核医学报告书写规范指南（2026版）

核医学报告书写规范指南（2026版）核医学报告是核医学诊疗活动的核心医疗文书，是临床诊断、治疗方案制定及医疗质量评价的重要依据，必须遵循客观、准确、规范、完整的原则，严格依据《医疗机构病历管理规定》《核医学诊疗质量控制规范》及2026版最新行业标准编写。一、基本信息规范1.患者身份信息：需完整填写姓名、性别、年龄、住院/门诊号、科室、床号、临床诊断，其中年龄精确到周岁，婴幼儿需标注月龄，禁止使用“不详”“待查”替代核心身份标识；2.诊疗相关信息：明确标注检查/治疗项目名称（采用核医学标准术语，不得使用简称或俗称，如“PET-CT全身检查”不得写为“派特CT”）、显像剂名称及放射性活度（单位采用MBq，精确到整数）、给药途径、给药时间、检查/治疗开始时间、仪器型号（需标注设备厂家及核心参数，如“SiemensBiographVision64排PET-CT”）；3.申请信息：填写申请医师姓名、申请日期、申请科室，治疗类项目需标注适应证评估编号及知情同意书签署情况。二、病史与临床资料规范1.既往病史：需涵盖与本次诊疗相关的疾病史、手术史、放化疗史、靶向/免疫治疗史、过敏史（尤其含碘、含造影剂药物过敏史），核素治疗患者需补充既往核素治疗史（包括治疗时间、活度、疗效评估结果）；2.相关检查结果：简要列出1个月内与本次诊疗相关的实验室检查（如甲功、肿瘤标志物、肝肾功能）、影像学检查（如CT、MRI、超声）及病理结果，重要阴性结果需明确标注；3.检查前准备：确认患者是否按要求完成准备，如PET-CT检查前禁食6~8小时、血糖控制在≤11.1mmol/L，甲状腺显像前停用含碘药物/食物的时间，骨显像前水化情况，不得出现“准备情况不详”的表述。三、显像/治疗操作描述规范1.显像类项目：需明确显像体位、采集范围、采集模式（静态/动态/断层/全身）、采集时间或计数要求、图像处理方法（如重建算法、衰减校正方式、融合配准方法），断层显像需标注层厚及重建矩阵；2.治疗类项目：需描述治疗前评估过程（如吸碘率测定结果、肿瘤负荷评估）、给药方式（口服/静脉注射/局部介入）、给药过程是否顺利、有无不良反应、给药后观察时间及患者一般状况；3.特殊情况说明：如患者因体位受限无法配合标准采集、显像剂注射渗漏、检查过程中出现不适等，需详细记录发生时间、具体表现、处理措施及对结果判读的影响。四、结果描述规范1.总体要求：遵循客观、精准、分层描述原则，先描述正常组织/器官的显像剂分布特征，再描述异常灶的位置、数量、大小、形态、显像剂摄取程度（采用半定量指标时需标注SUVmax、SUVmean、摄取比值等具体数值，无明确数值时采用“轻度/中度/重度增高/减低”表述，不得使用“约”“大概”等模糊表述）、与周围组织的关系；2.分系统描述要求：•神经系统：需明确大脑各叶、基底节、丘脑、小脑的代谢/血流分布特征，异常灶需标注解剖定位（如“左侧额叶近中线处”）、有无水肿带、占位效应；•心血管系统：心肌灌注显像需描述各心肌节段（按17节段法）的灌注分布，有无可逆性/固定性缺损，心腔大小、室壁厚度；•骨骼系统：按头颅、脊柱、胸廓、骨盆、四肢顺序描述，异常浓聚/减低灶需标注具体解剖部位（如“第4胸椎左侧横突”）、形态（点状/片状/条状/环形）、分布特点（单发/多发、对称/不对称）；•内分泌系统：甲状腺显像需描述甲状腺位置、大小、形态、整体摄取功能，结节的部位、大小、摄取类型（热/温/凉/冷结节），甲状旁腺显像需标注双时相显像的特征性表现；•肿瘤系统：PET-CT等全身显像需按头颈部、胸部、腹部、盆腔、骨骼、软组织顺序逐系统描述，原发灶需明确T分期相关特征，转移灶需标注区域淋巴结、远处转移的具体部位及数量；3.治疗后评估：核素治疗后随访显像需与前次检查结果对比，描述病灶大小、数量、摄取程度的变化，标注疗效评估等级（按RECIST1.1或PERCIST1.0标准）。五、诊断/评估意见规范1.表述要求：结论需明确、严谨，避免歧义，分肯定性诊断、可能性诊断、建议性意见三类，不得作出超出核医学诊疗范围的病理定性诊断；2.肯定性诊断：针对影像表现典型、具有确诊价值的结果，直接明确诊断，如“甲状腺右叶热结节，考虑功能自主性甲状腺腺瘤”“全身骨显像多发骨转移瘤（结合病史符合前列腺癌骨转移）”；3.可能性诊断：针对影像表现不典型、需结合临床鉴别诊断的结果，按可能性大小排序，如“左肺上叶高代谢结节，恶性可能性大（SUVmax12.3，考虑原发性肺癌），建议穿刺活检明确病理”，需列出2~3个最可能的诊断及鉴别依据；4.治疗评估意见：明确标注疗效等级、后续治疗建议，如“碘-131治疗后6个月评估：完全缓解（CR），建议继续TSH抑制治疗，12个月后复查”；5.建议内容：需具体、可操作，如“建议结合肿瘤标志物CEA、CA19-9动态观察”“建议行甲状腺细针穿刺细胞学检查”“建议3个月后复查骨显像”，不得使用“必要时进一步检查”等模糊表述。六、报告签署与时效规范1.签署要求：报告需由具备核医学医师资质的人员书写并签名，审核医师需具备中级以上职称并签名，进修医师、规培医师书写的报告必须经带教医师审核签字后方可生效，电子报告需使用符合《电子病历应用管理规范》的电子签名；2.时效要求：常规显像报告需在检查结束后24小时内出具，急诊显像报告（如肺栓塞通气灌注显像、急性心肌梗死灌注显像）需在2小时内出具，治疗报告需在治疗结束后48小时内出具，疑难病例需组织科内会诊后出具报告，会诊时间需在报告中注明；3.报告修改：已出具的报告如需修改，需在原报告基础上标注修改时间、修改原因、修改人姓名，原报告内容需保留痕迹，不得直接删除或覆盖。七、质量控制要求1.报告书写前需核对患者信息、显像剂信息、采集参数，确认图像质量符合诊断要求，图像质量不合格者需重新采集或在报告中明确说明对诊断的影响；2.报告需使用标准医学术语，计量单位采用国家法定计量单位，禁用非规范缩写、自造术语；3.每月需开展报告质量抽查，抽查比例不低于当月报告量的5%，重点考核信息完整性、描述准确性、诊断合理性，不合格报告需及时整改并纳入医师绩效考核。八、特殊类型报告补充规范1.核素治疗剂量测定报告：需明确标注剂量计算依据（如体表面积、体重、肿瘤体积、吸收剂量计算模型）、计算过程、最终给药活度及误差范围；2.融合影像报告：需明确说明融合图像的配准精度，分别描述功能图像及解剖图像的特征，结合两者信息作出诊断，不得仅依据