肾脏病患者的围手术期管理

围手术期·系统管理肾脏病患者的围手术期管理术前评估·术中保护·术后防治·特殊人群汇报日期2026年课程导览01术前评估与风险分层识别高危患者与基线肾功能02术中管理策略血流动力学与肾毒性暴露控制03术后监护与AKI防治早期识别与干预路径04透析患者的特殊考量围手术期透析衔接与容量管理术前评估与风险分层先识风险，再定策略01基线肾功能评估先行单凭肌酐不够——慢性肾脏病患者易被低估核心指标血清肌酐

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估算肾小球滤过率（eGFR）联合解读方能反映肾功能真实状态，避免单指标误导临床判断。高危人群追查：合并糖尿病、高血压或长期使用肾毒性药物者，须追溯用药史与既往造影剂使用情况，还原肾功能真实状态。评估三问1肾功能是否处于稳定期？2近期有无急性波动？3是否已存在贫血、酸中毒、钙磷代谢紊乱？需加查项补充检测尿白蛋白与肌酐比尿沉渣依据风险因素完成分层患者侧风险7项CKD分期越高手术相关

AKI风险越大高龄进一步放大风险心功能不全进一步放大风险糖尿病进一步放大风险贫血进一步放大风险低白蛋白血症进一步放大风险术前容量不足进一步放大风险手术侧风险4项急诊手术高风险场景长时间体外循环高风险场景需阻断肾血流高风险场景大量输血术式高风险场景分层与行动3级低风险层级常规监测中风险层级加强沟通高风险层级麻醉科、肾内科沟通+个体化术中监测与保护方案+明确术后肾功能监测频率与指标术中管理策略稳血流，避肾毒02维持血压与灌注是核心术中管理核心：灌注压、液体平衡与高风险患者个体化策略灌注压避免平均动脉压显著低于术前基线，必要时用血管活性药物维持。液体平衡容量不足减少肾血流，过负荷则增加间质水肿与静脉淤血风险。高风险患者采用目标导向液体治疗，结合心输出量、每搏量变异等动态指标指导补液，避免凭经验盲目输注。审慎用药，规避肾毒性暴露围手术期肾毒性规避要点高危药物非甾体抗炎药抑制前列腺素介导的肾血流自身调节，围手术期应尽可能停用。肾毒性药物氨基糖苷类、万古霉素等非必要不使用；确需使用时按肾功能调整剂量，并加强血药浓度监测。造影剂暴露对已有肾功能减退者，先评估替代影像方案；确需使用则尽量减少用量，并做好水化准备。术中底线避免长时间使用可能影响肾灌注的药物组合，所有用药决策在风险与获益之间审慎权衡。术后监护与AKI防治早识别，早干预03术后按标准早期识别急性肾损伤“早期识别的价值在于为干预争取时间，避免损伤从可逆走向不可逆。”早期识别的价值在于为干预争取时间，避免损伤从可逆走向不可逆。术后早期识别AKI：三项循证要点识别依据参照

KDIGO

诊断与分期标准，核心看血清肌酐短期升高幅度、尿量减少程度。动态判断单次化验绝对值不足以定论，关键是与术前基线相比的上升趋势及时间窗口内的变化速度。监测安排术后规律监测肌酐与尿量；高风险患者适当加密频次，重点关注单位时间内尿量持续下降。以干预阻断损伤进展纠正可逆因素恢复有效循环血容量停用或调整肾毒性药物避免进一步造影剂暴露少尿处理先评估容量状态，再决定补液或利尿避免盲目扩容或过度利尿监测与调整高钾血症需密切监测、及时处理药物剂量按当前肾功能重新评估持续进展尽早请肾内科会诊评估肾脏替代治疗启动时机与患者及家属沟通后续治疗方向透析患者的特殊考量衔接透析，稳控容量04围手术期透析排程需提前衔接血液透析3项排程协调手术日期确定后，尽早与透析中心协调排程术前透析完成一次充分透析，纠正电解质紊乱与酸中毒、清除多余容量时机把控避免透析后即刻手术，防止容量骤减与血压波动腹膜透析2项通路评估术前明确腹腔操作对腹膜通路的影响处方调整必要时暂停或调整透析处方风险锚点2项风险提示透析不充分或间隔过长，显著增加术中与术后风险管理起点排程衔接是这一人群管理的起点容量、电解质与抗凝需一体化管理容量液体管理术中输液严格限制，避免术后透析大量超滤诱发低血压。电解质血钾管理高钾血症是首要威胁，禁食、创伤应激与药物影响均可致血钾快速升高，须规律监测、及时处理。抗凝围手术期协调血液透析抗凝方案与手术止血需求须协调，术后恢复透析时机及抗凝剂选择由肾内科与外科共同商定。管理启示一体化统筹三者须置于同一