52危重患者营养支持

危重患者营养支持徐州医学院麻醉学系危重病医学教研室一

、危重症与营养支持营养支持新陈代谢1

、

营养支持概念的发展灌注与氧合──重症医学营养支持营养治疗结构支持功能支持1

、

营养支持概念的发展2

、危重患者营养支持目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物,维持组织器官结构与功能

;通过营养素的药理作用调理代谢紊乱,调节免疫功能,增强机体抗病能力,从而影响疾病的发展与转归。循环及内环境不同疾病及发展阶段3

、危重患者营养支持时机选择原则早3

、危重患者营养支持时机选择原则重症患者常合并代谢紊乱与营养不良,需要给予营养支持

。

(C

级)重症患者的营养支持应尽早开始

。

(B级)重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力

。

(E级)4、

营养支持途径与选择原则parenteralnutrition，PNenteralnutrition，ENEN：80%PN＋EN：10%PN：10%4

、

营养支持途径与选择原则只要胃肠道解剖与功能允许,并能安全使用,应积极采用EN支持

。

(B级)任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足,应考虑PN,或联合应用EN(PN+EN

)

。

(C

级)::40kcal·kg-1·d-1创伤:1w:30kcal·kg-1·d-12w:50kcal·kg-1·d-15、危重患者能量补充原则全身感染:20

～~25kcal·kg-1·d-1稳定::25kcal·kg-1·d-12w应激:早期:~35kcal

·kg-

1

·d-

1301w5、危重患者能量补充原则推荐意见：(C级)重症患者急性应激期进行营养支持应掌握"允许性低热量喂养”的原则(20～25kcal·kg-1·d-1);在应激与代谢状态稳定后,能量供给量需要适当的增加(30～35kcal·kg-1·d-1)。

二

、肠外营养支持parentera

lnutritionsupport1、应用指征及禁忌证应用指征:①胃肠道功能障碍的重症患者;②由于手术或解剖问题,胃肠道禁止使用的重症患者;③存在尚未控制的腹部情况

。

1、应用指征及禁忌证禁忌证:①早期复苏阶段,低灌注或严重内环境失衡;②严重肝功能衰竭,肝性脑病;③急性肾功能衰竭时存在严重氮质血症;④严重高血糖尚未控制。

1

、应用指征及禁忌证推荐意见

:

(D级)一旦患者胃肠道可以安全使用时,则应逐渐向EN或口服饮食过渡。2

、经肠外补充的主要营养素及其应用原则碳水化合物脂肪乳剂氨基酸/蛋白质电解质维生素微量元素碳水化合物严重应激：葡萄糖∶脂肪保持在60∶40～50∶50联合强化胰岛素治疗控制血糖水平推荐意见:(C级)葡萄糖是PN中主要的碳水化合物来源,一般占非蛋白质热量的50%～60%,应根据糖代谢

状态进行调整。

脂肪乳剂脂肪乳剂的用量：NPC的40%～50%或1.0～1.5g·kg-1·d-1高龄及合并脂肪代谢障碍的患者脂肪乳剂补充量应减少推荐意见:(B级)脂肪补充量一般为非蛋白质热量的40%～50%;摄入量可达1.0～1.5g·kg-1·d-1,应根据血脂廓

清能力进行调整,脂肪乳剂应匀速缓慢输注。

~

100kcal

∶1g推荐意见

:~1.5g·kg-1·d-1重症患者氮比:150级)重症患者PN需要量:氨基酸,蛋白质供给量为1.2~0.25

g

·kg-

1

·d-

1相当于氮0.20/蛋白质g

·kg-

1

·d-

1100kcal

∶1氨基酸∶氮比150/蛋白质~;

热量~1.5≥1.2时(Bg,维生素与微量元素推荐意见

:维生素与微量元素应作为重症患者营养支持的组成成分

。创伤

、感染及ARDS患者,应

适当增加抗氧化维生素(C级)及硒的补充量

。

(B级)3

、PN支持途径与选择原则中心静脉锁骨下静脉颈内静脉股静脉

外周中心静脉导管

(peripherally

inserted

centralvenouscatheter,PICC)外周静脉推荐意见

:

(B级)经中心静脉实施PN首选锁骨下静脉置管途径。三

、肠内营养支持enteralnutritionsupport1

、应用指征胃肠道功能存在(或部分存在),但不能经口正常摄食的重症患者,应优先考虑给予ENPN能增加感染并发证,EN无论是在支持效果

、

费用、安全性还是可行性上都要明显优于PN。推荐意见

:(B级)重症患者在条件允许时应尽早开始EN。2

、禁忌证肠梗阻严重腹胀

、腹泻严重腹腔感染小肠长度过短十二指肠管

鼻胃管—

时间≥6w

一PEJ

PEG经皮内镜下胃造口术(percutaneous

endoscopic

gastros

tomy

,PEG)

经皮内镜下空肠造口术(percutaneous

endoscopic

jejunos

tomy

,PEJ3

、EN

的途径选择与营养管的放置EN途径

误吸风险鼻空肠管或鼻有无3

、EN

的途径选择与营养管的放置推荐意见

:(B级)对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症患者,宜选择经空肠营养。4、EN的管理与肠道营养安全性评估检查胃残留量:1次/6h残留量≤200ml:维持原速度≤100ml:增加输注速度到20ml/h≥200ml:暂时停止输注或降低输注速度4、EN的管理与肠道营养安全性评估推荐意见:重症患者在接受EN(特别经胃)时应采取半卧

位,最好达到30～45度

。(D级)经胃EN的重症患者应定期监测胃内残留量

。(E级)营养完全

，

可口

，

价廉易消高化

，

吸收

，

少渣易消化

，

吸收添加Gln

、鱼油等营养全面

，

接近正常胃肠道消化功能正常者胃肠道有部分消化功能者消化功能障碍者创伤

、大手术后患者肠道的消化吸收5

、

常用的EN制剂选择不同配方EN制剂的特点及其适用患者整蛋白配方预消化配方单体配方免疫营养配方匀浆膳单一

的营养成份脂肪提供50%以上热量热卡密度高完整蛋白短肽或短肽

+氨基酸

结晶氨基酸完整蛋白牛奶蛋白补充某一

营养成份糖尿病

、通气功能

受限的重症患者限制液体摄入的患者长链或中链

脂肪酸植物油植物油植物油植物油膳食纤维配方双糖完整蛋白植物油添加膳食纤维便秘或腹泻重症患者组件膳低糖高脂配方高能配方双糖糊精葡萄糖

双糖蔗糖饮食功能基本正常完整蛋白完整蛋白碳水化合物氮源脂肪植物油植物油双糖双糖主要营养物构成适用患者特点配方四

、不同危重症的代谢特点与营养支持原则代谢特点:高代谢分解自身组织获取能量蛋白的消耗增幅大1

、脓毒症1

、脓毒症推荐意见

:严重脓毒症与MODS患者,应密切监测器官功能与营养素的代谢状态,热氮比可进一步降低至80~125kcal

∶1g

。

(D

级)严重脓毒症患者应避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂

。

(C级)2

、创伤推荐意见

:与其他重症患者相比,烧伤患者有胃肠功能时宜及早开始EN

。

(C级)对重度颅脑创伤患者,宜选择经空肠实施EN。(C

级),热量需要量更多地

取决于基础疾病和当前患者状态充分的蛋白摄入对于促进正氮平衡

、减少负氮平衡具有

重要意义,仍建议应用含NEAA和EAA的混合配方糖耐量下降和胰岛素抵抗,糖异生增加对糖负荷的负反

馈作用不敏感脂肪降解过程及脂肪颗粒的清除受到抑制,但脂肪酸的氧化过程并没有受到影响注意电解质

、维生素及微量元素的补充、

急性肾衰ARF本身对能量代谢没有直接影响34、肝功能不全及肝移植代谢特点:肝糖原储存减少

，

糖耐量下降

，

糖异生增加胆汁分泌减少

，

脂肪吸收障碍

，EAA缺乏

，

体脂消耗蛋白合成减少

，

分解增加

，

血氨增加

，BCAA/芳香族氨基酸比例失调脂溶性维生素吸收障碍4、肝功能不全及肝移植能量供给量:25～35kcal·kg-1·d-1脂肪:MCT/LCT蛋白质/氨基酸:1.3～1.5g·kg-1·d-1，

富含BCAA肝病终末期:0.5～1g·kg-1·d-1推荐意见:合并肝功能不全的重症患者,营养支持时应增加BCAA供给,并降低芳香族氨基酸比例

。(C级)合并肝功能不全的重症患者,非蛋白质热量以糖脂

双能源供给,其中脂肪补充宜选用MCT/LCT。(C级)4、肝功能不全及肝移植肝移植:高糖血症

、脂肪廓清障碍

、

电解质紊乱等移植术后:20～25kcal·kg-1·d-1糖∶脂肪比为6∶4或5∶5密切监测血糖及血脂的代谢适当提高补充的营养底物密度推荐意见:(B级)肝移植术后早期可积极进行EN。

5、重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)代谢高糖血症特点:负氮平衡高脂血症电解质紊乱高糖血症

EN

5、重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP):SAP营养支持的首选方式SAP的常见并发症,如胰性腹水

、胰漏和液体积聚等

不是EN的禁忌证SAP患者输注脂肪乳剂并非禁忌推荐意见:SAP患者初期复苏后条件允许时可开始营养支持,并优先考虑经空肠营养

。(A级)SAP患者应增加Gln补充

。(B级)6

、COPD与ARDS推荐意见

:COPD合并呼吸衰竭患者应尽早给予营养支持,并首选EN

。

(B级)COPD患者营养支持中,应适当降低非蛋白热量中碳水化合物的比例

。

(B级)ARDS:早期给予EN,并采取充分的措施避免反流和误吸避免过度喂养,特别是碳水化合物补充抗氧化物质6

、COPD与ARDS7、

心功能不全代谢特点:胃肠淤血

，

营养摄取吸收障碍交感兴奋

，

分解代谢肝脏淤血

，

蛋白合成减少利尿及洋地黄应用

，

内环境紊乱7、

心功能不全高热量密度:1000～1500kcal/L能量供应:20～25kcal·kg-1·d-1糖∶脂比:6∶4蛋

白质:1g·kg-1·d-1热氮比:100～150∶1MCT/LCT充足的维生素和微量元素五

、营养支持的相关问题1

、特殊营养素的药理作用谷氨酰胺精氨酸鱼油(ω-3PUFA)谷氨酰胺GlnGln:机体内含量最多的游离氨基酸快速生长细胞的能量底物调节与促进蛋白质合成及机体免疫功能Gln补充:早期足量药理剂量为≥0.3g·kg-1·d-1(0.30～0.58g·kg-1·d-1)谷氨酰胺Gln推荐意见

:接受PN

的重症患者应早期补充药理剂量的Gln

。(A

级)静脉补充Gln有助于降低急性胰腺炎

、

多发性创伤

、急性腹膜炎