中医病历书写规范医疗文书书写培训公开课一等奖课件省赛课获奖课件

2010版山东省中医病历书写基本规范医疗文书书写规定理解重要内容《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发〔2010〕29号)共有5章，39条。第一章

基本规定，11条第二章

门（急)诊病历书写内容及规定，5条第三章

住院病历书写内容及规定，15条第四章

打印病历内容及规定，3条

第五章

其它，5条重要内容《山东省中医病历书写基本规范（2010年版)》共有10章第一章

病历书写基本规定第二章

门（急)诊病历书写规定及格式第三章

入院统计书写规定及格式第四章

病程统计书写规定及格式第五章

知情同意书第六章

处方、医嘱、辅助检查报告单及体温单书写规定及格式第七章

住院病案首页书写规定及格式第八章

中医专科病历书写重点规定第九章

中医护理文书书写规定及格式第十章

病案（病历)管理与质量控制重要内容第一章

病历书写基本规定第二章

门（急)诊病历书写规定及格式第三章

入院统计书写规定及格式第四章

病程统计书写规定及格式第六章

处方、医嘱、辅助检查报告单第七章

住院病案首页书写规定及格式第十章

病案（病历)管理与质量控制第一章病历书写基本规定病历的定义：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，涉及门（急)诊病历和住院病历。中医病历书写，是指中医药医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查，进行诊疗、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整顿形成医疗活动统计的行为。

第一章病历书写基本规定病历和病案的概念：现在公认的概念是从病历资料建立之时起到整顿归档之前称为病历；病历转交到病案室并经病案管理人员整顿后归档即成为病案。书写病历是临床实践中一项十分重要的工作。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本办法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病历书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检查原则之一。一份病历写得好与不好，一看与否"规范”，二看"内涵质量”。通过一份病历能够看出书写者的工作态度、责任心、医学专业知识水平、临床实践经验、书面体现能力、文字修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解、执行状况等。第一章病历书写基本规定-病历的价值病历统计了患者在医院就诊过程中疾病的发生、发展、变化、诊疗、治疗和转归的全过程，是患者的健康档案，涉及患者的健康状况、民事权利、个人隐私等信息。病历是医务人员对患者的病情实施检查、诊疗和治疗等医疗行为的具体统计，反映医疗工作的实际状况;通过病历能够理解医务人员的业务技术水平和诊疗活动行为。病历直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平;不仅为医疗、教学、科研提供基础资料，也为医院管理、政府决策提供重要医疗信息。病历是临床教学实例教材，是临床科研研究资料，是医院管理基础信息资源，是卫生统计的资料，是医疗保险支付费用基本根据。病历是进行劳动能力鉴定、残疾鉴定、行为能力鉴定的根据。在发生医疗争议时，病历还是解决医疗争议、鉴定法律责任的必备证据。病历能够反映社会历史各个阶段医疗卫生的发展水平，从一种侧面反映当时的社见面貌。第一章病历书写基本规定病历的分类病历的构成病历书写的基本原则:

客观、真实、精确、及时、完整、规范第一章病历书写基本规定1.病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的对应医务人员书写完毕。第一章病历书写基本规定2．病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标"取消”字样并签名。第一章病历书写基本规定3.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等能够使用外文。第一章病历书写基本规定4.病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用根据有关原则、规范执行。规定文字工整，笔迹清晰，表述精确，语句通顺，标点对的。第一章病历书写基本规定5.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保存原统计清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等办法掩盖或去除原来的笔迹。第一章病历书写基本规定6.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第一章病历书写基本规定7.病历应当按照规定由对应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当通过本医疗机构注册的医务人员审视、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际状况认定后书写病历。第一章病历书写基本规定8.病历书写中涉及的诊疗，涉及中医诊疗和西医诊疗，其中中医诊疗涉及疾病诊疗与证候诊疗。中医治疗应当遵照辨证论治的原则。第一章病历书写基本规定9.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制统计。普通时间统计年、月、日、时，急诊病历、病危重患者病程统计、急救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需统计至分钟。第一章病历书写基本规定10．病历中多个统计单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序对的。每一内容从起始页标注页码，如入院统计第1.2.......页，病程统计第1.2......页等。第一章病历书写基本规定11．多个辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单（检查报告)、医学影像检查资料等检查成果后24小时内归入病历。第一章病历书写基本规定12．对需获得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人订立知情同意书。患者不含有完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为急救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的状况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗方法不适宜向患者阐明状况的，应当将有关状况告知患者近亲属，由患者近亲属订立知情同意书，并及时统计。患者无近亲属的或者患者近亲属无法订立同意书的，由患者的代理人或者关系人订立同意书。第一章病历书写基本规定-病历书写的时限规定1．门（急)诊病历统计应当由接诊医师在患者就诊时及时完毕。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。2．急诊留观统计要在患者留院观察期间每天进行病情变化和诊疗方法统计。急救危重患者时，应当及时书写急救统计。3．入院统计、再次或多次入院统计应当于患者入院后24小时内完毕。第一章病历书写基本规定-病历书写的时限规定4.24小时内入出院统计应当于患者出院后24小时内完毕。5.24小时内入院死亡统计应当于患者死亡后24小时内完毕。6.初次病程统计应当在患者入院8小时内完毕。7.病危患者应当根据病情变化随时书写病程统计，每天最少1次，统计时间应当具体到分钟。第一章病历书写基本规定-病历书写的时限规定8．病重患者最少2天统计一次病程统计。9．病情稳定的患者，最少3天统计一次病程统计。10．会诊当天、输血当天、手术前一天、术后持续3天（最少有一次手术者查看患者的统计)、出院前一天或当天应有病程统计。第一章病历书写基本规定-病历书写的时限规定11．上级医师（涉及主治医师、副主任医师和主任医师)，主治医师初次查房统计应当于患者入院48小时内完毕。主治医师日常查房统计间隔时间视病情和诊疗状况拟定。上级医师日常查房统计间隔时间视病情和诊治状况拟定，病危患者应每天一次、病重者2～3天、普通患者应每七天1～2次。12．对疑难、危重病例，必须有科主任或含有副主任医师及以上专业技术职务任职资格医师及时查房并统计。第一章病历书写基本规定-病历书写的时限规定13．交班统计应当在交班前由交班医师书写完毕；接班统计应当由接班医师于接班后24小时内完毕。14．转出统计由转出科室医师在患者转出科室前书写完毕（紧急状况除外)。15．转入统计由转入科室医师于患者转入后24小时内完毕。16．阶段小结应当每月统计一次。交（接)班统计、转科统计可替代阶段小结。第一章病历书写基本规定-病历书写的时限规定17.统计急救时间应当具体到分钟。急救统计因急救急危患者未能及时书写的，有关医务人员应当在急救结束后6小时内据实补记，并加以注明。18.有创诊疗操作统计应当在操作完毕后即刻书写。19.常规会诊意见应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完毕，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完毕会诊统计。第一章病历书写基本规定-病历书写的时限规定20．术前小结，择期手术必须有术前小结,普通应在术前24小时内完毕;急危手术可免写术前小结，但术前小结的有关内容应统计在初次病程统计中。21．术前讨论统计应在术前72小时内完毕。22．手术统计应当由手术者在术后24小时内完毕。特殊状况下由第一助手书写时，应有手术者签名。第一章病历书写基本规定-病历书写的时限规定23.术后初次病程统计由参加手术的医师在患者术后即时完毕。24.麻醉术前访视统计由麻醉医师在麻醉实施前完毕。25.麻醉统计由麻醉医师在麻醉结束后完毕。26.手术安全核查统计由有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前完毕。第一章病历书写基本规定-病历书写的时限规定27．手术清点统计由巡回护士在手术结束后即时完毕。28．麻醉术后访视统计由麻醉医师在患者离开手术室或麻醉恢复室（PACU)后的48小时内完毕。29．出院统计由经治医师在患者出院后24小时内完毕。第一章病历书写基本规定-病历书写的时限规定30.死亡统计由经治执业医师在患者死亡后24小时内完毕，统计死亡时间应当具体到分钟。31.死亡病例讨论统计在患者死亡一周内完毕。2010版中医病历书写规范

与2002版规定不同之处病历书写基本规定方面的不同病历格式和内容方面的不同病历书写基本规定方面的不同1．病历书写的原则增加了"规范”二字。即由"病历书写应当客观、真实、精确、及时、完整”改为"病历书写应当客观、真实、精确、及时、完整、规范”。2．将中医病历书写中的"问诊”改为"望、闻、问、切”。病历书写基本规定方面的不同3．规定了书写病历的用笔颜色。住院病历、门(急)诊病历均使用蓝黑墨水、碳素墨水笔，需复写的病历资料能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔，取消医嘱用红色墨水笔标"取消”字样并签名。过敏药品、上级医师修改补充病历及签名不规定用红色笔书写，门(急)诊病历不能使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。病历书写基本规定方面的不同4．病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制统计，不再使用am、pm统计方式，急危重患者的病历、医嘱下达时间等需统计至分钟。如:2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-04-20,14:20或2010.04.20.14:202010年5月6日上午10点6分，书写为2010-05-06,10:06或2010.05.06.10:06病历格式和内容方面的不同1．门（急)诊病历统计的初诊病历统计和复诊病历统计均增加了中医四诊状况。2．“住院志”改名为“入院统计”、“住院病历”（俗称大病历)改名为“入院病历”。“手术护理统计”改名为“手术清点统计”。病历格式和内容方面的不同3．新增了“有创诊疗操作统计”、“麻醉术前访视统计”、“手术安全核查统计”、“麻醉术后访视统计”、“输血治疗知情同意书”、“病危（重)告知书”等病历内容。4．明确了急诊患者留院观察期间需书写急诊留观统计。急诊留观统计可统计在门（急)诊病历上，也可建立留观病历。病历格式和内容方面的不同5．扩大了病程统计的范畴。病程统计涉及初次病程统计、日常病程统计、上级医师查房统计、疑难病例讨论统计、交（接)班统计、转科统计、阶段小结、急救统计、有创诊疗操作统计、会诊统计、术前小结、术前讨论统计、麻醉术前访视统计、麻醉统计、手术统计、手术安全核查统计、手术清点统计、术后初次病程统计、麻醉术后访视统计、出院统计、死亡统计、死亡病例讨论统计、病重（病危)患者护理统计。病历格式和内容方面的不同6.入院统计与以往不同之处(1)细化了入院统计中的现病史、个人史、婚育史、家族史的具体书写内容。(2)体格检查中的肛门直肠、外生殖器不作必查项目，根据患者状况必要时检查并统计。(3)入院统计中的辅助检查应分类按检查时间次序统计检查成果。在其它医疗机构所作检查，除写明该机构名称外，还需写明检查编号。按照卫生部、卫生厅的有关文献规定，实施辅助检查成果互认。病历格式和内容方面的不同(4)对入院时诊疗不明确或诊疗不全方面者，随着住院期间病情的明朗化，在病程统计中统计修正诊疗或补充诊疗的内容，并在患者出院时据实填写病案首页上确实诊时间、入院诊疗、出院诊疗等。入院统计上不规定有"修正诊疗”、"补充诊疗”、"最后诊疗”等。(5)增加了"中医方药统计格式参考中药饮片处方有关规定执行”的内容。病历格式和内容方面的不同7．初次病程统计与以往不同之处(1)细化了初次病程统计中病例特点、拟诊讨论(诊疗根据及鉴别诊疗)、诊疗计划的内容。(2)增加了"拟诊讨论”名词。(3)诊疗明确者能够不写鉴别诊疗。病历格式和内容方面的不同8.缩短了日常病程统计书写间隔时间，对病情稳定的患者，最少3天统计一次。9.规定日常病程统计应反映四诊状况及治法、方药变化及其变化根据等。10.上级医师查房统计增加了理法方药分析。11.介入诊疗按有创诊疗操作统计，不规定按手术书写统计。病历格式和内容方面的不同12．明确了会诊及会诊统计完毕的时间。外院医师会诊者需注明会诊医师所在的医疗机构名称。明确规定申请会诊医师应在病程统计中统计会诊意见执行状况。13．全部的病例讨论统计（疑难病例讨论统计、术前讨论统计、死亡病例讨论统计)需有统计者和主持人双签名。14．术前小结中增加了术前手术者查看患者的有关状况统计。病历格式和内容方面的不同15．手术统计中增加了手术指导者栏目；明确规定手术者只能有一人；手术同意书、手术统计必须有手术者签名（涉及外请专家手术时)。一台手术需由多个科室、多名手术者完毕时，由手术者分别书写所做手术的手术统计，不能由一名手术者全部书写。16．取消了普通患者护理统计，只对病重（病危)患者书写“病重（病危)患者护理统计”。病历格式和内容方面的不同17．知情同意书与以往不同之处(1)规定了订立书面知情同意书的医疗活动范畴和告知内容。即在实施手术前、麻醉前、输血（血液制品)前、特殊检查（特殊治疗)前及患者病危（病重)时，医务人员应当及时向患方阐明医疗风险、替代医疗方案等状况，并订立书面知情同意书。(2)明确了知情同意书上医方、患方的签名资格和次序。患方不仅签名，并且需订立意见。手术同意书由经治医师和手术者签名。(3)增加并明确规定了“输血（血液制品)治疗知情同意书”、“病危（重)告知书”的具体内容。病历格式和内容方面的不同18．规范了产科病历的书写格式和内容(1)对经阴道分娩者：需有入院统计、产前观察表（产妇有、无状况均需填写)、产程统计、分娩统计、产后统计、出院统计、经阴道分娩同意书等。病历格式和内容方面的不同(2)对于行剖宫产者①若为指征明确的剖宫产（涉及社会因素、无并发症者)，不需书写术前讨论统计，其它按普通手术病历规定书写住院病历。②对有其它疾病或并发症等的剖宫产，按手术病历规定书写，需书写术前讨论统计。上述二种剖宫产的病历不用书写产程统计、分娩统计，有手术统计即可，但手术统计中必须包含产程统计中有关胎儿、胎盘状况的统计。③入院后先试产，后行剖宫产时：先按经阴道分娩者书写有关病历内容，拟定行剖宫产后按①、②二种形式之一书写。病历格式和内容方面的不同(3)对行引产者:按普通住院病历格式及内容书写。涉及入院统计、初次病程统计、日常病程统计、引产观察统计、知情同意书、出院统计等。19．增加了打印病历的内容及规定。第二章

门（急)诊病历书写规定及格式需要注意的几点：1、时间按24小时制统计，急危重症患者统计到分钟。2、中医望闻切诊状况的统计。3、诊疗或初步诊疗涉及中医诊疗和西医诊疗，中医诊疗涉及疾病诊疗与证候诊疗。4.须向患者或家眷交代的病情及有关注意事项应统计在病历上或者订立知情同意书；对需做手术、特殊检查（治疗）的患者，应当在手术、特殊检查（治疗）前，请患者及家眷知情同意后在病历上注明意见（或填写有关知情同意书）并签名，如“同意手术治疗”或“选择保守治疗，回绝手术治疗”等。第三章入院统计书写规定及格式第一节

入院统计书写规定及格式1．入院统计由住院医师亲自书写，不得由实习医师代笔。规定每份住院病案中均要有“入院统计”。2．入院统计应在病人入院后24小时内完毕。3、注意统计中医望、闻、切诊，涉及神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。4.实施辅助检查成果互认制度。第三章入院统计书写规定及格式第二节

再次或多次入院统计书写规定及格式1、是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的统计。2、现病史中规定首先对本次住院前历次有关住院诊疗通过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。3、既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史能够从略，只补充新的状况，但需注明“参阅前病历”。4、中医望、闻、切诊的状况，应认真统计。5.如因新发疾病而再次住院，则需按入院统计的规定及格式书写。并将过去的住院诊疗列入既往史中。第三章入院统计书写规定及格式第三节24小时内入出院统计书写规定及格式1.患者入院局限性24小时出院的，能够书写24小时内入出院统计。2.在患者出院后24小时内完毕。3.如已书写完入院统计，可按普通住院患者的病历书写格式书写有关病历内容。4.患者入院超出8小时出院者，则要在规定时间内完毕初次病程统计。第三章入院统计书写规定及格式第四节24小时内入院死亡统计书写规定及格式1、患者入院局限性24小时死亡的，能够书写24小时内入院死亡统计。2、在患者死亡后24小时内完毕。3、如已书写完毕入院统计，可按普通住院患者的病历书写格式书写有关病历内容。4.患者入院超出8