率不足2%AD就诊率大量患者错过早期干预窗口Aβ与tau：双重病理驱动与可控危险因素双重病理，时序驱动Aβ先行细胞外斑块沉积可早于症状15~20年启动tau随后细胞内过度磷酸化缠结，分布与认知损害密切相关共同驱动二者共同驱动神经元丢失与脑萎缩危险因素，指数分化年龄65岁以下患病率不足1%，85岁及以上超过35%APOEε4杂合风险升高3~4倍，纯合升高8~12倍性别女性患病率约为男性1.8~2倍可控项扩围指南已将可控危险因素由12项扩展至14项，新增涵盖低教育、高血压、肥胖、听力损失、社交隔离、空气污染等，提示预防关口需前移。精准诊断与评估体系诊断的准确性，取决于临床与生物标志物的双重证据02两大诊断标准之争与AT(N)扩展框架诊断标准的争论焦点与框架演进临床判读须同时防过度诊断与漏诊AA-2024生物学派仅需

Aβ阳性

即可确诊AD，不要求认知症状。IWG-2024临床派认知症状、Aβ阳性、Tau阳性三者缺一不可。AT(N)框架扩展2018年以

A（淀粉样蛋白）、T（tau）、N（神经损伤）三维刻画连续谱2024版扩展

I（炎症/免疫）、V（血管性脑损伤）、S（突触核蛋白），形成

A+T+N+I+V+S

体系为分层诊断提供更细颗粒度过度诊断风险：高龄人群淀粉样蛋白沉积随年龄自然增加，70多岁约四分之一、80多岁接近一半有沉积。漏诊风险：认知储备高的个体可能客观损伤下量表仍满分。VS四步诊断流程与临床分层1第一步

临床评估病史采集与知情者访谈确认认知损害。2第二步

神经心理测验用标准化工具量化认知功能。03第三步

辅助检查→区分必查与推荐两类检查项目：04第四步

诊断分层→分为很可能AD痴呆与可能AD痴呆，同时排除其他原因导致的痴呆。“临床—生物标志物”整合路径，是贯穿诊疗全程的操作主线必查：血常规、血生化推荐：头颅MRI、脑脊液或血液生物标志物检测认知评估量表的选择与临界值MMSE初筛3项用时5~10分钟完成，简便易行，适合中重度损害监测分界值文盲≤17分、小学≤20分、中学及以上≤24分局限对早期轻度认知障碍不敏感MoCA深挖3项认知域覆盖8个认知域，对MCI和早期AD敏感性达90%~100%评分教育年限≤12年需加1分，总分26分为界局限难度较高，对中重度痴呆评估价值有限配套工具3项CDT快速检测视空间与计划能力ADAS-cog中重度患者用其评估严重程度ADL评估日常生活能力，评分26分提示功能受损临床推荐MMSE初筛+MoCA深挖联合方案，可提升MCI检出率脑脊液、血液与影像标志物路径理解三条路径的适用场景与替代关系，有助于在临床中平衡可及性与准确性。脑脊液标志物核心指标Aβ42/Aβ40比值降低（<0.08）tau相关总tau>350pg/mL或p-tau181>61pg/mL血液标志物p-tau217诊断AD的AUC高达

0.96，可作为脑脊液替代手段Aβ42/40临界值约

0.085，敏感性约85%、特异性约80%，推荐用于社区高危人群初筛与随访影像标志物结构MRI首选；海马萎缩指数

≤0.25

提示ADFDG-PET顶颞叶低代谢对AD特异性

>90%淀粉样PET适用于脑脊液禁忌或需定位评估者痴呆分型与鉴别诊断要点起病形式是分型第一线索。VaD血管性痴呆急性或亚急性起病阶梯式进展，伴局灶性神经功能缺损影像依据多发梗死灶或白质高信号起病形式：急性/亚急性DLB路易体痴呆波动性认知障碍+视幻觉+帕金森综合征核心三联征影像依据SPECT/PET示基底节多巴胺能受体减少起病形式：波动性FTD额颞叶痴呆早期即现行为异常或语言障碍首发表现影像依据MRI示额叶或颞叶前部萎缩起病形式：早期从临床前到痴呆：分期与早期识别各期识别标准的差异，直接决定干预时机与获益空间。无症状期临床前阶段约15~20年诊断要求年龄

≥50岁、Aβ病理阳性且tau病理阳性，每

12~24个月随访。轻度认知障碍MCI阶段约2~10年以情景记忆障碍为主，客观测试证实认知损害但日常功能基本保留，生物标志物支持

Aβ+/tau+。临床确诊痴呆阶段约8~12年ADL评分

≤60分，进行性情景记忆障碍且线索提示不可改善。筛查窗口主观认知下降（SCD）自我感知认知下降持续≥6个月MoCA≥26分无客观异常，需关注"记忆犹豫"现象及合并危险因素。分层治疗与干预策略从对症改善到病因修饰，治疗策略正在发生范式转折03治疗原则：尽早、及时、终身管理AD的治疗，越早干预越有效早干预、终身管理、双轨并行、照料者共管——多方协同，延缓认知衰退尽早干预多中心研究显示，轻度AD治疗效果优于中度AD，越早干预越有效。终身管理当前虽不能逆转或终止疾病，但早期规范治疗可延缓认知衰退、改善症状，应坚持长期治疗。双轨并行对症治疗：以药物与非药物手段减轻症状、改善生活质量疾病修饰治疗（DMT）：靶向Aβ、清除病理蛋白，延缓或阻止病理过程照料者共管2025版指南首次将照料者纳入共管，通过健康教育、心理支持与实际行动，降低患者并发症发生率，改善远期预后。传统对症药物：胆碱酯酶抑制剂与NMDA拮抗剂两类基石药物，分阶段对症干预两类药物可单独或联合使用，分别对应不同疾病阶段分类胆碱酯酶抑制剂：多奈哌齐、卡巴拉汀、加兰他敏，抑制胆碱酯酶活性，提高脑内乙酰胆碱水平，适用于轻、中度AD痴呆NMDA受体拮抗剂：美金刚，调节谷氨酸活性，防止兴奋性毒性，对中、重度患者认知与行为症状有改善疗效边界须明确仅临时改善记忆力与情绪症状，无法清除脑内病理蛋白；停药后衰退回归基线，越到中重度效果越弱——解决的是"让患者舒服一点"，而非改变病程走向。疾病修饰治疗：仑卡奈单抗的机制与证据仑卡奈单抗：首个获FDA完全批准的抗Aβ人源化单克隆抗体，标志AD治疗进入疾病修饰时代。机制定位作用机制高亲和力结合可溶性Aβ原纤维与寡聚体，对原纤维的选择性约为单体的1000倍，既阻断毒性蛋白聚集，又兼顾成熟斑块清除，并延缓下游tau病理进展。给药方案用法用量静脉10mg/kg，每2周一次；18个月后转为每4周一次维持。疗效证据疗效数据ClarityAD及长期随访显示，81.4%的患者持续规范治疗4年后仍维持在早期阶段，较自然病程降低56%的疾病进展风险；持续用药4年的APOE非携带者，认知与功能衰退被延缓10~15个月。获批情况国内获批2024年1月在中国获批，用于AD源性MCI与轻度痴呆。多奈单抗与两药对比：适用人群与安全性共同准入：仅限PET或脑脊液确诊的MCI或轻度AD痴呆，MMSE20~30分、CDR0.5~1分；中重度不推荐。共同风险：ARIA（脑水肿/微量出血），多奈单抗略高；APOEε4纯合子风险显著升高，用药前建议基因检测。仑卡奈单抗靶点清除可溶性原纤维给药每两周一次，需持续用药费用年约

18万元多奈单抗（记能达）靶点靶向成熟斑块N3pG-Aβ，经小胶质细胞吞噬清除给药每4周一次，斑块清除达标后可阶段性停药费用年约

23万元中医辨证施治与中西医结合证据2025版指南首次将中医治疗写入推荐，辨证主线有三条病位在脑，功能分属五脏辨证主线三条：肾精亏虚、脾虚痰浊、肝郁血瘀外治取百会、四神聪、肾俞、丰隆，每周3次、10次一疗程，可改善执行功能与情绪。结合组较单用西药组，MMSE评分每年多保留1.8分，日常生活能力下降速率显著放缓。肾精亏虚熟地、山萸肉为主，填补肾精。脾虚痰浊六君子汤加减，健脾化痰。肝郁血瘀血府逐瘀汤加减，疏肝活血。全程管理与筛查展望早筛、早诊、早干预，是延缓认知衰退最有力的武器04非药物干预的落地组合非药物干预成本低、可及性强，应作为每份诊疗方案的标准组成与传统对症药物相比，非药物干预成本低、可及性强，是不适合用药患者与高危人群预防的基础手段认知训练记忆与注意力训练坚持12周可见明显进步，可结合记忆九宫格、注意力训练卡等工具。运动干预散步、太极拳等有氧运动促进血液循环、改善精神状态。生活方式地中海饮食结合规律有氧运动与充足睡眠，可使认知衰退速度再降15%。社交参与参加社交活动、交流互动，促进情感沟通与社会功能恢复。照护者支持纳入共管体系2025版指南首次将照护者评估写入常规流程，把“隐形病人”纳入共管38%患者并发症发生率下降42%照护者抑郁症状减轻↓30%心理支持+技能培训同步时并发症进一步下降评估与支持要求每

6个月一次心理量表筛查减压小组、线上支持群、认知行为疗法家庭成员照护技能培训：有效沟通、错误管理、情绪支持培训的量化收益患者并发症发生率下降

38%照护者抑郁症状减轻

42%心理支持与技能培训同步进行时，患者并发症进一步下降三成以上对住院医师而言，出院指导不能只写用药，应主动开具照护者支持处方，把家庭照护能力纳入疗效评估与随访计划早期筛查与防治政策落地筛查、诊断、治疗、照护形成闭环，规范诊疗才转化为生存获益。制度已落地国家卫健委《老年痴呆防治促进行动（2023-2025年）》持续推进早筛早发现早干预《老年人认知障碍预防干预技术标准》自2