胃肠肿瘤术后乳糜漏诊治中国专家共识（2026版）

胃肠肿瘤术后乳糜漏诊治中国专家共识（2026版）【关键词】胃肠肿瘤；乳糜腹；手术后并发症；营养治疗；生长抑素；乳糜漏；淋巴结清扫胃癌（gastriccancer，GC）和结直肠癌（colorectalcancer，CRC）在全球均属于常见恶性肿瘤［1-2］。手术仍是胃肠肿瘤的主要治疗方式，术中淋巴结清扫是手术治疗的重要环节［3］。淋巴结清扫过程中的副损伤、受损淋巴管结扎不确切或能量设备使用不当，均可造成术中淋巴管损伤，阻碍淋巴液回流并导致淋巴液渗漏，形成术后乳糜漏（chyleleak，CL）。CL是胃肠肿瘤根治术后较为常见的并发症［4］，GC、CRC术后均有报道［5-10］。尽管CL的保守治疗成功率较高［7，11-12］，但乳糜液持续丢失可引起营养不良、免疫抑制，严重者可进展为恶液质［13-19］；还可延长住院时间、增加医疗费用，并影响病人长期生存［5，10，20］。目前，国内外尚无专家共识可为胃肠肿瘤术后CL的诊断与治疗提供系统、明确的整体流程。为此，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组、中华医学会外科学分会结直肠外科学组、中国抗癌协会腔镜与机器人外科分会及中国医学装备协会腔镜与微创技术分会组织国内部分专家，结合国内外研究进展与我国临床实践现状，围绕腹腔淋巴管解剖学特点、CL的诊断与分型、术前评估与术中预防、术后营养治疗与药物干预、抗菌药物应用及外科与介入治疗等关键环节进行讨论，制定《胃肠肿瘤术后乳糜漏诊治中国专家共识（2026版）》，以期为胃肠肿瘤术后CL的规范化防治提供参考。1共识制定方法本共识采用Delphi法开展调研与投票，以确定共识内容［21-22］。每项推荐意见均须获得≥75%的专家同意方可达成共识。本共识已在国际实践指南注册与透明化平台完成注册（No.PREPARE-2025CN1947）。本共识采用推荐意见分级的评估、制定与评价（Grad⁃ingofRecommendationsAssessment，DevelopmentandEvalu⁃ation，GRADE）分级系统评价证据等级与推荐强度，见表1、表2。对于存在争议的研究结果，共识制定专家组以其中设计质量最高的研究结果，作为本版共识确定证据等级与推荐强度的依据。2临床问题及推荐意见2.1腹腔淋巴管的解剖学特点及其临床意义掌握腹腔淋巴系统的分布及引流规律是防治CL的基础。胃肠道主要淋巴管包括左、右腰干、肠干、乳糜池及胸导管，共同收集胃周主要淋巴结引流的淋巴液［23］。乳糜池位于腹主动脉右后方、T12～L1椎体右前方，被右侧膈肌脚遮盖，距腹腔干起始端约47mm。胸导管起自乳糜池，收集腹腔干、肠干和双下肢的淋巴液，随后穿过食管裂孔，最终汇入左静脉角［24］。从解剖位置看，乳糜池、肠干及胸导管腹内段在GC淋巴结清扫过程中容易受损。右半结肠淋巴结主要沿肠系膜上动脉及其分支排列。回结肠淋巴结、右结肠淋巴结和中结肠淋巴结分别沿同名动脉排列，收集相应动脉分布区域的淋巴液，其输出淋巴管注入肠系膜上动脉根部周围的肠系膜上淋巴结。肠系膜上动脉根部区域及腹主动脉后方淋巴分支丰富，且与乳糜池相邻［25-26］，右半结肠癌行D3淋巴结清扫时易损伤乳糜池并导致CL［27］。此外，25%～50%的病人无乳糜池，其淋巴管呈网状分布于腹主动脉周围，D3淋巴结清扫时容易受损，这可能是右半结肠癌D3淋巴结清扫术后易发生CL的原因。横结肠淋巴回流范围与动脉供血区域高度一致，最终汇入肠系膜根部淋巴结［28］。因此，围绕中结肠动脉根部清扫淋巴结时，中央区域的淋巴管更易受损。左半结肠及直肠淋巴结主要沿肠系膜下动脉分布，包括沿同名动脉排列的左结肠淋巴结、乙状结肠淋巴结和直肠上淋巴结，收集相应动脉分布区域的淋巴液；其输出淋巴管注入肠系膜下动脉根部周围的肠系膜下淋巴结。肠系膜下淋巴结的输出淋巴管大部分随后流向腹腔淋巴结；腹腔淋巴结、肠系膜上淋巴结及肠系膜下淋巴结的输出淋巴管汇合形成肠干。肠干多数位于降主动脉左侧、肠系膜下静脉内侧、左肾动脉上方与腹腔干下方之间的区域。行左半结肠癌及直肠癌D3根治术时，在腹主动脉左侧、肠系膜下静脉末端右侧分离组织或清扫淋巴结，易损伤左腰干及肠干属支，进而导致CL［29-30］。多数CRC手术无须清扫腹主动脉旁淋巴结，这可能是CRC术后CL发生率低于其他上腹部手术的原因之一。推荐意见1：胃肠肿瘤手术时应熟悉腹腔淋巴管的解剖位置，避免损伤乳糜池、肠干及其他淋巴干，降低CL的发生率。（证据等级：B；推荐强度：强推荐）2.2胃肠肿瘤术后CL的诊断乳糜液由肠道吸收的脂肪经淋巴系统运输形成，随后汇入乳糜池，经胸导管进入静脉循环，主要成分包括乳糜微粒、甘油三酯、蛋白质、电解质及大量淋巴细胞［31］。胃肠肿瘤手术造成腹段胸导管、乳糜池、肠干、腰干或其他主要属支损伤时，可导致乳糜在腹腔内病理性积聚，即是CL。而淋巴漏则是淋巴管损伤后淋巴液异常外漏的统称，CL是其中一种特殊类型，通常与输送富含乳糜微粒淋巴液的淋巴通路损伤有关。相比之下，其他小淋巴管损伤所致的非乳糜性淋巴漏，其漏出液脂肪含量相对较低，外观多呈清亮或淡黄色，可结合漏出液甘油三酯水平等指标与CL进行鉴别。淋巴液的生成和流量受膳食脂肪摄入影响显著。胃肠肿瘤术后禁食时，淋巴液流量明显降低至＜1mL/min；恢复进食后，淋巴液流量可增至＞200mL/min。因此，CL多发生于病人进食后。诊断CL前，首先须排除吻合口漏、腹盆腔积液感染、癌性腹腔积液、低蛋白血症相关性腹腔积液及泌尿系统损伤所致尿液外渗等手术并发症。发生CL后腹腔引流液量及性状的改变通常与经口进食相关，典型表现为引流液由清亮变为乳白色无味液体。乳糜试验有助于CL的定性诊断，还可检测引流液甘油三酯浓度［11，13，32］。目前，胃肠肿瘤术后CL尚无统一诊断标准。结合食管及胰腺术后CL共识［13，31］，推荐诊断标准如下：（1）24h内腹腔引流液量过多。（2）腹腔引流液呈乳白色。（3）腹腔引流液中甘油三酯含量≥1.2mmol/L。（4）腹腔引流液中存在乳糜微粒。（5）常规生化检测显示乳白色碱性液体，比重为1.010～1.021，静置后分层，苏丹Ⅲ脂肪染色呈阳性；腹腔积液以淋巴细胞为主，细菌学检查无细菌生长。（6）腹部超声、CT等检查可发现大量腹腔积液。（7）淋巴管造影不仅可明确病因，还可确定漏口的位置和范围。推荐意见2：腹腔引流液中甘油三酯含量≥1.2mmol/L（110mg/dL）是CL核心诊断标准。（证据等级：B；推荐强度：强推荐）2.3胃肠肿瘤术后CL的分型胃肠肿瘤术后CL尚缺乏统一的国际分型标准。合理分型有助于评估病情严重程度、指导治疗决策及预测临床结局。现有研究主要依据CL漏出量、临床严重程度、解剖学特点及治疗需求进行分类，其中以国际胰腺外科研究组（internationalstudygrouponpancreaticsurgery，ISGPS）提出的严重程度分级体系应用最广泛。根据治疗策略，可将胃肠肿瘤术后CL分为3级。A级CL：无明显临床症状，仅须低脂饮食即可治愈，不影响住院时间，引流量＜500mL/d；B级CL：须采取肠外或肠内营养、置管引流及药物治疗等非手术措施，可延长住院时间或导致再次入院，500mL/d≤引流量＜1000mL/d；C级CL：须接受淋巴管栓塞、淋巴管手术结扎等治疗，引流量≥1000mL/d，不仅可延长住院时间，还可能加重病情，甚至导致死亡［31］。多数研究将24h内乳糜液流出量＞1000mL定义为高流量CL，＜1000mL定义为低流量CL［10，33］。推荐意见3：胃肠肿瘤术后CL可依据临床严重程度分为A、B、C3级，并根据每日乳糜液漏出量进一步分为低流量和高流量CL，以指导治疗策略的选择。（证据等级：B；推荐强度：强推荐）2.4预防CL的术前评估方法与准备措施恶性肿瘤可能导致原发性淋巴管纤维化，阻碍淋巴液由肠道流向胸导管，进而使扩张的肠壁浆膜下淋巴管向腹腔渗漏。术前充分、准确评估胃肠肿瘤淋巴结转移情况及周围组织受侵范围至关重要。对局部晚期胃肠肿瘤病人行新辅助治疗以实现降期，有助于降低术后CL发生风险。术前影像学检查包括：（1）CT，对淋巴结分期的总体准确度为83.95%，灵敏度为34.95%，特异度为91.95%［34-35］；但可能出现假阳性，腹腔炎性反应等亦可导致淋巴结肿大。（2）超声内镜（endoscopicultrasound，EUS），有助于判断肿瘤浸润深度和淋巴结转移情况。EUS对GC淋巴结分期的总体准确率为63.7%［36］；预测CRC淋巴结转移的灵敏度为81.3%，特异度为86.7%［37］。（3）正电子发射计算机断层扫描（PET-CT），有助于临床分期、治疗反应评估及复发的纵向监测，但有研究发现，其诊断胃肠肿瘤淋巴结转移的灵敏度较低［38］。（4）磁共振成像，具有软组织对比度高、无电离辐射和可行多序列成像等优势［39-40］，但判断GC及CRC淋巴结转移的标准尚不一致。目前，临床常通过术前腹部CT或直肠磁共振成像等检查明确肿瘤部位及胃肠周围淋巴结转移情况，据此制定合理的手术方式和淋巴结清扫范围。对于局部进展期胃肠肿瘤，上述检查有助于判断是否需要行新辅助治疗或转化治疗以实现肿瘤降期，从而避免不合理的手术损伤所致的淋巴漏和（或）CL。术前应对病人进行营养风险筛查和营养不良评估。改善全身营养状况有助于降低胃肠肿瘤病人术后CL发生风险。预后营养指数（prognosticnutritionalindex，PNI）是术后CL的独立预测因素［32］，进一步提示营养状态对病人术后恢复及淋巴管闭合具有重要作用。重度营养不良病人更易发生肠壁水肿，严重时可阻塞淋巴管，延缓受损淋巴管愈合。因此，术前应及时纠正贫血和低蛋白血症，改善营养状态，提高淋巴管等组织的愈合能力。推荐意见4：对于术前影像学评估提示高危部位存在淋巴结转移的胃肠肿瘤病人，进行新辅助治疗或转化治疗，以缩小淋巴结清扫范围，降低术后CL发生风险。（证据等级：C；推荐强度：强推荐）推荐意见5：胃肠肿瘤病人入院后应进行营养风险评估和营养不良诊断；对存在营养不良的病人，应给予营养治疗，降低CL发生率。（证据等级：C；推荐强度：强推荐）2.5胃肠肿瘤术中CL的预防术后CL的发生需满足2个条件：（1）淋巴循环通路被破坏或中断。（2）淋巴液压力＞体腔或组织液压力［41］。有研究结果显示，D3淋巴结清扫及涉及肠系膜上动脉周围的手术可使CL发生率升高［42-44］。手术中应合理确定淋巴结清扫方式及范围，避免盲目扩大清扫。淋巴结清扫数量越多，淋巴管损伤概率越高［45］。血管周围结构骨骼化可能增加淋巴管损伤风险，需借助能量设备精细解剖并确切凝闭淋巴管，以预防CL。过度清扫淋巴结可妨碍淋巴液充分引流，并可能导致淋巴液淤积［46］。采用标准D2根治术，既有利于维持病人术后生活质量，也有助于避免术后早期复发、提高根治率，并降低术后CL发生率［47］。一项纳入2917例CRC病人的回顾性研究结果显示，淋巴结清扫数量与CL发生呈正相关，手术时间与CL发生呈负相关［7］。对于需要行D3淋巴结清扫的病人，通过精细辨认淋巴管并合理使用能量设备确切凝闭，可最大限度降低术后CL发生风险。据文献报道，远端胃切除术后CL发生率为1.7%～4.4%，全胃切除术后为3.3%～3.9%，近端胃切除术后为3.7%，不同部位胃切除术后CL发生率差异无统计学意义［11，45］。No.8、No.9淋巴结阳性是胃切除术后CL的独立危险因素［45］。乳糜池位于腹腔干后方，与No.9淋巴结毗邻，No.8淋巴结则为No.9淋巴结的“外侧延续”。清扫No.8、No.9淋巴结时，若解剖层次不清，可能损伤其深面的乳糜池。因此，操作时应仔细辨识解剖结构，并使用超声刀充分凝闭或夹闭。清扫腹腔干周围、贲门部及肠系膜上动静脉根部淋巴结时，应细致操作，尽量逐步结扎。若术中发现较粗淋巴管有淋巴液外渗，应及时使用3-0或4-0可吸收线缝扎，或在漏出部位两端夹闭，以确切封闭淋巴管［48］。尤其应重视食管下端和胃食管结合部肿瘤。该区域与乳糜池和胸导管毗邻，淋巴管网丰富且常存在异常通路。因此，在清扫贲门、食管周围及下纵隔淋巴结，离断食管周围迷走神经和分离食管后壁时，应注意避免损伤淋巴管。据文献报道，右半结肠癌切除术后CL发生率较高，为3.8%～13.3%［49］；左半结肠癌切除术后为2.5%［50］；直肠癌手术后为3.4%～4.4%。腹腔镜右半结肠切除术中，在肠系膜上静脉左侧、胰颈水平进行淋巴结清扫时，操作区域恰与位于第1、2腰椎前方的乳糜池主要分支毗邻，易造成损伤。部分病人无乳糜池，淋巴管以网状形式分布于腹主动脉周围，行D3淋巴结清扫时易损伤重要淋巴管。因此，该区域操作应谨慎，必要时应夹闭［49］。行左半结肠癌及直肠癌根治术时，尤其是清扫腹主动脉旁淋巴结时，腹膜后淋巴结结构复杂且邻近组织和器官多，手术风险高，操作重点位于腹主动脉左侧、肠系膜下静脉末端右侧，在此分离组织或清扫淋巴结易损伤左腰干及肠干属支，从而导致CL［50-51］。保护腰干等关键淋巴管时，操作应轻柔、钳夹应准确，避免在分离过程中撕裂淋巴管。小淋巴管可采用缝线结扎、不可吸收夹或可吸收夹等夹闭。精细分离并使用超声刀缓慢切割、凝闭淋巴管，可降低乳糜性腹腔积液发生风险［52］。手术结束时，应冲洗并拭净术野重要区域，反复仔细检查有无可疑渗漏。近年来，已有腹腔镜GC手术后发生淋巴漏和（或）CL的相关报道［53］。腹腔镜手术中，较高的腹腔内压力可暂时压迫淋巴管断端，使渗漏难以发现。因此，术者应仔细检查，也可降低气腹压力并局部冲洗后进一步探查可疑部位。对检查发现的非血管性管状结构应予夹闭，以预防CL。机器人手术可能增加术后CL发生风险。一项回顾性研究观察了575例CRC病人的术后并发症，结果显示，机器人手术病人的术后CL发生率高于腹腔镜手术病人（4.9%vs.1.1%，P=0.029）。可能原因是机器人系统缺乏力反馈，增加了富含淋巴管的肠系膜动脉鞘未被充分凝闭的风险［54］。机器人手术中术者多使用单极剪刀，也可能增加术后CL发生风险。因此，机器人手术中清扫肠系膜下动脉根部淋巴结时，建议尽量使用双极电凝或超声刀，以确保淋巴管充分凝闭［55］。吲哚菁绿（indocyaninegreen，ICG）荧光成像不仅有助于提高淋巴结清扫及检出率，还有助于术者准确辨识淋巴管及其走行并实施结扎，从而预防CL。一项前瞻性研究（FUGES-012）显示，使用ICG荧光成像可在不增加腹腔镜根治性胃切除术手术时间和并发症的情况下，指导术者辨识并清扫更多淋巴结［56］。另一项研究发现，ICG荧光成像可显著增加cT3～4a期病人的平均淋巴结清扫总数，降低淋巴结不符合率［57］。在CRC手术中，ICG同样可清晰显示淋巴结（管）的走行。Nishigori等［58］发现，ICG可示踪直径＞5mm的阳性淋巴结。另一项研究同样证实，ICG示踪显示的淋巴引流范围准确覆盖所有阳性淋巴结［59］。Vecchiato等［60］对19例接受食管癌手术的病人于腹股沟区淋巴结内注射ICG，术中可见胸导管显影。Matsutani等［61］和Kabura⁃gi等［62］的研究同样证实，ICG有助于胸导管显影，且均在注射后1h内显影，进一步提示ICG示踪淋巴管具有可行性。推荐意见6：在遵循肿瘤学治疗原则的基础上，应避免不必要的扩大清扫。对高危部位淋巴结进行清扫时，推荐选择合适的能量设备凝闭或夹闭淋巴管。（证据等级：A；推荐强度：强推荐）推荐意见7：胃肠肿瘤手术中可用ICG示踪淋巴结及淋巴管，以准确辨识、清扫和结扎，降低术后CL发生率。（证据等级：B；推荐强度：弱推荐）2.6CL的治疗原则目前，胃肠肿瘤手术相关CL主要由区域淋巴结清扫或腹膜后组织解剖过程中淋巴管及其分支损伤所致，其严重程度与损伤淋巴管的解剖部位、管径及淋巴流量密切相关。由于多数情况下并非胸导管主干或乳糜池等主要淋巴回流通路的直接损伤，乳糜漏量相对有限，多数病人可通过保守治疗获得缓解［9］。CL治疗应遵循系统化、阶梯化原则，核心目标是减少淋巴液生成、保持引流通畅、促进淋巴管破口愈合，并维持病人的营养和内环境稳定。非手术治疗是绝大多数CL病人，尤其是A级和B级CL病人的首选方案。术后CL治疗的首要措施是保持引流通畅［6，11，63］，既可避免继发感染、缓解腹胀等腹部体征，也可根据每日引流量判断CL的严重程度。间断夹闭引流管以增加腹内压，可能有助于淋巴管闭合［12］。应根据引流量变化动态调整治疗方案。引流量减少时，可每次将引流管退出1～2cm，继续观察引流量变化，直至完全拔除。CL治愈标准为经口进食后连续2d引流液澄清且引流量＜200mL/d［3，7，64］。A级和B级CL病人经保守治疗后多可基本治愈；C级CL病人若连续5d乳糜液漏出量＞1000mL/d，提示保守治疗效果不佳，可能需要考虑手术治疗或介入治疗［63］。胃肠肿瘤术后CL诊疗方案见图1。推荐意见8：对于胃肠肿瘤术后A级和B级CL病人，推荐采取以“保持引流通畅”和“营养干预”为核心的非手术治疗措施。对于连续5d乳糜液漏出量＞1000mL/d的C级CL病人，推荐行手术治疗或介入治疗。（证据等级：B；推荐强度：强推荐）2.7CL病人肠内营养的应用营养治疗不仅可提供必要的营养底物，降低营养不良发生风险，还有助于淋巴管漏口愈合。不恰当的营养治疗可能加重CL，促进乳糜微粒生成，并可能增加淋巴循环压力，使CL难以控制［65］。长期禁食或完全依赖肠外营养，易导致肠道菌群失调、导管相关感染等并发症，还可能引起肝功能损害［66］。因此，制定科学、合理的营养治疗方案，是治疗CL、促进快速康复的重要环节。首先应对病人进行综合评估，根据CL严重程度、营养状况、喂养途径及临床病情等，制定适宜的个体化治疗方案［67］。临床营养治疗策略主要包括以下内容。A级CL（引流量＜500mL/d）病人可行肠内营养治疗，首选中链甘油三酯（medium-chaintriglyceride，MCT）或低脂饮食（市售MCT粉）。MCT与长链甘油三酯在肠道内的转化过程不同［31］。膳食脂肪经胆盐乳化后，长链甘油三酯因分子量较大不能直接进入血液，而是经小肠绒毛淋巴管吸收，从而增加乳糜液生成量。因此，限制长链甘油三酯摄入可减少CL。MCT无须进入肠系膜淋巴管，而是由肠黏膜上皮细胞直接转运至门静脉血液循环，不进入乳糜池，因而对乳糜液流量影响较小［68］。MCT饮食应遵循以下原则：（1）MCT供能应占总脂肪供能的2/3以上。（2）总脂肪供能应＜总能量的25%。无法实施MCT饮食时，可采用低脂甚至无脂饮食。原则上，低脂饮食要求脂肪摄入量＜10g/d，并根据病人需求和CL变化动态调整。若CL引流量逐渐减少，可适当增加脂肪摄入量，但应＜25g/d［65］；若CL加重，则应减少脂肪摄入量或提高MCT占比。土耳其一项多中心回顾性研究结果表明，对于GC术后发生CL的病人，MCT可作为保守治疗的一线方案；与全肠外营养（totalparenter⁃alnutrition，TPN）相比，MCT可显著降低导管相关并发症发生率［6］。一项研究结果表明，CL病人采用肠外营养方案，与低脂饮食、MCT及生长抑素联合方案相比，并未缩短病人的住院时间［11］。长链甘油三酯主要经胃肠道淋巴管吸收并形成淋巴液，而中、短链脂肪经肠道吸收后主要进入血液循环和门静脉系统。因此，应用中链脂肪乳制剂及高蛋白肠内营养也有助于淋巴管愈合［69］。推荐意见9：对于A级CL病人（引流液量＜500mL/d），推荐给予低脂、高蛋白肠内营养，并密切监测临床症状。（证据等级：B；推荐强度：弱推荐）2.8CL病人肠外营养的应用指征及营养液配制要求禁食联合TPN是目前公认的CL非手术治疗一线方案［70］。对试行肠内营养的病人，治疗48～72h后因胃肠功能障碍等原因，营养摄入仍未达到目标能量及蛋白质需要量的60%时，应给予补充性肠外营养（supplementalparenteralnutri⁃tion，SPN）［71-73］。如无法实施肠内营养，或CL持续加重、乳糜液引流量≥500mL/d，宜选择TPN；高流量CL病人应立即启动TPN，使肠道充分休息，且降低淋巴液流速、减少淋巴液生成及营养物质丢失，有利于淋巴管断端愈合。脂肪乳剂和氨基酸制剂的种类及用量可按常规选择，优先选用中、长链脂肪乳剂［74］。加速康复外科（enhancedrecoveryaf⁃tersurgery，ERAS）相关指南推荐早期肠内营养，认为其有助于促进胃肠功能恢复、缩短住院时间，且不增加术后严重并发症风险［75-77］；但有研究结果显示，早期肠内喂养是术后CL的独立危险因素［78］。Lin等［10］认为TPN是一线治疗方案，其回顾性研究结果显示，TPN治疗的有效率为74.4%。TPN联合生长抑素可减少肠道脂肪吸收，改善营养状况并纠正代谢紊乱［46］，促进CL早期愈合。术后高流量CL病人常处于高代谢状态，可能迅速发生脱水，故须精确计算每日能量、蛋白质及液体补充量。目前，国内外多推荐采用“全合一”营养液配制法，即按一定比例和顺序，将病人每日所需的宏量营养素（葡萄糖、氨基酸和脂肪乳）、微量营养素（维生素和矿物质）及水等混合于一个包装袋内，配制后输注［79］。临床常选用成品型“全合一”全营养混合制剂。部分成品型“全合一”营养液尚不能满足病人的个体化营养需求，可根据具体需要补充相应的能量制剂及氨基酸、维生素、矿物质等营养物质。接受TPN治疗的胃肠肿瘤术后CL病人，建议优先选用含ω-3多不饱和脂肪酸的脂肪乳剂。ω-3脂肪酸具有抗炎和免疫调节作用，可抑制过度炎性反应、降低促炎细胞因子水平，并改善细胞免疫功能，减少感染并发症，促进损伤的淋巴漏口闭合和病人康复［80-81］。推荐意见10：推荐禁食联合TPN作为胃肠肿瘤术后B级和C级CL病人的首选治疗方案。（证据等级：B；推荐强度：强推荐）推荐意见11：试行MCT或低脂肠内营养治疗的CL病人，能量摄入未达到目标能量需求量的60%时，需给予SPN。（证据等级：B；推荐强度：强推荐）推荐意见12：胃肠肿瘤术后CL病人的TPN配方中，推荐添加ω-3多不饱和脂肪酸。（证据等级：C；推荐强度：弱推荐）2.9CL病人生长抑素类似物及其他药物的应用生长抑素及其类似物通常包括环状十四肽和环状八肽化合物，可通过生长抑素受体作用于内脏小动脉，减少胃肠血流，抑制淋巴液的产生和流动［64，82］。英国学者的一项系统评价和Meta分析证实，该类药物治疗CL疗效确切，结论具有循证医学依据［83］。生长抑素是难治性CL的主要药物干预方式［84］，可抑制胃肠道血流和分泌，抑制胃肠道功能，显著减少淋巴液生成。生长抑素半衰期较短，多采用持续静脉输注；生长抑素6mg/d联合TPN有助于促进CL病人康复［10］。一项研究报道，48例CRC根治术后CL病人经禁食联合生长抑素治疗，均经保守治疗于（10.96±3.56）d内治愈出院［84］。生长抑素八肽可皮下或静脉注射，剂量为100～600μg/d［85-87］；临床最常用的给药方案为每次100μg，每8h1次（300μg/d）。乳糜液停止流出后2d内可将剂量减半，以防CL复发。疗程一般根据乳糜液停止流出的时间确定。一项纳入10例妇科恶性肿瘤术后CL病人的病例系列研究结果显示，铜绿假单胞菌注射液可能通过诱导局部无菌性炎性反应，促进淋巴管漏口闭合，对难治性CL具有一定治疗价值，治愈率为100%［88］。铜绿假单胞菌注射液可经腹腔给药，通常每隔1d治疗1次。治疗2～3次后，应结合腹腔积液量及腹腔积液甘油三酯水平的变化评估疗效。现有证据均来自病例系列研究，尚需更多高质量研究验证其有效性和安全性［89-90］。推荐意见13：生长抑素及其类似物是胃肠肿瘤术后CL病人的一线治疗药物，可显著减少淋巴液分泌，促进漏口愈合。（证据等级：B；推荐强度：强推荐）2.10CL病人应用抗菌药物的适应证CL是淋巴管损伤后乳糜异常外漏所致的病理状态。持续乳糜外漏及局部积聚可刺激周围组织，并可能继发局部炎性反应。对无感染证据的CL病人，不推荐常规预防性使用抗菌药物［31］。不合理使用抗菌药物可能导致肠道菌群失调、细菌耐药及继发感染等不良后果。对合并感染或具有明确感染高危因素的病人，应根据临床情况规范应用抗菌药物。CL病人出现感染证据时，应及时启动抗菌药物治疗。引流液出现浑浊、脓性改变或异味，并伴发热、白细胞计数升高、中性粒细胞比例增高、降钙素原升高等表现时，应考虑乳糜液继发感染。建议尽早留取引流液行细菌培养和药物敏感性试验，送检后经验性给予抗菌药物，并根据培养和药物敏感性试验结果调整治疗方案。乳糜腹病人出现腹膜刺激征，或影像学检查提示腹腔脓肿时，应警惕继发性腹腔感染；建议给予覆盖革兰阴性菌和厌氧菌的抗菌药物，并充分引流感染灶［91］。接受胸腔穿刺、腹腔穿刺或手术探查等有创操作，且伴严重免疫功能低下（如长期应用糖皮质激素、化疗后骨髓抑制等）的病人，可根据感染风险评估，酌情单次预防性使用抗菌药物。接受淋巴管结扎术等手术治疗的病人，应按照围手术期抗菌药物预防应用原则规范用药，以降低手术部位感染风险［92］。推荐意见14：CL病人不推荐预防性使用抗菌药物；治疗性应用抗菌药物须有明确的临床和实验室感染证据。（证据等级：C；推荐强度：弱推荐）2.11CL病人的外科干预指征及手术方式CL手术治疗尚无统一的适应证或标准。较多学者认为，乳糜样引流液连续5d＞1000mL/d［10］，或CL持续5～7周仍未愈合，或病人出现全身营养不良时，可考虑外科治疗［32，93］。由于保守治疗成功率较高，目前GC及CRC术后CL的手术治疗研究多为个案报道。手术治疗的关键是准确定位漏口。池畔等［63］提出，术前2h经胃管鼻饲200mL牛奶，剖腹探查时可见乳白色液体从肠系膜下动脉根部上方1cm、腹主动脉左前方的腹膜后脂肪组织内涌出，可行漏口缝扎。另有文献报道，术前采用ICG定位，术中虽未见肉眼可辨的漏口，但可见腹主动脉左侧荧光染色；遂以电刀烧灼荧光区域，使用生物蛋白胶喷洒创面，并以大网膜覆盖［94］。腹腔静脉分流术曾用于CL的治疗［87］，但可能导致脓毒症、电解质紊乱、弥散性血管内凝血、小肠梗阻及空气栓塞等严重并发症［95］，目前临床应用较少。对保守治疗失败的CL病人，介入及微创外科技术也是重要的治疗手段。碳纳米粒子悬浮液可辅助定位淋巴漏口［96］。经皮淋巴管造影是一种安全、有效的乳糜漏诊断技术，可准确显示淋巴引流通路并识别主要漏出部位，诊断灵敏度为64%～78%［97-99］。有病例报告显示，经皮淋巴管造影确定CL部位后，采用腹腔镜下直接缝合结扎联合纤维蛋白胶黏合治疗，术后严重CL获得良好疗效［14］。另一篇病例报告显示，在明确GC术后淋巴漏漏口位置后，采用腹腔镜下漏口结扎联合纤维蛋白胶封闭，取得良好疗效［86］。另有病例报告显示，经皮淋巴管造影联合碘油栓塞可成功治疗CL，治疗周期与手术组一致［95］。经皮经腹胸导管栓塞术（percutaneoustransabdominalthoracicductembolization，PTTDE）于2021年首次报道用于治疗GC术后难治性胸导管漏，术后未见并发症［100］。推荐意见15：对保守治疗无效的CL病人，推荐采用淋巴管造影明确漏口位置，优先选择淋巴管栓塞、纤维蛋白胶封闭或漏口结扎等介入或微创外科治疗方式。（证据等级：C；推荐强度：弱推荐）参考文献［1］BrayF，LaversanneM，SungH，etal.Globalcancerstatistics2022:GLOBOCANestimatesofincidenceandmortalityworldwidefor36cancersin185countries［J］.CACancerJClin，2024，74(3):229-263.DOI:10.3322/caac.21834.［2］郑荣寿，陈茹，韩冰峰，等.2022年中国恶性肿瘤流行情况分析［J］.中华肿瘤杂志，2024，46(3):221-231.DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20240119-00035.［3］WangF，ChenG，ZhangZ，etal.TheChineseSocietyofClinicalOncology(CSCO):Clinicalguidelinesforthediagnosisandtreatmentofcolorectalcancer，2024update［J］.CancerCommun(Lond)，2025，45(3):332-379.DOI:10.1002/cac2.12639.［4］DoganNU，DoganS，ErolM，etal.Cisternachyli:Animportantlandmarkinlaparoscopicparaaorticlymphadenectomy［J］.GynecolOncol，2020，156(2):511.DOI:10.1016/j.ygyno.2019.12.004.［5］MilitoP，ChmeloJ，DunnL，etal.Chyleleakfollowingradicalenblocesophagectomywithtwo-fieldnodaldissection:Predisposingfactors，management，andoutcomes［J］.AnnSurgOncol，2021，28(7):3963-3972.DOI:10.1245/s10434-020-09399-1.［6］IlhanE，DemirU，AlemdarA，etal.Managementofhigh-outputchylousascitesafterD2-lymphadenectomyinpatientswithgastriccancer:Amulti-centerstudy［J］.JGastrointestOncol，2016，7(3):420-425.DOI:10.21037/jgo.2016.02.03.［7］LeeSY，KimCH，KimYJ，etal.Chylousascitesaftercolorectalcancersurgery:Riskfactorsandimpactonshort-termandlongtermoutcomes［J］.LangenbecksArchSurg，2016，401(8):1171-1177.DOI:10.1007/s00423-016-1500-6.［8］WangX，ZhengZ，ChenM，etal.Chylousasciteshasahigherincidenceafterroboticsurgeryandisassociatedwithpoorrecurrence-freesurvivalafterrectalcancersurgery［J］.ChinMedJ(Engl)，2022，135(2):164-171.DOI:10.1097/CM9.0000000000001809.［9］NishigoriH，ItoM，NishizawaY，etal.Postoperativechylousascitesaftercolorectalcancersurgery［J］.SurgToday，2012，42(8):724-728.DOI:10.1007/s00595-012-0132-x.［10］LinY，SunY，LinH，etal.PredictionofprolongedresolutionofchylousascitesafterradicalD3resectionforcolorectalcancer:Apopulation-basedexperiencefromahigh-volumecenter［J］.EurJSurgOncol，2022，48(1):204-210.DOI:10.1016/j.ejso.2021.08.028.［11］ParkSH，KimKY，ChoM，etal.Chylousascitesaftergastriccancersurgery:Riskfactorsandtreatmentresults［J］.JGastricCancer，2023，23(2):253-263.DOI:10.5230/jgc.2023.23.e2.［12］KongPF，XuYH，LaiZH，etal.Novelmanagementindicationsforconservativetreatmentofchylousascitesaftergastriccancersurgery［J］.WorldJGastroenterol，2022，28(42):6056-6067.DOI:10.3748/wjg.v28.i42.6056.［13］KamarajahSK，Siddaiah-SubramanyaM，ParenteA，etal.Riskfactors，diagnosisandmanagementofchyleleakfollowingesophagectomyforcancers:Aninternationalconsensusstatement［J］.AnnSurgOpen，2022，3(3):e192.DOI:10.1097/AS9.0000000000000192.［14］FukuiY，ShindohJ，MatobaS，etal.Successfullaparoscopicligationformassivechylousascitesafterrectalcancersurgery［J］.AsianJEndoscSurg，2017，10(1):55-58.DOI:10.1111/ases.12324.［15］StevenBR，CareyS.Nutritionalmanagementinpatientswithchyleleakage:Asystematicreview［J］.EurJClinNutr，2015，69(7):776-780.DOI:10.1038/ejcn.2015.48.［16］WenigerM，D'HaeseJG，AngeleMK，etal.Treatmentoptionsforchylousascitesaftermajorabdominalsurgery:Asystematicreview［J］.AmJSurg，2016，211(1):206-213.DOI:10.1016/j.amjsurg.2015.04.012.［17］KubokiS，ShimizuH，YoshidomeH，etal.Chylousascitesafterhepatopancreatobiliarysurgery［J］.BrJSurg，2013，100(4):522-527.DOI:10.1002/bjs.9013.［18］TabchouriN，FrampasE，MarquesF，etal.Chylousascitesmanagementafterpancreaticsurgery［J］.WorldJSurg，2017，41(4):1054-1060.DOI:10.1007/s00268-016-3772-y.［19］MincherL，EvansJ，JennerMW，etal.Thesuccessfultreatmentofchylouseffusionsinmalignantdiseasewithoctreotide［J］.ClinOncol(RCollRadiol)，2005，17(2):118-121.DOI:10.1016/j.clon.2004.06.016.［20］MatsudaT，FujitaH，KunimotoY，etal.Chylousascitesasacomplicationoflaparoscopiccolorectalsurgery［J］.AsianJEndoscSurg，2013，6(4):279-284.DOI:10.1111/ases.12057.［21］SinghP，AggarwalR，ZevinB，etal.AglobalDelp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