儿童单纯性肥胖的相关因素和干预措施

儿童单纯性肥胖的相关因素和干预措施儿童单纯性肥胖是指排除内分泌疾病、遗传代谢性疾病、药物性肥胖等继发性因素，由能量摄入长期超过能量消耗，导致体内脂肪过度堆积、体重超过同年龄同性别同身高儿童正常参考值范围的营养代谢性疾病，占儿童肥胖总病例的95%以上。根据国家卫生健康委员会2022年发布的《中国居民营养与慢性病状况报告》，2020-2021年我国6岁以下儿童超重肥胖率达10.4%，6-17岁儿童青少年超重肥胖率达19.0%，较2015年分别上升1.8个百分点和2.7个百分点，农村地区增速达3.2个百分点，快于城市的2.1个百分点，儿童超重肥胖已成为影响我国儿童青少年身心健康的重要公共卫生问题。明确儿童单纯性肥胖的相关影响因素，制定针对性的干预策略，对于防控儿童肥胖流行、促进儿童健康成长具有重要意义。一、儿童单纯性肥胖的相关影响因素（一）遗传与生理因素1.遗传易感性单纯性肥胖属于多基因遗传性疾病，遗传因素在肥胖发生中起基础性作用，遗传度约为40%-70%。国内外研究一致显示，父母双方均肥胖者，子女肥胖发生率为70%-80%；父母一方肥胖者，子女肥胖发生率为40%-50%；父母均为正常体重者，子女肥胖发生率仅为10%-20%。目前已发现超过200个与肥胖相关的基因位点，其中脂肪量和肥胖相关基因（FTO）是研究最广泛的易感基因，携带FTO基因风险等位基因的儿童，肥胖发生风险较非携带者高30%-50%，且更易出现对高糖高脂食物的偏好和饱腹感延迟。2.生命早期发育因素健康与疾病的发育起源（DOHaD）理论证实，胎儿期及婴幼儿期的生长发育状况会影响远期代谢性疾病风险。宫内发育方面，出生体重≥4000g的巨大儿，儿童期肥胖发生风险是正常出生体重儿（2500-3999g）的2.1倍；而宫内生长受限（出生体重<2500g）的儿童，若生后早期出现追赶性生长过快（体重增长速度超过同年龄儿童第75百分位），7岁时肥胖风险较生长平稳者升高1.8倍。婴幼儿期喂养方面，WHO全球多中心研究显示，纯母乳喂养不足6个月的儿童，2岁时超重肥胖风险较纯母乳喂养6个月者升高22%；国内一项针对1万余名儿童的队列研究发现，4月龄前添加固体辅食的儿童，7岁时肥胖发生率为16.3%，较6月龄后添加辅食者升高45%。3.青春期生理变化青春期是儿童肥胖发生的高危期，下丘脑-垂体-性腺轴的激活会导致体内激素水平发生显著变化，雌激素、生长激素、胰岛素等均参与脂肪代谢调节。青春期女性体脂率会出现生理性升高，若在此期间能量摄入过剩，更容易导致脂肪过度堆积；青春期男性肌肉量增加，基础代谢率升高，但如果长期缺乏运动、膳食能量过高，同样会发生肥胖。此外，青春期性早熟也会增加肥胖风险，国内研究显示，性早熟儿童的超重肥胖率达32.7%，显著高于正常发育儿童的18.4%。（二）膳食营养因素膳食能量摄入过剩是儿童单纯性肥胖的直接原因，不合理的膳食结构和进食行为是导致能量摄入过多的核心因素。1.高能量密度食物摄入过量高能量密度食物指每100g重量能量超过225kcal的食物，通常具有高糖、高脂、高盐的特点，包括含糖饮料、油炸食品、西式快餐、加工零食等。《中国儿童含糖饮料消费报告（2021）》显示，我国3-17岁儿童青少年含糖饮料消费率达66.6%，日均消费量为109ml，其中城市儿童日均消费量达142ml；每周饮用含糖饮料≥7次的儿童，肥胖发生风险是不饮用者的1.42倍，每日多饮用1份（330ml）含糖饮料，儿童肥胖风险升高12%-15%。此外，油炸食品和西式快餐的摄入也与肥胖密切相关，国内一项针对6-12岁儿童的研究显示，每周食用油炸食品≥3次的儿童，肥胖风险是每周食用<1次者的1.68倍；每周食用西式快餐≥2次的儿童，肥胖风险是每月食用<1次者的1.75倍。我国6-17岁儿童零食消费率达91.2%，其中高糖高脂高盐的“三高”零食占比达62.3%，加工零食的过量摄入会显著增加每日总能量摄入。2.膳食结构失衡我国儿童青少年膳食结构普遍存在“三多一少”的问题，即精制谷物多、畜肉多、油脂多、蔬菜水果少。2021年中国学生体质与健康调研数据显示，我国6-17岁儿童日均蔬菜摄入量为152g，仅达到中国居民膳食指南推荐量（300-500g）的48.7%；日均水果摄入量为87g，仅为推荐量（200-350g）的41.4%；日均畜肉摄入量达105g，超过推荐量（40-75g）上限的40%；全谷物和杂豆类摄入量不足谷薯类总量的10%，远低于推荐的1/3以上。膳食纤维摄入不足会导致饱腹感下降，食物消化吸收速度加快，从而增加进食量；而过量的精制碳水化合物和饱和脂肪会导致胰岛素抵抗，促进脂肪合成与堆积。3.不良进食行为不良进食行为是导致儿童能量摄入过剩的重要原因，常见的包括进食速度过快、不吃早餐、晚餐过量、夜间进食、边吃边看屏幕、强迫进食等。国内一项针对6-12岁儿童的队列研究显示，进食速度过快（每餐<15分钟）的儿童，1年后肥胖发生率为18.7%，是进食速度适中（15-30分钟）儿童（8.5%）的2.2倍，原因是人体饱腹感信号从胃肠道传递到大脑需要15-20分钟，进食过快会导致在饱腹感出现前摄入过量食物。不吃早餐也是肥胖的危险因素，meta分析显示，不吃早餐的儿童超重肥胖风险较规律吃早餐者升高32%，一方面是因为早餐缺失会导致午餐和晚餐进食量代偿性增加，另一方面是因为不吃早餐会影响代谢率，导致能量消耗减少。此外，边看屏幕边吃饭会使儿童注意力分散，饱腹感感知下降，导致能量摄入增加10%-20%；家长强迫进食、奖励式喂养（用高热量食物作为奖励）会使儿童对食物的欲望超出自身需求，形成过度进食的习惯。（三）身体活动与静态行为因素能量消耗不足是儿童肥胖发生的另一重要原因，身体活动不足和静态行为时间过长共同导致每日能量消耗减少。1.身体活动不足世界卫生组织（WHO）推荐5-17岁儿童青少年每日累计进行至少60分钟中等强度及以上身体活动（MVPA），每周至少3次高强度身体活动和肌肉力量练习。2021年中国学生体质与健康调研结果显示，我国6-17岁儿童青少年达到每日60分钟MVPA标准的比例仅为22.5%，其中小学生达标率为28.9%，初中生为19.6%，高中生仅为8.7%，呈现随年龄增长达标率逐渐下降的趋势。身体活动不足的原因包括：体育课和课外体育活动时间不足，全国超过60%的中小学生日均体育锻炼时间不足1小时，初三、高三阶段体育课被占用现象普遍；日常体力活动减少，私家车普及导致步行、上下学骑车的比例下降，2021年我国城市中小学生步行上下学的比例仅为34.2%，较2010年下降17.8个百分点；家务劳动时间减少，多数家长不让孩子参与家务，导致日常能量消耗进一步降低。研究显示，每日MVPA每增加10分钟，儿童肥胖发生风险降低12%；每周累计进行10小时以上中等强度运动的儿童，肥胖风险仅为运动不足2小时者的42%。2.静态行为时间过长静态行为是指清醒状态下能量消耗≤1.5代谢当量的活动，包括看电视、玩手机、玩电脑、久坐学习等。我国6-17岁儿童青少年日均静态行为时间达4.7小时，其中屏幕时间（手机、电视、电脑、平板）为2.8小时，超过WHO推荐的每日屏幕时间不超过2小时的标准，61.2%的儿童青少年每日屏幕时间超过2小时。除了娱乐性屏幕时间，课业负担导致的久坐学习时间也较长，我国中小学生日均课外作业时间达2.1小时，高年级学生更是超过3小时，进一步增加了静态行为时长。meta分析显示，每日静态行为时间超过4小时的儿童，肥胖发生风险是低于2小时者的1.8倍；屏幕时间每增加1小时，儿童肥胖风险升高13%，其机制包括：静态行为直接导致能量消耗减少；屏幕时间增加会同时增加零食摄入，尤其是高糖高脂零食；屏幕暴露会影响睡眠节律，导致睡眠不足，进一步影响代谢。（四）睡眠与生物节律因素睡眠不足和生物节律紊乱会通过影响食欲调节激素分泌、代谢率和行为模式，增加肥胖发生风险。食欲调节主要由瘦素和饥饿素（ghrelin）调控，瘦素由脂肪细胞分泌，可抑制食欲、增加能量消耗；饥饿素由胃黏膜分泌，可刺激食欲、减少能量消耗。睡眠不足会导致瘦素分泌减少15%-20%，饥饿素分泌增加15%-20%，从而使食欲显著升高，尤其是对高糖高脂等高能量密度食物的渴望增加，每日总能量摄入可增加20%-30%。中国睡眠研究会2022年发布的《中国青少年睡眠白皮书》显示，我国6-12岁儿童每日睡眠时长不足9小时的比例达38.2%，13-17岁青少年每日睡眠不足8小时的比例达77.9%，远低于WHO推荐的学龄儿童9-12小时、青少年8-10小时的睡眠标准。队列研究显示，学龄儿童每日睡眠每减少1小时，1年后肥胖发生风险升高19%；青少年睡眠不足8小时者，肥胖发生率是睡眠充足者的2.1倍。此外，睡眠不规律也会增加肥胖风险，比如周末晚睡晚起、补觉时间超过2小时、经常熬夜等，会打乱生物钟，影响糖脂代谢和激素分泌，国内研究显示，睡眠不规律的儿童，肥胖风险较睡眠规律者升高27%。（五）心理与行为因素心理因素与儿童肥胖互为因果，一方面肥胖会增加儿童心理问题的发生风险，另一方面不良心理状态和行为模式也会促进肥胖的发生发展。情绪性进食是导致儿童肥胖的重要行为因素，指儿童在焦虑、抑郁、压力大、孤独等负面情绪下，通过进食来缓解情绪的行为。我国6-12岁儿童中，存在情绪性进食行为的比例达18.7%，肥胖儿童中这一比例更是高达35.4%。学业压力、家庭关系紧张、同伴矛盾、父母期望过高等都是导致儿童负面情绪的常见原因，而高糖高脂食物会刺激大脑奖赏系统分泌多巴胺，暂时缓解负面情绪，从而形成情绪性进食的恶性循环。研究显示，存在中重度情绪性进食的儿童，肥胖发生风险是无情绪性进食者的2.3倍。此外，儿童自我控制能力不足也是重要因素，儿童前额叶皮质发育尚未完善，对高热量食物的诱惑抵制能力较差，容易出现过量进食；冲动型人格特质的儿童，肥胖发生风险较冷静型儿童高42%。同时，肥胖儿童容易出现自卑、焦虑、抑郁等心理问题，导致其更不愿意参与社交活动和体育运动，进一步减少能量消耗，加重肥胖程度，形成“肥胖-心理问题-更肥胖”的恶性循环。（六）家庭、学校与社会环境因素环境因素是儿童肥胖流行的重要驱动因素，涵盖家庭、学校和社会多个层面。1.家庭环境家庭是儿童生活的主要场所，家庭喂养观念、喂养行为、父母生活习惯、家庭结构等均会影响儿童肥胖的发生。首先，传统喂养观念存在误区，部分家长尤其是祖辈存在“胖就是健康”“多吃才长身体”“胖孩子结实”等错误认知，容易导致过度喂养。《中国妇幼保健》2023年的一项研究显示，持有“胖是有福”观念的家庭，儿童超重肥胖率达29.1%，较观念科学的家庭高68.7%。其次，父母的饮食运动习惯具有示范作用，父母每日食用高糖高脂食物≥1次的家庭，儿童食用同类食物的频率是父母很少食用家庭的3.1倍；父母每周运动不足1次的家庭，儿童运动达标率仅为12.3%，是父母规律运动家庭的27%。第三，家庭结构的影响，隔代抚养家庭的儿童超重肥胖率显著高于父母抚养家庭，前述研究显示，隔代抚养的3-6岁儿童超重肥胖率为26.8%，较父母抚养的19.2%升高39.6%，原因在于祖辈更容易溺爱孩子，满足孩子的不合理饮食需求，且通常缺乏科学喂养知识。此外，家庭社会经济地位也与儿童肥胖相关，母亲文化程度为小学及以下的儿童，肥胖风险是母亲文化程度为大学及以上者的1.7倍，低收入家庭儿童的肥胖增速也显著高于高收入家庭。2.学校环境学校是儿童青少年学习和活动的重要场所，学校的营养教育、体育活动、食品环境等均会影响儿童的体重状况。目前我国多数学校的营养健康教育不足，仅30%左右的学校开设了系统的营养教育课程，多数学生无法正确识别健康食物和平衡膳食的基本要求。体育活动时间不足也是普遍问题，尽管国家要求“每天锻炼一小时”，但仍有超过40%的学校未落实，尤其是中学阶段，体育课、大课间被占用的现象较为常见。此外，校园及周边食品环境不佳，全国超过70%的中小学校园周边100米内有小卖部或流动摊贩，售卖的食品多为高糖高脂高盐的加工零食和含糖饮料，价格低廉，容易获得。2021年一项针对全国中小学生的调查显示，每周在学校周边购买零食≥3次的学生占比达42.7%，这类学生的肥胖风险是很少购买者的1.56倍。同时，学校供餐的营养质量也有待提升，部分学校午餐存在蔬菜不足、油脂过多、口味偏重等问题，不符合学生餐营养指南的要求。3.社会环境社会环境层面的因素包括食品营销、公共体育设施、食品可及性等多个方面。首先，高糖高脂食品的营销是导致儿童过量摄入的重要原因，我国儿童每天通过电视、短视频平台、动画片等渠道接触大量食品广告，其中80%以上为高糖高脂高盐的零食、饮料、快餐广告。研究显示，儿童每周接触同类食品广告超过10次的，对高糖高脂食物的摄入量增加31%，肥胖发生风险升高27%。其次，公共体育设施供给不足，我国人均体育场地面积虽已达2.4平方米，但适合儿童青少年的公益性运动场地较少，社区、公园的儿童活动设施不足，学校体育设施对外开放率仅为30%左右，导致儿童“无处运动”。第三，食品环境的变化，随着食品工业化和外卖行业的发展，高能量密度的加工食品和快餐价格低廉、获取便捷，而新鲜蔬菜水果、全谷物等健康食品的价格相对较高，尤其是在低收入地区和农村地区，健康食品的可及性较差。此外，交通方式的改变、城镇化进程加快等也间接导致儿童身体活动减少，促进肥胖流行。二、儿童单纯性肥胖的干预措施儿童单纯性肥胖的干预需遵循“早发现、早干预、多主体协同、个体化实施”的原则，核心目标是控制体重增长速度，在不影响儿童生长发育的前提下，逐步使BMI回归正常范围，禁止采用节食、减肥药、手术等危害儿童健康的减肥方式。干预需覆盖个体、家庭、学校、社会多个层面，形成全方位的防控体系。（一）个体化膳食营养干预膳食干预的核心是在保证生长发育营养需求的基础上，调整膳食结构，控制总能量摄入，培养健康的进食习惯，需根据不同年龄段儿童的生理特点制定个体化方案。1.婴幼儿期（0-3岁）婴幼儿期是生长发育的关键期，也是饮食习惯形成的重要阶段，干预重点是科学喂养，预防体重增长过快。①提倡纯母乳喂养6个月，6月龄后逐步添加辅食，辅食添加遵循“由少到多、由稀到稠、由细到粗、由一种到多种”的原则，每次添加新食物后观察2-3天，无过敏反应再添加下一种；②避免过早添加高糖、高盐、高脂的加工辅食，不添加糖、盐、蜂蜜等调味品，不给婴幼儿喝含糖饮料、吃膨化零食；③顺应喂养，根据婴幼儿的饥饿和饱足信号进食，不强迫喂食，避免过度喂养；④定期监测生长曲线，每1-2个月测量一次身高、体重、头围，绘制生长发育曲线，若体重增长速度连续2个月超过同年龄同性别儿童第75百分位，需及时调整喂养方案，适当减少高能量食物的摄入。2.学龄前期（3-6岁）学龄前期是饮食行为培养的黄金期，干预重点是培养良好的进食习惯，建立对健康食物的认知。①平衡膳食，每日膳食应包括谷薯类、蔬菜水果类、畜禽鱼蛋奶类、大豆坚果类四类食物，平均每天摄入12种以上食物，每周25种以上；谷薯类中全谷物和杂豆类占1/3，每日蔬菜200-250g、水果150-200g、奶及奶制品350-500ml、畜禽鱼蛋共100-125g；②培养良好进食习惯，定时定量进餐，每日三餐两点，早餐要吃好，包含谷薯、蛋白质、蔬菜水果三类食物，晚餐不宜过饱，睡前1小时不进食，不吃夜宵；进食时专心，不边吃边玩、不看屏幕，每餐进食时间控制在20-30分钟；③以白开水为主要饮品，不喝含糖饮料，少吃油炸、膨化、腌制食品，每周吃西式快餐不超过1次；④开展食物认知教育，通过绘本、游戏、一起做饭等方式，让儿童认识不同食物的营养价值，学会区分“绿灯食物”（蔬菜水果、全谷物、优质蛋白等，可经常食用）、“黄灯食物”（精制谷物、瘦肉、奶制品等，适量食用）、“红灯食物”（含糖饮料、油炸食品、加工零食等，尽量少吃）；⑤采用积极的喂养方式，不强迫进食，不用食物作为奖励或惩罚，鼓励但不强迫儿童尝试新的健康食物。3.学龄期与青春期（6-18岁）学龄期和青春期儿童生长发育迅速，对能量和营养素的需求较高，干预重点是调整膳食结构，控制总能量摄入，学会自主选择健康食物。①保证营养素摄入充足，每日蛋白质摄入量达到1.2-1.5g/kg体重，优先选择优质蛋白质，如鱼、禽、蛋、奶、大豆等；保证钙、铁、锌等矿物质和维生素的摄入，每日奶及奶制品摄入量不低于300ml，青春期可增加至500ml；②调整膳食结构，减少高能量密度食物摄入，严格控制含糖饮料、油炸食品、加工零食、西式快餐的摄入，每周食用“红灯食物”不超过1次；增加全谷物、杂豆、薯类的摄入，占谷薯类总量的1/3以上；每日蔬菜摄入量300-500g，其中深色蔬菜占1/2以上，水果摄入量200-350g，不能用果汁代替鲜果；③控制总能量摄入，肥胖儿童的每日总能量摄入可在同年龄同性别儿童推荐摄入量的基础上减少300-500kcal，但不得低于基础代谢率（6-10岁儿童基础代谢率约为1000-1400kcal，10-18岁约为1300-1800kcal），避免因能量摄入过低影响生长发育；④学会阅读食品标签，掌握“三看”原则：看配料表，配料表中糖、盐、植物油排名越靠前，说明含量越高；看营养成分表，优先选择低糖（每100g/100ml含糖≤5g）、低脂（每100g脂肪≤3g/每100ml≤1.5g）、低钠（每100g钠≤120mg/每100ml≤40mg）的食品；看生产日期和保质期，选择新鲜的食品；⑤培养良好进食习惯，规律吃早餐，早餐能量应占全天总能量的25%-30%，晚餐能量占25%-30%，避免晚餐过量和夜间进食；进食时细嚼慢咽，每口食物咀嚼15-20次，每餐进食时间不少于20分钟；不暴饮暴食，减少在外就餐和点外卖的频率，每周在外就餐不超过2次。（二）科学运动干预运动干预的核心是减少静态行为，增加身体活动量，提高身体代谢率，促进脂肪消耗，同时增强体质，培养终身运动的习惯。1.分年龄段运动方案①婴幼儿期（0-3岁）：0-1岁婴儿每日俯卧位活动、爬行等大动作活动累计不少于30分钟，多进行俯趴、翻身、爬行、抓握等活动，减少长时间抱着、坐婴儿车的时间，2岁以下儿童不接触电子屏幕；1-3岁幼儿每日户外活动不少于2小时，其中中等强度以上的大动作活动（跑、跳、爬、踢球、上下楼梯等）不少于1小时，多进行户外游戏，避免久坐看绘本、玩玩具的时间超过30分钟。②学龄前期（3-6岁）：每日户外活动时间不少于2小时，其中中等强度以上身体活动不少于1小时，可选择快走、跑跳、骑自行车、踢皮球、玩滑梯、游泳等游戏化的运动方式，提高儿童的运动兴趣；每日屏幕时间不超过1小时，越少越好，每次看屏幕的时间不超过20分钟；每坐30分钟要起身活动5-10分钟，避免连续久坐超过1小时。③学龄期与青春期（6-18岁）：每日累计进行至少60分钟中等强度及以上身体活动，可分次进行，每次不少于10分钟，比如早上步行上学10分钟、大课间活动20分钟、放学后运动30分钟，累计达到60分钟；中等强度运动指心率达到最大心率（220-年龄）的60%-75%，运动时能说话但不能唱歌的状态，比如快走、慢跑、游泳、骑自行车、跳绳、乒乓球、羽毛球等；每周至少进行3次高强度身体活动，每次20分钟以上，比如快跑、篮球、足球、游泳、跳绳比赛等，高强度运动指心率达到最大心率的76%-95%，运动时只能说几句话的状态；每周至少进行3次肌肉力量练习和柔韧性练习，比如俯卧撑、仰卧起坐、平板支撑、哑铃练习、拉伸等，每次15-20分钟，肌肉力量练习有助于增加肌肉量，提高基础代谢率，柔韧性练习有助于减少运动损伤；减少静态行为时间，每坐1小时起身活动5-10分钟，每日娱乐性屏幕时间不超过2小时，周末也不超过3小时，避免躺着玩手机、看电视。2.运动干预注意事项①循序渐进：肥胖儿童初始运动时应从低强度、短时间开始，比如从每天20分钟快走开始，逐渐增加运动时间和强度，避免一开始就进行高强度运动，导致运动损伤或产生抵触情绪；②做好热身和拉伸：每次运动前进行5-10分钟的热身，比如慢跑、关节活动、动态拉伸等，运动后进行5-10分钟的静态拉伸，放松肌肉，减少运动损伤；③安全性原则：选择安全的运动场地和运动装备，肥胖儿童体重较大，应尽量避免对关节压力过大的运动，比如长时间爬山、爬楼梯、蹦极等，优先选择游泳、骑自行车、快走等对关节负荷小的运动；④兴趣优先：根据儿童的兴趣选择运动方式，比如喜欢打球的可以选择篮球、羽毛球，喜欢玩水的可以选择游泳，避免强迫儿童进行不喜欢的运动，这样才能长期坚持；⑤增加日常体力活动：鼓励儿童尽可能多参与日常体力活动，比如上下学步行或骑车、上下楼梯不坐电梯、帮家长做家务（扫地、擦桌子、洗碗、整理房间等），累计增加每日能量消耗。（三）行为与心理干预行为与心理干预是儿童肥胖干预的核心环节，通过行为矫正技术改变不良的饮食运动习惯，同时关注儿童的心理健康，避免因肥胖或干预过程产生心理问题。1.行为矫正技术①目标设定：与儿童共同制定具体、可测量、可实现、相关性强、有时限的（SMART原则）小目标，比如“这周每天喝白开水，不喝含糖饮料”“这周每天跳绳10分钟”，目标不要太大，比如不要一开始就定“这个月瘦10斤”，容易产生挫败感，每实现一个小目标就给予非食物类的奖励，比如买一本书、去公园玩、看一场电影、买一个喜欢的文具等，强化正面行为；②自我监测：让儿童自己记录每日的饮食、运动、体重情况，比如用饮食日记、打卡表、APP等，记录每天吃了什么、吃了多少、运动了多久、体重变化，每周固定时间（比如每周一早上空腹）称一次体重，帮助儿童了解自己的行为和体重变化的关系，提高自我管理能力；③刺激控制：通过改变环境中的刺激因素，减少不良行为的触发，比如家里不买含糖饮料、薯片、糖果等高能量食物，把水果、蔬菜、坚果等健康零食放在容易拿到的地方；把手机、遥控器、平板等收起来，放在不易拿到的地方，把运动器材（跳绳、羽毛球拍、自行车等）放在显眼的地方，增加运动的可能性；④行为替代：当儿童出现想吃零食、想看电视等行为时，用其他健康的行为替代，比如想吃零食时，可以喝一杯水、吃一个苹果、玩一会儿玩具；无聊想看电视时，可以去户外跑一圈、看一本书、和朋友玩游戏，逐渐减少不良行为的发生；⑤正面强化：多关注儿童的进步，及时给予表扬和鼓励，比如“今天你主动吃了很多蔬菜，真棒”“今天你运动了30分钟，比昨天多了5分钟，太厉害了”，不要只盯着体重变化，更要关注行为的改变，帮助儿童建立自信心。2.心理干预①避免体重歧视：家长、老师、同伴都要避免嘲笑、指责肥胖儿童，不要用“胖墩”“胖子”等称呼孩子，不要当着孩子的面议论孩子的体重，体重歧视会导致孩子产生自卑、焦虑等心理问题，反而会加重情绪性进食，影响干预效果；②情绪管理：帮助儿童学会识别和管理自己的情绪，当出现焦虑、压力大、孤独等负面情绪时，不要通过吃东西来缓解，而是用健康的方式宣泄，比如运动、画画、写日记、和家人朋友聊天等，如果儿童存在严重的情绪问题或情绪性进食，可寻求专业心理医生的帮助，采用认知行为疗法（CBT）、情绪聚焦疗法等进行干预；③家庭支持：家长要营造良好的家庭氛围，多和孩子沟通，了解孩子的心理状态，不要给孩子太大的学业压力，不要把体重作为评判孩子的标准，要让孩子感受到无论胖瘦，父母都是爱他的，减少孩子的心理压力；④同伴支持：鼓励儿童和同学、朋友一起运动，比如一起打球、跑步、骑车，同伴的支持和陪伴可以提高运动的积极性，也有助于改善肥胖儿童的社交状态，减少孤独感。（四）家庭支持性干预家庭是儿童肥胖干预的核心主体，家长是儿童健康的第一责任人，家庭干预的效果直接决定了儿童肥胖干预的成败。1.树立正确的营养观念家长要主动学习科学的营养知识和喂养知识，通过权威渠道（比如中国居民膳食指南、国家卫健委官方宣传材料、正规医院的营养门诊等）获取信息，摒弃“胖是健康”“多吃才长身体”“孩子胖点没关系，长大自然会瘦”等错误观念，正确认识儿童肥胖的危害，重视儿童体重管理，但也不要过度焦虑，避免采取极端的减肥方式。2.以身作则，做好榜样家长的饮食运动习惯会对孩子产生潜移默化的影响，家长要以身作则，自己养成健康的饮食和运动习惯，比如家长不喝含糖饮料、少吃高糖高脂食物、规律运动、减少屏幕时间，孩子会自然模仿，研究显示，家长共同参与干预的儿童，体重控制效果是仅儿童参与的2.3倍。3.营造健康的家庭环境①饮食环境：家里多准备健康的食物，比如蔬菜水果、全谷物、优质蛋白、奶及奶制品等，尽量不买高糖高脂高盐的加工食品；全家人一起在餐桌上吃饭，定时定量，不边吃饭边看手机、电视；采用健康的烹饪方式，多采用蒸、煮、炖、凉拌的方式，少用油炸、煎、烤的方式，减少烹饪用盐和用油；②运动环境：家里准备一些适合儿童的运动器材，比如跳绳、羽毛球拍、乒乓球拍、瑜伽垫等，多陪孩子一起运动，比如每天晚饭后一起散步30分钟，周末一起去爬山、打球、骑自行车，每周至少安排2次家庭运动活动；③睡眠环境：给孩子制定规律的作息时间，每天按时睡觉、起床，学龄儿童每天睡9-12小时，青少年睡8-10小时；睡前1小时不要看电子屏幕，不要吃太饱、喝太多水，卧室要保持安静、黑暗、温度适宜，保证睡眠质量。4.科学喂养，积极引导家长要掌握科学的喂养方式，顺应儿童的生长发育规律，不强迫进食，不用食物作为奖励或惩罚，比如不要说“你考100分就带你去吃肯德基”“你不听话就不给你买糖吃”，这样会让孩子把高热量食物和奖励联系起来，更渴望吃这些食物。要鼓励孩子尝试新的健康食物，不要因为孩子一次拒绝就放弃，研究显示，一种新食物通常需要尝试8-15次，孩子才会接受。5.定期监测，及时调整家长要定期给孩子测量身高、体重、BMI，每3个月测量一次，绘制生长发育曲线，动态观察孩子的体重增长情况，如果发现体重增长过快或BMI超过正常范围，要及时调整饮食和运动方案，必要时寻求专业医生的帮助，不要等到孩子已经严重肥胖了才干预。（五）学校综合干预学校是儿童肥胖防控的重要阵地，需将营养教育、体育活动、健康管理等融入学校日常工作，发挥学校的教育和引导作用。1.落实体育活动时间，提高运动质量严格执行国家“每天锻炼一小时”的规定，开齐开足体育课，小学1-2年级每周4节体育课，3-6年级和初中每周3节，高中每周2节，不得占用体育课和体育活动时间上文化课；保证大课间活动时间不少于30分钟，且要有足够的运动强度，避免形式主义；丰富课外体育活动内容，开展形式多样的体育比赛、兴趣班，比如篮球、足球、羽毛球、跳绳、游泳等，提高学生的运动兴趣；将体育成绩纳入学生综合素质评价，提高学生和家长对体育活动的重视程度。2.开展系统的营养健康教育将营养健康教育纳入学校健康教育课程，每学期不少于6课时，根据不同年龄段学生的认知水平，设置不同的教学内容，比如小学低年级侧重认识食物、培养良好进食习惯，小学高年级和初中侧重平衡膳食、食品标签识别，高中侧重体重管理、营养与健康等；通过宣传栏、校园广播、主题班会、运动会、全民营养日活动等多种形式，普及营养知识，提高学生的营养素养；开展“健康食堂”“健康班级”等创建活动，营造健康的校园氛围。3.改善校园食品环境①规范学校食堂供餐，严格按照《学生餐营养指南》制定食谱，保证膳食营养均衡，增加蔬菜水果、全谷物、优质蛋白的供应，减少高盐高脂高糖食物，控制烹调用盐和用油量，提供充