出院记录模板

出院记录模板基本信息栏姓名：【患者真实姓名】性别：【男/女/性别重置等】年龄：【岁/月/天，婴幼儿精确到日】民族：【所属民族】婚否：【未婚/已婚/离异/丧偶】职业：【具体职业，如教师/工人/农民/无业等】籍贯/现住址：【籍贯所在地/当前居住详细地址】身份证号/社会保障卡号：【有效身份证件号码】住院号：【病案系统唯一住院编号】科室：【住院病区及科室，如心血管内科一病区/脊柱骨科二病区等】床号：【当前病床号】入院日期：【YYYY年MM月DD日HH时MM分，精确到分钟】出院日期：【YYYY年MM月DD日HH时MM分，精确到分钟】住院天数：【实际住院天数，含入院当日，不含出院当日】入院途径：【门诊/急诊/外院转入（转出医院全称）/本院其他科室转入（转出科室名称）/其他】入院方式：【步行/轮椅/平车/担架/救护车接送】入院时病情分级：【急诊/一般/危重/濒危，对应一级/二级/特级护理指征】医保/付费类型：【城镇职工基本医疗保险/城乡居民基本医疗保险/公费医疗/商业保险/自费/医疗救助/其他】联系人姓名：【法定监护人/授权委托人/近亲属姓名】与患者关系：【本人/配偶/子女/父母/兄弟姐妹/监护人/委托代理人/其他】联系电话：【有效联系电话，优先患者本人，其次家属】授权委托情况：【已签署授权委托书/无授权委托（患者本人具备完全民事行为能力）/法定监护（未成年人/无民事行为能力人）】入院情况主诉【患者本次就诊的主要症状、持续时间及伴随症状，不超过20字，如“反复胸痛3天，加重伴呼吸困难2小时”“摔伤后右髋疼痛、活动受限1天”】现病史【详细记录起病诱因、起病时间、主要症状特点（部位、性质、程度、持续时间、发作频率、加重/缓解因素）、伴随症状、发病后诊治经过（外院/门诊检查结果、诊断、用药、治疗效果，按时间顺序记录）、发病以来一般情况（饮食、睡眠、大小便、体重变化，如体重1个月内下降5kg，饮食较前减少50%），需与主诉紧密相关，涵盖鉴别诊断所需的阴性症状，避免遗漏关键诊疗细节】既往史1.平素健康状况：【良好/一般/较差/患多种慢性疾病】2.疾病史（按系统记录，无则填“无”，有则记录发病时间、诊断名称、治疗方案、控制情况）：循环系统：【无/高血压（病程X年，最高血压XXX/XXXmmHg，服用XX药物，血压控制在XXX/XXXmmHg左右）/冠心病（病程X年，曾行XX治疗）/心力衰竭/心律失常/先天性心脏病/风湿性心脏病等】呼吸系统：【无/慢性阻塞性肺疾病/支气管哮喘/肺结核/肺炎/肺间质病/睡眠呼吸暂停综合征等，记录病程及控制情况】消化系统：【无/慢性胃炎/消化性溃疡/肝硬化/胆囊炎/胆结石/炎症性肠病/消化道出血史等，记录病程及控制情况】泌尿系统：【无/慢性肾炎/肾病综合征/慢性肾功能不全/泌尿系统结石/前列腺增生等，记录病程及控制情况】内分泌及代谢系统：【无/糖尿病（病程X年，使用XX降糖方案，血糖控制情况）/甲状腺疾病/高脂血症/高尿酸血症/骨质疏松症等，记录病程及控制情况】神经系统：【无/脑梗死/脑出血/癫痫/偏头痛/帕金森病/痴呆等，记录病程及后遗症情况】血液系统：【无/贫血/白血病/淋巴瘤/凝血功能障碍等，记录病程及治疗情况】风湿免疫系统：【无/类风湿关节炎/系统性红斑狼疮/强直性脊柱炎/干燥综合征等，记录病程及治疗情况】传染性疾病史：【无/病毒性肝炎（类型、病程、传染期/稳定期）/结核（部位、治疗史）/梅毒/艾滋病等，需注明治疗及转归】3.手术外伤史：【无/曾于XX年因XX疾病行XX手术（手术医院、手术方式）/曾于XX年因XX外伤致XX损伤（治疗情况），如有多次按时间顺序罗列】4.输血史：【无/曾于XX年因XX原因输注XX血液制品（种类、量、有无输血不良反应）】5.过敏史：【无/对XX药物过敏（过敏反应表现：皮疹/休克/呼吸困难等）/对XX食物过敏/对其他物质过敏】6.预防接种史：【按国家规定预防接种/未按规定接种/不详，如有特殊疫苗接种史需记录】个人史1.出生地及久居地：【出生地，久居地，有无疫区、疫水接触史，有无地方病流行区居住史】2.职业及工作环境：【具体职业，有无粉尘、有毒物质、放射性物质接触史，接触年限】3.生活习惯：吸烟史：【无/有，吸烟X年，每日X支，烟种：香烟/雪茄/旱烟，已戒烟X年/未戒烟，戒烟原因：健康/其他】饮酒史：【无/有，饮酒X年，每日X两（折合酒精量Xg），酒种：白酒/啤酒/红酒/黄酒，已戒酒X年/未戒酒，有无酒精依赖】饮食偏好：【普食/喜咸/喜甜/喜油腻/素食/辛辣/规律饮食/饮食不规律，有无特殊饮食禁忌】作息习惯：【规律（每日睡眠X小时）/不规律（熬夜/昼夜颠倒，每日睡眠X小时）】4.冶游史：【无/有（必要时记录，包括不安全性行为史、性传播疾病暴露史）】5.毒品接触史：【无/有（如有需记录毒品种类、接触方式、年限、戒毒情况）】婚育史【男性】：婚龄X年，配偶年龄X岁，健康状况【良好/患XX疾病/已故（死因、年龄）】，育有【X子X女】，子女健康状况【良好/患XX疾病】。【女性】：婚龄X年，配偶年龄X岁，健康状况【良好/患XX疾病/已故（死因、年龄）】，孕X产X流X存X，足月产X次，早产X次，流产X次，死胎X次，分娩方式【自然分娩/剖宫产X次】，有无产后出血史、产褥感染史，育有【X子X女】，子女健康状况【良好/患XX疾病】。【月经史（女性）】：初潮年龄X岁，周期X天，经期X天，经量【多/中/少，每日更换X片卫生巾】，痛经【无/轻/中/重，是否影响生活】，末次月经日期【YYYY年MM月DD日/已绝经，绝经年龄X岁】，有无异常阴道出血、白带异常史。家族史父母：【父亲健在/已故（死因、年龄），健康状况：良好/患XX疾病；母亲健在/已故（死因、年龄），健康状况：良好/患XX疾病】兄弟姐妹：【X人，健康状况：均良好/其中X人患XX疾病（具体疾病、发病年龄）】家族遗传性疾病史：【无/有（疾病名称、遗传方式、受累亲属）】家族传染性疾病史：【无/有（疾病名称、受累亲属）】家族肿瘤病史：【无/有（受累亲属、肿瘤类型、发病年龄、与患者关系）】体格检查一般情况：体温【X.XX℃】、脉搏【XX次/分】、呼吸【XX次/分】、血压【XXX/XXmmHg（左/右上/下肢）】、身高【XXXcm】、体重【XX.Xkg】、体重指数【XX.Xkg/m²】、血氧饱和度【XX%（自然空气下/吸氧XL/min状态下）】、神志【清楚/嗜睡/昏睡/浅昏迷/中昏迷/深昏迷】、精神状态【良好/欠佳/差/烦躁/淡漠】、面容【正常/贫血貌/肝病面容/肾病面容/甲亢面容/黏液性水肿面容/二尖瓣面容/满月脸/病危面容】、体位【自主卧位/被动卧位/强迫体位（具体类型）】、步态【正常/蹒跚步态/醉酒步态/慌张步态/共济失调步态/跨阈步态/剪刀步态/间歇性跛行/不能行走】、合作程度【合作/欠佳/不合作】。皮肤黏膜：颜色【正常/苍白/潮红/发绀/黄染/色素沉着/色素脱失】、温度【正常/温暖/冰凉/潮热】、湿度【正常/湿润/干燥】、弹性【正常/减退】、皮疹【无/有（部位、类型、分布、瘙痒与否）】、出血点/瘀斑【无/有（部位、大小、数量、诱因）】、蜘蛛痣【无/有（部位、数量）】、肝掌【无/有】、水肿【无/有（部位：眼睑/下肢/全身，程度：轻度/中度/重度，凹陷性/非凹陷性）】、瘢痕【无/有（部位、长度、成因）】、溃疡【无/有（部位、大小、深度、渗出情况）】、皮下气肿【无/有（部位、范围）】。淋巴结：全身浅表淋巴结【未触及肿大/可触及（部位：颈部/腋窝/腹股沟/滑车上/锁骨上，大小Xcm×Xcm，质地：软/中/硬，活动度：可活动/固定，压痛：有/无，是否融合：是/否）】。头部及其器官：头颅【大小正常/畸形（类型）、压痛/包块/瘢痕，头发分布：均匀/稀疏/脱落（部位）】、眼睑【正常/水肿/下垂/挛缩/闭合不全】、结膜【正常/充血/水肿/苍白/出血/滤泡/瘢痕】、巩膜【正常/黄染】、瞳孔【左Xmm，右Xmm，形状：圆形/椭圆形/不规则，对光反射：灵敏/迟钝/消失（左/右），集合反射：存在/消失】、耳廓【正常/畸形/结节/瘘管】、外耳道【正常/异常分泌物（性质）/耵聍栓塞】、乳突【正常/压痛（左/右）】、听力【正常/下降/丧失（左/右，程度：轻度/中度/重度）】、鼻【正常/畸形/鼻翼扇动/鼻塞/分泌物（性质）/出血】、鼻窦【正常/压痛（额窦/筛窦/上颌窦，左/右）】、口唇【正常/发绀/苍白/疱疹/皲裂/肥厚】、牙齿【正常/龋病（数量）/缺牙（数量）/义齿（类型）】、牙龈【正常/红肿/出血/萎缩/溢脓/铅线】、舌【正常/偏斜/震颤/溃疡/舌苔异常（描述）】、口腔黏膜【正常/溃疡/糜烂/白斑/红斑】、扁桃体【不肿大/Ⅰ°/Ⅱ°/Ⅲ°肿大（左/右），充血/脓点/伪膜】、咽部【正常/充血/淋巴滤泡增生/分泌物】、声音【正常/嘶哑/失声/呛咳】。颈部：【柔软/强直/抵抗，有无颈静脉充盈/怒张/搏动，气管【居中/偏移（向左/向右）】、甲状腺【正常/肿大（程度：Ⅰ°/Ⅱ°/Ⅲ°，弥漫性/结节性），质地：软/中/硬，压痛：有/无，震颤：有/无，血管杂音：有/无】。胸部：胸廓【对称/不对称，畸形：鸡胸/漏斗胸/扁平胸/桶状胸/局部隆起/凹陷，胸骨压痛：有/无】、肋间隙【正常/增宽/变窄（部位）】、乳房【正常/异常（男性女性化/包块：部位、大小、质地、活动度、压痛，乳头：内陷/溢液/糜烂）】、胸壁静脉曲张【有/无（血流方向）】、皮下气肿【有/无（部位）】。肺脏：视诊：呼吸动度【对称/左侧减弱/右侧减弱/双侧减弱】、呼吸类型【胸式/腹式/混合，胸腹矛盾运动：有/无】触诊：语颤【对称/左侧增强/减弱/消失/右侧增强/减弱/消失（部位）】、胸膜摩擦感【有/无（部位）】、皮下捻发感【有/无（部位）】叩诊：叩诊音【清音/过清音/鼓音/浊音/实音（部位、范围）】、肺下界【左锁骨中线第X肋间，右锁骨中线第X肋间，腋中线左第X肋间/右第X肋间，肩胛线左第X肋间/右第X肋间】、肺下界移动度【左Xcm，右Xcm】听诊：呼吸音【正常/增强/减弱/消失（部位）】、异常呼吸音【干啰音/湿啰音/哮鸣音/胸膜摩擦音/捻发音（部位、性质、范围、与呼吸的关系）】、语音共振【对称/增强/减弱（部位）】心脏：视诊：心前区【正常/隆起/凹陷】、心尖搏动【位置：第五肋间左锁骨中线内/外Xcm，范围Xcm×Xcm，强度：正常/增强/减弱，节律：规整/不规整】、心前区异常搏动【有/无（部位、时期）】触诊：心尖搏动【位置同视诊，性质：抬举性/正常，震颤：有/无（部位、时期：收缩期/舒张期/连续性）】、心包摩擦感【有/无】叩诊：相对浊音界如下（单位：cm）：右界（距胸骨右缘）肋间左界（距左锁骨中线）X.XⅡX.XX.XⅢX.XX.XⅣX.XX.XⅤX.X听诊：心率【XX次/分】、心律【规整/不规整/绝对不齐/早搏（X次/分）】、心音【S1正常/增强/减弱/分裂，S2正常/增强/减弱/分裂（生理性/病理性），S3有/无，S4有/无，额外心音：奔马律/开瓣音/心包叩击音/肿瘤扑落音（部位、时期）】、杂音【有/无（部位：二尖瓣区/三尖瓣区/主动脉瓣区/主动脉瓣第二听诊区/肺动脉瓣区，时期：收缩期/舒张期/连续性，性质：吹风样/隆隆样/叹气样/机器样/乐音样，强度：收缩期1-6级/舒张期轻/中/重，传导方向，与呼吸、体位、运动的关系）】、心包摩擦音【有/无（与呼吸的关系）】外周血管：桡动脉【节律规整/不规整，搏动对称/不对称（左侧减弱/消失/右侧减弱/消失），脉率XX次/分，水冲脉/交替脉/奇脉/无脉】、周围血管征【阴性/阳性（水冲脉/毛细血管搏动征/枪击音/Duroziez双重杂音）】、下肢动脉【足背动脉搏动对称/不对称（左侧减弱/消失/右侧减弱/消失），间歇性跛行：有/无（行走距离）】。腹部：视诊：外形【平坦/膨隆/凹陷/蛙状腹/舟状腹/球形腹】、呼吸动度【正常/减弱/消失】、胃肠型【有/无（胃型/肠型，部位）】、蠕动波【有/无（方向）】、腹壁静脉曲张【有/无（血流方向：上腔型/下腔型/门脉型）】、手术瘢痕【有/无（部位、长度Xcm，手术名称）】、疝【有/无（部位：腹股沟/脐/切口，能否回纳）】、脐部【正常/凸出/凹陷/分泌物（性质）/疝】、上腹搏动【有/无（传导性/主动）】触诊：腹软/腹肌紧张【有/无（部位、程度）】、压痛【有/无（部位、程度）】、反跳痛【有/无（部位）】、麦氏点压痛【有/无】、墨菲征【阳性/阴性】、包块【有/无（部位、大小Xcm×Xcm、质地、活动度、压痛、边界清/不清、表面光滑/不光滑）】、液波震颤【有/无】、振水音【有/无】；肝脏：【肋下未触及/肋下可触及Xcm，剑突下可触及Xcm，质地：软/中/硬，边缘：锐/钝/不规则，压痛：有/无，叩痛：有/无，表面：光滑/结节状】；胆囊：【未触及/可触及（大小Xcm×Xcm，张力：高/低，压痛：有/无）】；脾脏：【肋下未触及/肋下可触及Xcm（第X线/第X线/第X线测量值），质地：软/中/硬，压痛：有/无，边缘：锐/钝，表面：光滑/不光滑，脾区叩痛：有/无】；肾脏：【未触及/可触及（左/右侧，大小Xcm×Xcm，质地，压痛：有/无，肾区叩痛：左/右/双侧，有/无）】；膀胱：【未触及/充盈（位于耻骨上Xcm，压痛：有/无）】叩诊：肝浊音界【正常/缩小/消失/上移/下移（上界第X肋间，下界肋缘下Xcm）】、胃泡鼓音区【正常/缩小/消失】、移动性浊音【阴性/阳性（腹水量估计：中等/大量）】、肾区叩痛【同前】听诊：肠鸣音【正常/活跃/亢进/减弱/消失（X次/分，部位）】、血管杂音【有/无（部位：腹主动脉/肾动脉/髂动脉/静脉嗡鸣音，性质：收缩期/连续性）】、摩擦音【有/无（部位：肝区/脾区）】肛门直肠及外生殖器：【未查/按需检查，记录肛门（肛裂/痔疮/瘘管/脱肛）、直肠指检（括约肌张力、肿物、压痛、指套染血）、前列腺（大小、质地、压痛、中央沟）、外生殖器（畸形、炎症、肿物等）情况，女性患者妇科检查需由妇产科医师完成，单独记录】脊柱四肢：脊柱：生理弯曲【存在/消失/后凸/前凸/侧凸（部位：颈/胸/腰/骶）】、活动度【正常/受限（前屈X°、后伸X°、左侧屈X°、右侧屈X°、旋转X°）】、压痛【有/无（部位：椎体/棘突/椎旁）】、叩痛【有/无（部位，直接/间接）】四肢：对称/不对称【畸形：有/无（部位、类型）】、肿胀【有/无（部位、程度）】、肌肉萎缩【有/无（部位、程度：轻度/中度/重度）】、关节【正常/红肿/压痛/积液/畸形/活动受限（部位：肩/肘/腕/髋/膝/踝等，活动度范围）】、杵状指/趾【有/无（部位）】、下肢静脉曲张【有/无（程度）】、肢端温度【正常/冰凉/温热（对称/不对称）】神经系统：颅神经：Ⅰ嗅神经【正常/减退/消失（左/右）】；Ⅱ视神经【视力：左X.X/右X.X，视野：正常/缺损（左/右，类型），眼底：正常/动脉硬化（分级）/出血/渗出/视乳头水肿】；ⅢⅣⅥ动眼/滑车/外展神经【眼睑下垂：左/右，眼球运动：正常/受限（方向），复视：有/无，瞳孔同前】；Ⅴ三叉神经【面部感觉：正常/减退/消失（部位），咀嚼肌力量：正常/减弱（左/右），角膜反射：灵敏/迟钝/消失（左/右）】；Ⅶ面神经【额纹：对称/左侧变浅/右侧变浅，眼裂：对称/左侧增大/右侧增大，鼻唇沟：对称/左侧变浅/右侧变浅，鼓腮：正常/左侧漏风/右侧漏风，示齿：正常/左侧偏斜/右侧偏斜】；Ⅷ听神经【听力同前，前庭功能：正常/异常（眩晕/眼震/平衡障碍）】；ⅨⅩ舌咽/迷走神经【吞咽：正常/困难，饮水呛咳：有/无，声音嘶哑：有/无，咽反射：灵敏/迟钝/消失（左/右），悬雍垂：居中/偏左/偏右】；Ⅺ副神经【斜方肌力量：正常/减弱（左/右），胸锁乳突肌力量：正常/减弱（左/右），耸肩：对称/左侧无力/右侧无力，转颈：对称/左侧无力/右侧无力】；Ⅻ舌下神经【舌伸：居中/偏左/偏右，舌肌萎缩：有/无（左/右），舌肌震颤：有/无】运动系统：肌力【X级（上肢：左/右，下肢：左/右，具体肌群按需记录）】、肌张力【正常/增高（折刀样/铅管样/齿轮样）/降低（左/右，部位）】、共济运动【指鼻试验：稳准/不稳准（左/右），跟膝胫试验：稳准/不稳准（左/右），轮替试验：正常/异常（左/右），Romberg征：阴性/阳性】、不自主运动【有/无（类型：震颤/舞蹈样动作/手足徐动/扭转痉挛，部位、节律、与情绪/休息的关系）】、姿势与步态【同前】感觉系统：浅感觉【痛觉、触觉、温度觉：正常/减退/消失（左/右，部位、范围）】、深感觉【位置觉、运动觉、振动觉：正常/减退/消失（左/右，部位）】、复合感觉【实体觉、图形觉、两点辨别觉：正常/异常（左/右，部位）】反射：浅反射【腹壁反射：上/中/下（左/右，存在/减弱/消失）；提睾反射：（左/右，存在/减弱/消失）；跖反射：（左/右，存在/减弱/消失）】、深反射【肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射：（左/右，++/+/+++/0，即正常/减弱/亢进/消失）】、病理反射【Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征：（左/右，阳性/阴性）】、脑膜刺激征【颈强直：有/无，Kernig征：（左/右，阳性/阴性），Brudzinski征：阳性/阴性】专科检查【根据所在专科特点填写，示例如下，非对应专科可删除或调整：心血管内科专科：心功能NYHA分级【Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ级】，6分钟步行试验【XXXm】，外周血管搏动情况，有无心衰相关体征（肺部啰音、下肢水肿、颈静脉怒张等）呼吸内科专科：呼吸衰竭类型【Ⅰ型/Ⅱ型】，COPD分级【GOLD1-4级】，哮喘分期【急性发作期/慢性持续期/临床缓解期】，严重程度分级，动脉血气分析指标神经内科专科：GCS评分【X分】，NIHSS卒中量表评分【X分】，卒中分型【TOAST分型】，癫痫发作类型，痴呆程度评分【MMSE/MoCA评分X分】骨科专科：骨折分型【AO分型/其他分型】，关节功能评分【KSS膝关节评分/Harris髋关节评分：X分】，脊柱损伤ASIA分级【A/B/C/D/E级】，患肢感觉运动平面普通外科专科：腹部体征细节，肿瘤分期相关查体，引流管情况（部位、种类、引流液性质、量），伤口愈合情况【甲级/乙级/丙级愈合】妇产科专科：妇科检查（外阴、阴道、宫颈、子宫、附件），产科：宫高Xcm，腹围Xcm，胎位【LOA/ROA等】，胎心【XX次/分】，先露【头/臀，入盆/未入盆】，宫颈评分【Bishop评分X分】】入院前辅助检查【按检验、影像、功能检查、病理分类，以“检查日期-检查机构-检查项目-结果（异常值标注↑/↓）-报告编号”格式记录，异常结果需重点标注，为入院诊断提供依据：1.检验类：【如：2024-05-20XX市第一人民医院血常规：白细胞计数12.3×10^9/L↑，中性粒细胞百分比85.2%↑，血红蛋白102g/L↓，血小板计数235×10^9/L；报告编号：2024052000123。可按需罗列生化全项、凝血功能、心肌损伤标志物、BNP/NT-proBNP、肿瘤标志物、甲状腺功能、血气分析、自身抗体等项目】2.影像类：【如：2024-05-20XX市第一人民医院胸部CT平扫：右肺下叶背段团块状软组织影，大小约3.2cm×2.8cm，边缘分叶、毛刺，考虑恶性病变可能；右肺门及纵隔淋巴结肿大；右侧少量胸腔积液。报告编号：CT20240520087。可罗列X线、CT、MRI、超声、造影等检查】3.功能检查类：【如：2024-05-20XX市第一人民医院12导联心电图：窦性心律，ST段V1-V4抬高0.2-0.4mV，考虑急性前壁心肌梗死。报告编号：ECG20240520112。可罗列动态心电图、肺功能、肌电图、脑电图、胃肠镜、支气管镜等检查】4.病理类：【如：2024-05-18XX市第一人民医院支气管镜活检病理：（右肺下叶）低分化腺癌，免疫组化：CK7(+)，TTF-1(+)，NapsinA(+)，PD-L1（TPS45%）。报告编号：BL20240518036。无则填“无”】】入院诊断【按主要诊断在前，其他诊断按严重程度排序，所有诊断附ICD-10编码，病理诊断单独罗列：主要诊断：【疾病全称】【ICD-10编码】其他诊断：1.【疾病全称】【ICD-10编码】2.【疾病全称】【ICD-10编码】3.【疾病全称】【ICD-10编码】……病理诊断（如有）：【病理诊断全称】【ICD-O编码】】诊疗经过（一）入院初期评估【记录入院24小时内完成的风险与功能评估，根据病情选择对应项目，记录具体分值及风险等级：1.病情严重程度评估：【如APACHEⅡ评分X分（危重/重症/轻症），SOFA评分X分，CURB-65评分X分（低危/中危/高危），NIHSS评分X分（轻型/中型/重型），急性生理学评分等】2.营养风险筛查：【NRS2002评分X分，存在/不存在营养风险；营养不良分级：无/轻度/中度/重度】3.压疮风险评估：【Braden评分X分，低危/中危/高危/极高危】4.跌倒风险评估：【Morse跌倒风险评分X分，低危/中危/高危】5.静脉血栓风险评估：【Caprini评分/Padua评分X分，低危/中危/高危/极高危】6.疼痛评估：【NRS/VAS评分X分，无痛/轻度/中度/重度疼痛】7.认知功能评估：【MMSE评分X分/MoCA评分X分，正常/轻度认知障碍/中度痴呆/重度痴呆】8.心理状态评估：【焦虑自评量表X分/抑郁自评量表X分，正常/可疑焦虑（抑郁）/焦虑（抑郁）状态】9.其他专科评估：【如心功能分级、肺功能分级、肿瘤分期评估等】】（二）诊疗计划制定【记录入院48小时内由主治医师以上职称医师审定的个体化诊疗计划，分检查、治疗、护理三部分：1.检查计划：急查项目：【如急诊生化、心肌损伤标志物、血气分析、心电图、床旁超声等，完成时限：入院后X小时内】常规检查项目：【如三大常规、生化全项、凝血功能、传染病筛查、胸片、腹部超声、心电图等，完成时限：入院后24-48小时内】专科特殊检查项目：【如冠脉造影、增强CT、MRI+MRA、胃肠镜、骨扫描、肺功能、24小时动态心电图、基因检测等，完成时限：入院后X天内】鉴别诊断相关检查：【如肿瘤标志物、自身抗体、结核菌素试验、血培养等，完成时限：入院后X天内】2.治疗计划：一般治疗：【卧床/绝对卧床，吸氧（流量XL/min，方式：鼻导管/面罩），心电监护，饮食类型（低盐低脂/糖尿病/流质/半流质/普食），出入量管理等】药物治疗：【按作用类别罗列主要药物的用法用量、用药目的，如“抗血小板：阿司匹林肠溶片100mgqdpo+替格瑞洛90mgbidpo，抑制血小板聚集，预防血栓形成”】手术/有创操作计划：【拟行手术/操作名称，手术指征，拟实施时间，麻醉方式，术前准备事项】支持治疗：【营养支持（肠内/肠外，热卡Xkcal/d，蛋白质Xg/d）、补液、维持水电解质酸碱平衡、免疫支持等】对症治疗：【止痛、止吐、止咳化痰、退热、通便等】3.护理计划：【护理级别（特级/一级/二级/三级），护理要点（生命体征监测频次、伤口护理、管路护理、压疮预防、跌倒预防、血栓预防、饮食指导、用药指导等）】4.病情告知计划：【向患者及家属告知病情、诊疗方案、风险及预后，签署相关知情同意书的时间安排】】（三）重要检查结果及分析【按时间顺序罗列住院期间完成的关键检查结果，结合病情分析其临床意义，说明对诊断、治疗方案调整的指导作用，分检验、影像、功能检查、病理四类记录：1.检验结果：【如：2024-05-21（入院第2天）生化全项：谷丙转氨酶85U/L↑，谷草转氨酶72U/L↑，肌酐98μmol/L，空腹血糖7.8mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇4.2mmol/L↑，BNP1250pg/ml↑。结果分析：转氨酶轻度升高考虑与肝细胞缺血损伤有关，血糖升高考虑应激性升高可能，BNP升高符合心功能不全表现，血脂升高为冠心病危险因素，需加用他汀类药物调脂治疗，同时监测血糖变化】2.影像结果：【如：2024-05-21（入院第2天）胸部增强CT：右肺下叶背段占位，大小约3.3cm×2.9cm，增强后不均匀强化，纵隔及右肺门淋巴结肿大，最大约1.5cm×1.2cm，考虑肺癌伴淋巴结转移，右侧少量胸腔积液。结果分析：支持右肺腺癌诊断，临床分期考虑ⅢA期，需进一步行基因检测明确靶向治疗指征】3.功能检查结果：【如：2024-05-22（入院第3天）冠脉造影：左前降支近段狭窄90%，中段狭窄50%，右冠状动脉中段狭窄70%。结果分析：左前降支近段为罪犯血管，有明确PCI指征，拟行左前降支支架植入术】4.病理结果：【如：2024-05-24（入院第5天）穿刺活检病理：（右肺下叶）浸润性腺癌，中分化，免疫组化：EGFR（19外显子缺失突变），ALK（-），ROS1（-），PD-L1TPS30%。结果分析：患者存在EGFR敏感突变，可选择EGFR-TKI靶向治疗作为一线方案】】（四）核心诊疗措施实施情况1.药物治疗：【按药物作用类别分类，记录用药起止时间、剂量调整依据、疗效评估、不良反应及处理措施，确保用药符合指南规范：【抗血小板/抗凝/调脂/降压/降糖/抗感染/抗肿瘤/抑酸/护胃/营养神经等类别药物】：起始剂量为XX，于XX年XX月XX日调整为XX（调整原因：疗效不佳/不良反应/指标达标），用药后XX指标改善/症状缓解，出现XX不良反应（如轻度皮疹/转氨酶升高），予XX处理后缓解/未缓解（停药/换药）。所有药物需明确用药目的，记录关键时间节点，避免模糊表述】2.手术/有创操作治疗：【按时间顺序记录每一次手术/操作的核心信息，包括：手术日期、手术名称、手术指征、术者及助手、麻醉方式、手术简要过程、术中出血/输血情况、术中生命体征、术中并发症、术后诊断、术后处理措施、术后恢复情况、病理结果。例如：2024-05-22在局部麻醉下行冠状动脉造影+经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。手术指征：急性非ST段抬高型心肌梗死，冠脉造影提示左前降支近段狭窄90%，有血运重建指征。术者：张XX主任医师，助手：李XX医师。麻醉方式：局部浸润麻醉。手术过程：经右侧桡动脉穿刺入路，置入6F动脉鞘，送入造影导管行冠脉造影，见左前降支近段狭窄90%，中段狭窄50%，右冠状动脉中段狭窄70%。决定对左前降支近段病变行PCI治疗，送入导丝通过病变处，予2.0×15mm球囊预扩张后，植入3.0×20mm药物洗脱支架1枚，复查造影支架贴壁良好，无残余狭窄，远端血流TIMI3级。术中患者生命体征平稳，无胸痛发作，出血约10ml，未输血，手术时间45分钟。术后诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性非ST段抬高型心肌梗死，心功能Ⅱ级（NYHA分级）。术后予右上肢制动6小时，心电监护24小时，监测穿刺部位有无出血、血肿，复查心肌损伤标志物、肾功能。术后患者无胸痛、胸闷发作，穿刺部位无出血、血肿，术后24小时下床活动】3.非药物治疗：【包括营养支持、康复治疗、物理治疗、心理干预、护理干预等，记录干预方案、实施时间、疗效：营养支持：入院时NRS2002评分X分，予肠内营养剂XXml/d（热卡Xkcal，蛋白质Xg），逐渐增量至XXml/d，住院期间白蛋白从XXg/L升至XXg/L，营养状况改善/未改善。康复治疗：入院后第X天病情稳定，予康复科会诊，制定个体化康复方案，从床上被动活动过渡到主动活动、步行训练，每日运动时间X分钟，运动时心率控制在XX次/分以内，出院前6分钟步行试验达XXXm，运动耐量提高/未提高。心理干预：患者入院时存在焦虑/抑郁情绪，予心理科会诊，行认知行为干预X次，同时予XX药物治疗，出院前复查焦虑/抑郁量表评分降至X分，情绪稳定/未缓解。护理干预：落实压疮/跌倒/血栓预防措施，住院期间无压疮/跌倒/血栓事件发生；伤口护理：定期换药，伤口甲级愈合；管路护理：保持管路通畅，无管路相关感染。】（五）病情变化与处理【按住院阶段（急性期/稳定期/恢复期）记录病情演变，包括症状、体征、指标的变化，以及并发症的发生、处理与转归：1.急性期（入院第X-X天）：【患者入院时主要症状为XX，予XX治疗后，症状缓解/加重。入院第X天出现XX并发症（如感染/出血/脏器功能不全/心律失常等），表现为XX，诊断为XX，予XX治疗（调整药物/有创操作/会诊）后，并发症好转/治愈/加重，转归为XX】2.稳定期（入院第X-X天）：【患者症状逐渐缓解，生命体征平稳，各项指标逐渐好转。期间出现XX轻微不适（如轻度腹胀/乏力/咳嗽），考虑与XX因素有关，予XX对症处理后缓解，无严重不良反应】3.恢复期（入院第X天至出院）：【患者一般情况良好，可耐受日常活动，主要症状消失/明显缓解，实验室及辅助检查指标基本恢复/明显改善，予完善出院前评估，制定出院后随访方案】】（六）会诊与病例讨论情况【记录住院期间所有会诊及病例讨论的核心内容，确保诊疗决策规范：1.科内病例讨论：【讨论日期、讨论目的（疑难病例/术前讨论/死亡病例讨论等）、参加人员、主要讨论意见、最终结论、执行情况】2.多学科会诊（MDT）：【会诊日期、申请科室、参与会诊科室、会诊目的、各科室会诊意见、综合结论、执行情况。例如：2024-05-25因右肺腺癌ⅢA期拟制定综合治疗方案，申请胸外科、放疗科、肿瘤内科多学科会诊。会诊意见：患者EGFR19外显子突变，ⅢA期，可行新辅助靶向治疗3个月后复查评估手术指征。执行情况：已告知患者及家属会诊意见，同意行奥希替尼新辅助治疗，已于2024-05-26开始服药】3.专科会诊：【会诊日期、申请科室、会诊科室、会诊原因、会诊意见、执行情况，如“2024-05-23因患者血糖升高，申请内分泌科会诊，会诊意见：予二甲双胍0.5gtidpo降糖，监测血糖，执行情况：已按会诊意见用药，血糖控制在空腹6-7mmol/L，餐后8-10mmol/L”】】（七）知情告知情况【记录住院期间所有重要知情同意事项的签署情况，确保医疗合规：1.入院知情同意书：签署日期，签署人，与患者关系，患者授权情况2.特殊检查同意书（CT增强/MRI增强/胃肠镜/冠脉造影等）：每项单独记录签