专科护理常规及护理程序（标准版）

专科护理常规及护理程序（通用标准版）适用场景：护理手册、护士培训、护理质控文档；内科、外科、妇产科、儿科、急诊ICU、骨科等专科均可套用。逻辑主线：护理程序是框架（评估→诊断→计划→实施→评价），专科护理常规是各专科在该框架下的落地。一、护理程序（五大步骤，所有专科通用）护理程序是一种有计划、系统而科学的护理工作方法，目的是确认和解决服务对象对现存或潜在健康问题的反应。分为评估→护理诊断→护理计划→实施→评价5个步骤，循环持续。1.护理评估收集、整理、分析患者资料，分主观资料、客观资料：主观资料：患者主诉、感受（疼痛、胸闷、乏力、恶心、失眠等）；客观资料：生命体征、体格检查、实验室/影像结果、医嘱、既往史、过敏史、用药史、饮食睡眠、心理、社会支持；以及跌倒/压疮/导管风险评估（Braden、Morse、DVT、疼痛评分等）。评估时机：入院、交接班、病情变化、手术前后、新入医嘱、出院前，持续动态评估。2.护理诊断采用NANDA护理诊断，格式：诊断名称+相关因素+诊断依据。常用句式：现存：气体交换受损——与肺部感染、痰液堵塞有关；依据：呼吸困难、血氧下降；潜在：有跌倒的风险——与年老、乏力、头晕有关；健康促进：寻求健康的行为——希望了解疾病自我管理知识。区分：护理诊断（护士独立处理）≠医疗诊断（医生诊断疾病）。3.护理计划设定护理目标：短期目标、长期目标，须可测量、可实现。例：3天内患者疼痛评分≤3分；出院前掌握胰岛素注射方法。排序优先顺序：首优（威胁生命，气道、呼吸、循环）→中优→次优。制定护理措施：独立性护理措施（护士自主执行：翻身、口腔护理、宣教、观察）；依赖性护理措施（遵医嘱：给药、输液、吸氧、监护）；协作性措施（与医生、康复师、营养师配合）。4.护理实施落实护理措施，记录护理文书；观察患者反应；做好病情观察、基础护理、专科护理、安全防护、健康教育、心理护理。实施原则：安全、查对、无菌、人文、保护隐私。5.护理评价对照目标判断效果：目标达到/部分达到/未达到。达到：维持现有方案；部分/未达到：分析原因（评估不全、措施不当、患者不配合、病情变化）→重新评估，调整护理计划，循环执行。一句话总结：动态评估，提出护理问题，定目标措施，落实执行，持续评价调整。二、专科护理常规（通用框架）（一）入院护理常规（所有专科通用）迎接患者，安置床位，核对身份，佩戴腕带；入院评估：生命体征、疼痛、跌倒、压疮、血栓、过敏史、管路、心理状态；介绍病区环境、制度、责任医护、呼叫器使用、安全注意事项；通知管床医生；按医嘱完成标本采集、监护、治疗；入院宣教：饮食、活动、休息、相关检查配合要点；护理记录书写。（二）住院期间通用护理常规病情观察：定时监测生命体征、症状、体征、出入量、化验指标变化；用药护理：三查八对，观察疗效、不良反应；管路护理（如有）：标识、固定、通畅、防脱、防感染、观察引流液性状量；基础护理：口腔、皮肤、会阴护理，定时翻身，预防压疮；安全护理：防跌倒、坠床、烫伤、误吸、自杀、导管滑脱；饮食护理：遵医嘱普食/流质/半流/低盐低脂/糖尿病饮食；心理护理：沟通安抚，减轻焦虑恐惧；健康宣教：疾病知识、用药、康复、复查、戒烟限酒等；交接班：床边交接，重点交接危重、手术、管路、高危风险患者。（三）术前护理常规（外科/骨科通用）评估：基础疾病、心肺功能、过敏史、皮肤、营养、心理；术前宣教：手术方式、麻醉方式、配合要点、术后注意事项；术前准备：禁食禁饮、皮肤准备、肠道准备、药敏试验、备血；训练：深呼吸、有效咳嗽、床上排便、踝泵运动；心理疏导；术前核对：身份、手术部位标识、术前物品；送手术室交接。（四）术后护理常规（外科/骨科通用）回病房交接：麻醉方式、手术名称、术中出血、引流管、输液、皮肤情况；体位护理：按手术要求安置体位；生命体征监护，观察意识、面色、伤口渗血渗液；管路固定、通畅，观察引流液；疼痛管理：疼痛评估，遵医嘱镇痛；饮食、活动指导，早期下床（遵医嘱），预防DVT、肺部感染；并发症观察：出血、感染、肺不张、尿潴留等。（五）出院护理常规评估患者恢复情况；出院宣教：用药、饮食、活动、伤口护理、复诊时间、紧急就诊指征；核对带药，讲解用法；整理资料，出院指导记录；出院随访安排。三、各专科特色护理要点内科护理常规呼吸科：氧疗护理、气道湿化、排痰（叩背、吸痰）、呼吸功能锻炼、戒烟宣教，警惕窒息、呼吸衰竭；心血管：心电监护、控制入量、低盐饮食、卧床/活动分级、监测心率血压，防心衰、心律失常；神经内科：防坠床误吸、良肢位摆放、吞咽评估、肢体康复训练；内分泌：血糖监测、胰岛素注射宣教、饮食控制、低血糖识别急救；肾内科：控水控盐、透析管路护理、体重监测。骨科护理常规重点：患肢制动、抬高消肿、观察末梢血运（颜色、温度、感觉、活动、毛细血管充盈）；防DVT：踝泵、气压治疗、抗凝用药；脊柱：轴线翻身；骨折、关节置换康复功能锻炼；防压疮。ICU护理常规持续生命体征监护、有创管路（气管插管、中心静脉、动脉、引流管）精细化护理；人工气道护理：湿化、吸痰、VAP预防；镇静镇痛评估、肠内营养护理、压疮/深静脉血栓预防；严密记录出入量、动态评估，多器官功能监测。妇产科护理产科：胎心监护、胎动计数、产程观察、产后出血预警、母婴同室、母乳喂养宣教、会阴/腹部伤口护理；妇科：阴道冲洗、术后观察出血、导尿管护理、宣教避孕、复查。儿科护理重点：安抚患儿、家属宣教；严格输液速度控制；防误吸、防坠床；观察精神、面色、尿量；婴幼儿：体温管理、喂养护理。急诊护理预检分诊（急危重症优先），ABC评估；抢救配合、建立静脉通路、吸氧监护；快速采集标本、记录、转运交接。四