小儿围术期补液

小儿围术期补液陈永彦小儿围术期补液1/29小儿体液组成及分布

人体大部分是由体液组成,胎儿期到儿童期生长发育过程中,机体体液百分比发生着巨大改变。年纪越小占体重百分比越高,其主要是间质液量较高,而血浆和细胞内液百分比与成人相近,但出生数日新生儿,血钾、氯、磷及乳酸多偏高,碳酸氢盐和钙偏低。小儿围术期补液2/29小儿围术期补液3/29体液代谢特点新生儿

出生后最初几天，水分丢失会使体重下降5-15%。出生第一天液体需要量相对较低，数天后液体丢失及需求量相对增加，每日水转换率（100ml/kg)也较成人（35ml/kg)高许多，液体总量、细胞外液和血容量与体重之比均大于成人。心血管代偿能力差，两侧心室厚度相近，液体过多轻易出现全心衰。体液丢失过多易致低血容量、低血压，严重会使肺血流降低，低氧血症和酸中毒，使动脉导管开放出现胎儿循环。肾脏发育未完善，虑过率仅为成人15-30%，浓缩能力差，维持水电解质能力较成人差。小儿围术期补液4/291.不显性失水多按体重计算约为成人2倍,每日约为300～500m1/m2。

2.体温升高、呼吸加紧均可使不显性失水增加。体温每升高1℃,每日约增加75m1/m2.内生水量指食物代谢、组织分解所释放水分,普通约为每100m1/m2。

2.消化道液体交换量大正常人天天分泌大量消化液,其中绝大部分被再吸收,仅有少许由粪便排出。年纪越小,消化液分泌与再吸收越快,一旦出现消化功效障碍,如腹泻,水再吸收障碍,极易出现水和电解质紊乱。

3.肾脏调整功效差年纪越小,肾调整能力越差,其浓缩、稀释功效,酸化尿液和保留碱基能力均较低,比成人更易发生水和电解质紊乱。所以婴儿补液时更应注意补液量和速度。小儿围术期补液5/29婴儿期（4周-1岁)对容量过多耐受依然较差，即使发生心衰几率比新生儿小，不过依然易发生心衰。肾脏对水电解质调整能力较差。体液不足时，易出当代谢性酸中毒和高渗性脱水。幼儿期

（1岁-3岁)机体各器官功效靠近成人水平，在不一样前后负荷下，代偿能力靠近成人，肾小球虑过率和肾小管浓缩能力与成人靠近，对液体管理靠近成人。小儿围术期补液6/29围术期输液1.术前评定1）术前失水量在各种情况下改变很大，择期手术患儿因在术前禁食多存在轻度液体不足。2）严重创伤、肠梗阻、伴有胸、腹水患儿可能存在进行性血容量丢失和第三间隙液体转移。3）术前有发烧、呕吐和腹泻等临床情况者可伴有不一样程度脱水。4）婴幼儿可经过观察粘膜、眼球张力和前囟饱满度对失水程度进行粗略评定。小儿围术期补液7/29小儿围术期补液8/29输液量确实定1)维持性输液

（1)手术期间，可参考Holliday和Segar公式，依据患儿体重安排好小时计算。

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不一样年纪小儿热卡、水需要量

年纪（岁)热量(kcal/kg)水(ml/kg.d)<1110150

～3100125

～690100

～98075

～127050

成人40～50小儿围术期补液10/29日龄<1000g-1500g-2500g>2500g1100806040212010080603-714012010080－10014150－200150－200150－200150新生儿不一样日龄液体需要量（ml/kg)小儿围术期补液11/29（2)在实际应用时，需要依据患儿对液体治疗反应加以调整：

①足月新生儿（胎龄＞36周)出生后最初几天会正常丢失占体重10％～15％水分，液体维持需要量降低（见下表)；

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②足月新生儿在出生后48h内应给予10％葡萄糖2～3ml/(kg·h)或40～80ml/(kg·d)；

③儿童出现以下情况时液体维持需要量增加：发烧（体温每升高1℃，热卡消耗增10％～12％)、多汗、呼吸急促、代谢亢进（如烧伤)、处于暖箱中或光照治疗中儿童，失水量将显著增加，在计算需求量时应加以注意；小儿围术期补液13/29补充性输液在于补充不正常失水，包含消化液丢失（腹泻、呕吐、胃肠引流等)、手术创伤造成局部液体丢失或失血。小儿围术期补液14/29（1)补充因术前禁食引发失水量：

①提议禁饮清饮料时间控制在麻醉诱导前2小时；

②按禁食（禁饮)时间计算需补充失液量，即生理需要量×禁食（禁饮)时间。计算得出液体丢失量，在手术第1个小时补充半量，余下液量在随即2小时内输完；小儿围术期补液15/29

（2)补充手术过程中，因不一样手术创伤引发液体丢失以及体腔开放、浆膜下液体积聚引发液体丢失。

①可按小手术2ml/(kg·h)、中等手术4ml/(kg·h)和大手术6ml/(kg·h)计算；

②腹腔大手术和大面积创伤时失液量可高达15ml/(kg·h)。小儿围术期补液16/293.输液种类确实定围术期可供选择液体包含晶体液和胶体液，应依据患儿需要，并考虑液体电解质、含糖量和渗透浓度进行选择1)低渗性补液

标准上维持性补液可选取轻度低渗液，如0.25％～0.5％氯化钠溶液。2)等渗性补液

等渗液丢失继发于创伤、烧伤、腹膜炎、出血和消化道液体丢失，以输入注林格氏液、复方电解质溶液为主。小儿围术期补液17/293)葡萄糖液

大多数儿童对手术刺激有高血糖反应，而输入含糖溶液将加重血糖升高。小儿手术过程中不提议常规输注葡萄糖液：

①多数患儿术中给予无糖溶液，需要监测血糖水平；

②低体重儿、新生儿或长时间手术患儿应采取含糖溶液输注（1％～2.5％葡萄糖)，并应监测血糖；

③早产儿、脓毒症新生儿、糖尿病母亲婴儿及接收全肠道外营养儿童，在手术期间也可用2.5％～5％葡萄糖溶液，并应常规监测血糖水平，防止单次推注高渗葡萄糖；

④术前已输注含糖液早产儿和新生儿术中应继续输注含糖液。

⑤术前受肠外营养支持婴幼儿术中应连续给予肠外营养或改为含糖溶液维持输注，并在术中监测血糖水平。小儿围术期补液18/294.输液注意事项1)小儿输液安全范围小，婴幼儿更为显著，即液体最小必需量与最大允许量之比较小，二者绝对值差更小；计算补液总量时应包含稀释药品包含抗生素在内液量。2)补液速度取决于失水严重程度，但小儿围术期输液时要注意控制单位时间内输液速度及输入液量，提议婴幼儿术中补液使用微泵控制或选取带有计量输液器，准确计量，防止输液过量、过快。3)手术其间，如出现血流动力学不稳定症状，如尿量降低、心动过速、轻度低血压或末梢灌注不良等，应首先考虑扩容治疗。10ml/kg补液能够纠正1%失水。小儿围术期补液19/294)补充液体选择取决于手术时间长短和丢失液量多少：

①接收短小择期手术（如门诊手术)患儿，普通情况良好，只存在较少液体欠缺，无须输液纠正；②若手术时间超出1小时或术前禁食禁饮时间较长，应给予静脉输液为宜；③术中全部体液丢失都应以等张溶液（林格氏液、复方电解质溶液或等渗盐水)补充。小儿围术期补液20/295.小儿输液期间监测关键点1)健康小儿行择期手术前无需检测血清电解质。2)术前需要静脉补液儿童，施择期或急症手术都需要检测血清电解质。3)尿量能很好地提醒输液是否适宜，最少应能维持1ml/(kg·h)尿量。4)收缩压是反应血容量是否充分有效指标，必要时可建立有创血压和中心静脉压监测。5)在婴幼儿，前囟饱满度、皮肤弹性和粘膜湿润度可作为评定容量是否充分参考依据。6、需要时，应测定血气、血糖和血细胞比积等。小儿围术期补液21/294.术中输血1）应依据患儿年纪、术前血红蛋白、手术出血量及患儿心血管反应等决定是否输血。

①可将30％作为血细胞比积（Hct）可接收下限，但Hct随小儿病理情况和年纪可有改变。2.婴幼儿术中少许出血，已丢失其相当大部分血容量，所以，失血操作一开始就必须主动、快速、等量地输血或适量胶体液（如羟乙基淀粉或5％白蛋白）。

②假如婴幼儿在一些病理状态，尤其是累及呼吸系统或心血管系统疾患，可能需较高Hct，以增强心输出量能力和氧合血红蛋白能力。小儿围术期补液22/29血容量预计（EVB)

了解血容量范围及血容量丢失情况在小儿尤为主要，一样失血容量对小儿影响显著高于成人，如1000g早产儿失血45ml就相等于其循环容量50%。年纪血容量/体重（ml/kg）血红（g/L）早产儿90-100130-200足月新生儿80-90150-230<1岁75-80110-1801-6岁70-75120-140>6岁65-70120-160与年纪相关血容量及血红蛋白含量小儿围术期补液23/292)可供输血参考几个基本概念：①预计红细胞数量（ERCM)=EBV×Hct/100；②可接收红细胞丢失量（ARCL)=ERCM—可接收Hct时ERCM；③可接收（允许)失血量（ABL)=EBV×(患儿Hct—该年纪可接收Hct)/患儿Hct

或=ARCL×3；④最大允许失血量（MABL)=EBV×(患儿Hct—30)/患儿Hct；小儿围术期补液24/293)术中输血关键点①失血量<1/3MABL时,可输入晶体液（3倍失血量)；②如失血量>MABL1/3，可输注胶体液（如羟乙基淀粉或5%白蛋白)；③当失血量>MABL时，就应该输注浓缩红细胞，同时应用晶体液作为维持液；④发绀型先心病患儿，需要保持较高血细胞比积以维持充分氧合；⑤严重失血时，心须依据患儿血细胞比积决定输血是否。小儿围术期补液25/29补液惯用公式⑴5%NaHCO3（ml)=（22–测得HCO3¯)*0.5*1.7*体重（kg)（有写0.6)=（22–测得HCO3¯)*体重（kg)（5%SB1ml=0.6mmol)

补碱mmol数=（-BE)*0.3*体重（kg)即5%SB（ml)=（-BE)*0.5*W（kg)先给1/2量估算法:暂按提升血浆HCO3¯5mmol/L，计算给5%SB5ml/kg*次OR.11.2%乳酸钠3ml/kg。小儿围术期补液26/29⑵25%盐酸精氨酸(ml)=［(测得HCO3¯-27)mmol/L］*0.5*0.84*W（kg)⑶需补钾量（mmol)=(4-测得血钾)*体重（kg)*0.6(1mmolK=0.8mlInj.10%KCl)⑷需补钠量（mmol)=(140-测得血钠)*体重（kg)*0.6（女性为0.5)⑸需补水量（ml)=（测得血钠值-140)*体重*4（kg)小儿围术期补液27/29惯用混合液组成及用途溶液（100ml)溶液（100ml)溶液（100ml)溶液（100ml)溶液（100ml)溶液（100ml)溶液（100ml)溶液（100ml)溶液（100ml)溶液（100ml)溶液（100ml)溶液（100ml)溶液（100ml)溶液（100ml)溶液（100ml)溶液（100ml)溶液（100ml)溶液（100ml)溶液（100ml)溶液（100ml)溶液（100ml)溶液（100ml)溶液（100ml)溶液（100ml)溶液（100ml)溶液（100ml)溶液（1