麻醉学4版第20章休克

麻醉学·第4版麻醉学第4版第20章休克概念·机制·分期·治疗2026年课程导览01认识休克概念分类与病理生理基础02识别休克临床表现分期与诊断监测03治疗休克治疗原则与各类休克处置04前沿进展2026年最新指南更新要点第一章·认知框架认识休克灌注不足是核心，而非血压高低从概念到机制，建立休克认知框架01休克是组织灌注不足综合征休克是机体受到强烈有害刺激后，有效循环血量减少、组织灌注不足，导致细胞缺氧、功能受损的病理生理过程。休克是以

组织灌注不足

为核心的临床综合征核心本质以

组织灌注不足

为核心的临床综合征。临床后果常见急性危重病症，若不能及时纠正，可因

多器官功能障碍

或衰竭而死亡。关键提示低血压

并非诊断的必要条件，组织灌注已在血压改变之前受损。休克的分类与共同发病环节各型休克表现各异，但微循环有效循环血量减少是共同的发病基础按病因分类5类低血容量性休克血容量急剧减少感染性休克严重感染所致心源性休克泵功能衰竭神经源性休克神经调节失常过敏性休克过敏反应诱发按血流动力学分类4类分布性休克血管容积异常扩大低血容量性休克血容量急剧减少心源性休克泵功能衰竭梗阻性休克血流通道受阻共同发病环节2环节微循环有效循环血量减少各型休克表现各异，但微循环有效循环血量减少是共同的发病基础组织器官低灌流涉及灌注不足与流通不畅两大方面休克早期：微循环缺血期微循环缺血机制3项交感-肾上腺髓质兴奋儿茶酚胺大量释放前阻力收缩＞后阻力微循环少灌少流、灌少于流，组织缺血缺氧动静脉吻合支开放营养性血流进一步减少代偿意义2项第一道防线容量血管及肝脾收缩，储备血液回流入循环，相当于自己给自己输血第二道防线毛细血管平均血压降低，组织液回流入血增多，相当于自己给自己输液代偿意义2项自己给自己输血容量血管及肝脾收缩，储备血液回流入循环自己给自己输液毛细血管平均血压降低，组织液回流入血增多进展与衰竭：从淤血到DIC从微循环淤血到衰竭，递进恶化直至不可逆损伤递进恶化始于微循环，淤血→衰竭直至不可逆损伤微循环淤血期stageⅠ组织缺氧致组织胺、缓激肽等舒血管物质增多毛细血管前括约肌舒张、真毛细血管开放血液淤滞，回心血量锐减微循环衰竭期stageⅡ凝血系统激活、纤溶受抑制，微血管内血栓形成、并发

DIC血液浓缩、粘滞性增加、红细胞聚集增强血流缓慢甚至停滞代谢改变与器官继发损害氧供不足，无氧酵解增强，乳酸堆积，加重代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢与细胞改变乳酸堆积氧供不足，无氧酵解增强，加重代谢性酸中毒钙超载细胞内钙超载损害线粒体，能量代谢进一步恶化炎性介质炎性介质释放，引发细胞损伤器官继发性损害受累器官心脏、脑、肺脏、肾脏、肝脏、胃肠道均可受累多器官功能障碍重要器官功能进行性恶化，最终可发展为多器官功能障碍或衰竭关键器官功能进行性恶化，最终可发展为多器官功能障碍或衰竭第二章·临床识别识别休克抓住代偿期，是抢救成功的关键从临床表现到诊断监测，练就识别能力02休克的三期临床表现第1期休克代偿期神志清楚，烦躁不安或焦虑皮肤面色苍白、四肢湿冷、出冷汗循环心率增快、脉压减小尿量开始减少但仍在每小时30毫升以上血压可正常或轻度下降第2期休克进展期神志淡漠、反应迟钝皮肤湿冷、发绀或花斑循环收缩压降至90mmHg以下，脉搏细速尿量显著减少第3期休克难治期神志意识模糊甚至昏迷循环顽固性低血压，升压药难以纠正并发DIC出现贫血、皮下瘀斑器官重要器官功能进行性恶化三期临床特征对比分期越晚，组织灌注损害越重，识别窗口越早越好分期神志血压皮肤尿量代偿期清楚、烦躁可正常、脉压小苍白、湿冷大于

30ml

每小时进展期淡漠、迟钝收缩压低于

90mmHg湿冷、发绀花斑显著减少难治期昏迷顽固性低血压瘀斑提示

DIC无尿诊断抓住两低一高诊断可归纳为

两低一高

：低血压、低灌注与高乳酸三个观察窗口3项皮肤皮肤灌注程度、毛细血管充盈时间肾脏每小时尿量，充分补液后仍低于

0.5ml每公斤每小时脑意识状态改变关键指标2项血乳酸大于2mmol每升提示灌注不足，是诊断休克最重要的生化指标血压正常不能排除休克，原有高血压者收缩压自基线下降

40mmHg

即应警惕围术期早期识别的关键线索诊断关键在于

早期发现并及时处理01第一阶梯凡存在

严重损伤、大量出血、重度感染、过敏和心功能不全

等病史者，应警惕休克可能02第二阶梯若发现

出汗、兴奋、心率加快、脉压小或尿少

等症状，应疑有休克，必须积极处理03第三阶梯若出现

神志淡漠、反应迟钝、皮肤苍白、呼吸浅快、收缩压降至90mmHg以下及尿少

者，提示已进入休克进展期早期发现并及时处理一般临床观察与监测临床监测不仅可了解病情变化，更能反映治疗效果神志状态反映脑灌注，由烦躁到淡漠提示病情加重烦躁→淡漠皮肤温度与色泽湿冷、苍白、花斑提示外周灌注不足湿冷花斑血压关注脉压变化，脉压缩小是早期信号脉压缩小脉率心率增快常早于血压下降早期警示尿量与比重尿量是反映肾脏灌注的敏感指标敏感指标血流动力学与氧代谢监测血流动力学监测3项动脉导管监测监测血压与血气，中心静脉导管测中心静脉压肺动脉导管计算计算心输出量与外周血管阻力氧供与氧耗监测1项组织缺氧判断评估氧输送与氧利用，判断组织缺氧程度实验室检查4项动脉血气分析；血乳酸盐含量测定胃黏膜

二氧化碳分压与pH监测混合静脉血氧饱和度与中心静脉血氧饱和度监测弥散性血管内凝血相关检测临床处置篇治疗休克病因治疗与循环支持，双线并进从通用原则到分型施治，掌握处置要点03休克治疗的基本原则治疗核心目标：提高组织氧供，增加心排出量，改善组织灌注和氧合病因治疗与循环支持并重休克未纠正前着重抗休克，纠正后着重治疗原发病。四项关键措施补充血容量纠正有效循环血量不足，是治疗的基础纠正酸碱平衡失调改善组织灌注与氧利用心血管活性药物维持血压与器官灌注呼吸管理与氧治疗保障氧合，必要时机械通气液体复苏：补充血容量是基础液体复苏的核心目的在于恢复有效循环血量与组织灌注液体选择2项首选晶体液如平衡盐溶液、乳酸林格氏液胶体液酌情选择需警惕过量补液导致的组织水肿风险复苏目标3项平均动脉压初始目标不低于65mmHg动态评估液体反应性避免复苏不足与过度复苏结合乳酸清除率与尿量判断复苏效果心血管活性药物的选择时机第1步用药前提第2步药物选择第3步加用策略第4步监测与撤药充分补液后血压仍不理想在充分补液后血压仍不理想时，才考虑加用血管活性药物。个体化选择首选药物根据休克类型与患者情况个体化，去甲肾上腺素为常用首选。改善心肌收缩力心功能不全者可加用正性肌力药物改善心肌收缩力。密切监测，逐步减停用药期间密切监测心率、血压、尿量，及时调整种类与剂量；循环稳定后逐步减停，避免突然撤药引起反跳。低血容量性休克：病因与机制病因体外丢失失血、呕吐、腹泻、大量出汗体内丢失肠梗阻、腹腔积液、创伤后血液淤积于体腔病因安全阈值15%～25%失血量占比且速度快时，易引发休克病理生理学改变有效循环血量急剧减少→静脉回流不足→心排出量下降交感-肾上腺髓质系统兴奋→外周血管收缩代偿代偿失败→组织灌注持续不足→微循环障碍加重低血容量性休克：表现与诊断临床表现中枢神经烦躁→神志淡漠、意识模糊循环系统心率增快、脉搏细速、血压下降、脉压减小呼吸系统呼吸浅快肾脏尿量减少其他皮肤湿冷、苍白，口渴诊断早期诊断早期诊断对预后至关重要依据病史、症状、体征，包括精神状态改变、皮肤湿冷血压标准收缩压下降至90mmHg以下，或较基础血压下降大于40mmHg脉压差脉压差减少低血容量性休克：治疗要点迅速补充血容量，恢复有效循环血量，是低血容量性休克救治的核心控制病因尽快止血、处理原发病，必要时抗休克同时紧急手术液体选择合理选用晶体液与胶体液，必要时输血血管活性药充分补液后血压仍低者，加用维持灌注呼吸支持同步氧疗，纠正酸碱失衡动态监测全程跟踪血压、心率、尿量及乳酸，动态调整方案过敏性休克：识别与急救识别要点：诱因、表现、特点三方面快速识别过敏性休克1切断过敏原立即停止接触过敏原，保持气道通畅2肾上腺素首选抢救药物，必要时使用糖皮质激素3快速补液维持血压，必要时加用血管活性药物4气道管理出现喉头水肿时做好气道管理准备诱因Ⅰ型超敏反应，常见于青霉素、血清制剂、疫苗、食物等过敏原Ⅰ型超敏反应表现皮肤潮红、瘙痒、荨麻疹，喉头水肿、呼吸困难，血压骤降血压骤降特点起病凶险，数分钟内可危及生命，可有双相反应双相反应感染性休克：诊断与治疗原则诊断从休克表现、脓毒症及感染表现、感染灶证实三方面着手休克的表现充分补液并排除其他原因后，收缩压低于90mmHg、平均动脉压低于70mmHg，或基础血压下降40mmHg血流动力学标准脓毒症及感染的表现仍需升压药维持血压，并伴组织灌注不足表现，如乳酸酸中毒、少尿、神志急剧变化感染灶的证实诊断从三方面着手：休克的表现、脓毒症及感染的表现、感染灶的证实三方面治疗原则核心目标：提高组织氧供，增加心排出量，改善组织灌注和氧合休克未纠正前着重休克与抗感染并重，纠正后着重治疗感染1控制感染和原发病治疗2早期复苏3改善心肌收缩力4血管活性药物应用第四章·前沿进展前沿进展指南在更新，核心仍是早识别早干预从最新证据到临床实践，把握更新方向04指南更新：筛查与感染管理2026年《拯救脓毒症运动国际指南》由ESICM与SCCM联合发布，共129条推荐意见，其中46条为新增。指南发布信息2026年《拯救脓毒症运动国际指南》由ESICM与SCCM联合发布129条推荐意见46条为新增筛查策略2项通识化筛查工具推荐医院建立脓毒症质量改进体系，优先使用NEWS、MEWS等工具不推荐单用qSOFA筛查指南更新：循环管理与复苏目标初始液体复苏首3小时

30mL/kg

晶体液用于脓毒症诱导的低灌注或休克首选晶体液优先平衡盐溶液；不推荐淀粉，不常规使用明胶晶体液30mL/kg血管活性药物首选

去甲肾上腺素可经外周静脉启动先补液，仍低血压再加药剂量上升时加用血管加压素去甲肾上腺素血管加压素血压目标初始平均动脉压

65mm