四级质量控制文案方案

三级综合医院

医疗质量与安全管理体系的构建

医院质量与安全管理体系目录

第一节相关概念..........................................................5

1.医疗质量的概念..................................................5

2.医疗质量与安全管理概念..........................................5

第二节目前医疗质量管理存在的现状、难点及相关对策..........................5

第三节质量管理理念及原则................................................8

第四节质量管理体系......................................................8

第五节医院质量与安全管理组织体系......................................9

（一）医院质量与安全管理组织体系.......................................9

1.质量管理组织架构................................................9

2.委员会组织架构

（一）各级部门及人员职责..............................................9

1.医院质量与安全管理委员会职责...................................10

2.医疗质量与安全管理委员会职责...................................11

3.各分支委员会职责................................................11

4.质量管理科职责.................................................11

5.相关质量管理部门职责...........................................11

6.科室QC小组职责................................................12

7.科室质控员职责.................................................12

（三）委员会管理章程：见附件..........................................12

第六节医院质量与安全标准体系的建立...................................12

（一）各种工作流程标准化..............................................12

（二）文件管理标准化..................................................13

第七节质量与安全管理指标体系的建立....................................13

（一）质量与安全管理指标数据库.......................................13

（二）质量考核重点部门与重点环节指标..................................16

1.重点科室........................................................16

2.重点环节........................................................16

3.重点工作........................................................16

4.薄弱环节........................................................17

第八节评价考核体系....................................................17

（一）建立临床、医技、护理、行政、后勤考核标准.......................17

（二）建立考评组织...................................................17

1、各级质控组织根据各自的职责范围时科室进行定期或不定期评价考核......17

1.1院级...........................................................17

1.1.2委员会管理...................................................18

1.1.2.1医院质量与安全管理委员会..................................18

1.1.3业务院长.....................................................18

1.2职能部门考核...................................................19

1.2.1质量管理职能部门.............................................19

1.3科室质控.......................................................19

1.3.2质管员质控...................................................20

1.3.3科主任质控...................................................20

（三）质量评价考核方式与渠道..........................................20

1.网上实时监控..................................................20

2.现场考核.......................................................20

3.质量指标考核...................................................20

4.不良事件管理...................................................21

5.医疗投诉与医疗纠纷.............................................21

6.全院死亡病例讨论...............................................21

7.院长查房.......................................................21

8.第三方评价.....................................................21

第九节改进与保障体系..................................................22

（一）建立信息公示制度................................................22

（二）建立质量改进机制................................................22

（三）绩效考核........................................................23

（四）质量管理人员的津贴补助..........................................23

第十节信息系统的支持.................................................23

1.信息优化流程.......................................................23

2.线上监管（信息化实时质量监控）....................................24

3.建立质量管理平台...................................................24

4.建立医院职工内部反馈平台...........................................24

第十一节医院质量与安全管理文化的建立.................................24

1.定期进行员工医疗质量与安仝培训，提高安仝与质昌:意识................24

2.质量管理人员培训...................................................24

3.定期组织QC小组举办各种活动........................................25

4.定期组织质量与安全管理展评........................................25

5.职能部门参加科室质控小组会议.......................................25

附件一：医院委员会管理章程............................................25

质量与安全管理体系

第一节相关概念

1、医疗质量的概念：

指在现有医疗技术水平及条件、能力下，在临床诊断及治疗过程中，按

照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。

2、医疗质量与安全管理概念：

医疗质量管理，是指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求,

运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，

以实现医疗质量系统改进、持续改进的活动过程。

主要包括：基础质量、过程质量、结果质量

涉及部门：进行全面医院质量管理，涉及所有与质量与安全有关的相

关科室，包括：医疗、护理、院感、门诊、急诊、影像、实验室、医疗装

备、输血、合理用药、手术安全、消防安全等多系统、多部门。

第二节目前医疗质量管理存在的现状、难点及相关对策

问题一：无质量安全意识：

长期以来，质量管理处于无序状态，无人懂质量、无人管质量、无人重

视质量，不会管质量。

对策：

1、加强质量与安全培训，不断提高质量意识；

2、鼓励人人参与质量管理；

3、建立质量与安全管理文化。

问题二：质量与安全管理部门职能不清

质量管理存在质量管理组织架构不清析，职能不清，职能交叉，责任不

明确的问题。

对策：建立科学的质量与安全管理体系，明确各部门职责

1、完善组织架构

2、明确部门职责

3、建立有效的沟通协调机制

问题三：医院标准化管理不够完善

1.标准不完善

2.没有标准

3.标准不合理

对策：

1、建立标准体系，包括：工作标准、诊疗标准、服务标准、岗位职责、

质量控制标准等。

2、标准体系的建立充分征求一线科室的意见，并让一线科室人员参与

制定，使标准具有可操作性。

问题四：质量管理人员专业化程度不高

1.无专职人员

2.未专门培训

3.对质量管理未充分理解并开展工作

对策：

1.任命懂管理、会管理、愿管理的专业人员进行质量管理

2.对各级人员进行质量管理培训

①医院每年邀请外院专家组织质量与安全培训不少于二次，

②科主任、质控员每年至少参加一次质量与安全管理培训，

③质量管理人员每年至少参加二次质量与安全管理培训。

问题五：多部门协作、沟通不到位

对策：

1、建立有效的协调、沟通机制，实行委员会管理模式，充分进行沟通

协调。

2、质量检查采取多部门联合检查，

2、定期组织临床医技科室沟通会议，行政临床沟通会议，医疗护理沟

通会议等。

问题六：信息化支持不够

对策：建立医院质量管理信息系统：

1.各种标准上传到平台，让大家可以随时找到相关的制度与规范。科

室相关质量管理文档统一上传到管理平台，便于管理部门质控。

2.建立医院质量管理平台：整合相关的质量管理软件，实行一站式登

录。

3.质量指标信息化管理，依靠信息化完成质量指标提取、汇总、分析、

反馈

4.工作流程信息化。

问题七：如何真正提高科室的执行力并形成长效机制是质量管理中的

难点。

对策：建立改进体系

1.树立质量意识

2.质量考核结果公示制度

3.质量与绩效挂钩

第三节质量管理理念及原则

1、管理理念：全面质量管理，全员参与、全面管理、持续改进；

2、运用管理工具科学管理：如RCA、FMEA、PDCA、品管圈、5s管理等

3、改进为主、处罚为辅：

鼓励人人主动参与质量与安全管理，形成医院安全文化。

发现问题1次以提示整改为主，第二次以警告为主，第三次才进行处

罚。

第四节质量管理体系

总体概括为：

1、一个目标：医疗质量与安全为目标，保证患者安全、医务人员安全。

2、两个中心：以病人为中心，以员工为中心；

医务人员为患者服务，行政后勤科室以员工为中心，以人为本，所

有的流程设计以方便病人、方便员工为标准去设计。

3、三条主线：线上监管、线下监管、群众监督

4、四个满意：患者满意、员工满意、社会满意、政府满意

5、五级质控：

①院级质控---医院质量与安全管理委员会

②职能部门质控一委员会质控、相关QC小组质控

③科室质控一科室QC小组

④个人质控一质量管理应人人参与，人人是质控员，每个人都要

每天对自己的医疗行为进行自我监视，发现问题及时整改。

⑤信息自动质控一对于能够通过信息化自动监控的或能够自动预

警提示的从电脑上进行质控，防止错误的发生。

6、六个体系：组织体系、标准体系、指标体系、评价考核体系、改进

体系、保障体系。

第五节医院质量与安全管理组织体系

（一）医院质量与安全管理组织体系

1、质量管理组织架构

2、委员会组织架构

院长

医疗质地与安全管理

委员会

质量管理科

药步

护

医疗

理

俣院

管理

质

质

成

急

学

应

感染

/医医院

与药

伦

理

与

与

安

理

备

管

奘

管理

安后勤

委

物治

员

全

全

员

管

员

委

委

委员

管管理

会

会

疗学

理

理

会

会

会

会

委

会会

委委员

委员

员

员

会

会

会会

放射

重症

安全

学

医

手

与防

输血

n诊病理病案术急诊

理

管

管

管理

理

管理管理护管管理管理

员

委

委

委员

员

委员委员理委委员委员

44员会4

74

（二）各级部门及人员职责

1.医院质量与安全管理委员会职责

1）主要负责医疗质量与安全控制指标的制定、统计、分析工作

2）负责医院医疗质量与安全管理规划与年度计划的制定。

3）组织相关职能部门定期对医疗质量与安全管理工作进行督导

4）负贡不良事件管理、参与医疗纠纷的责任认定

5）负责监督指导各委员会的工作

6）负责医疗质量管理工具的培训与指导

7）负责医疗质量与安全培训：每年至少2次以上全员培训。

8）负责医疗质量指标库的建设，负责对医院质量与安全指标进行统

计分析，为院长决策提供依据。

2.医疗质量与安全管理委员会职责

1）负责医疗质量管理，制定医疗质量管理工作计划并组织实施。

2）监管医疗相关分支委员会工作。

3）负责临床路径及单病种质量管理。

4）负责医疗质量重点科室、重点环节的管理。

3.各分支委员会职责

负责与本委员会职责相关的质量与安全管理工作，负责相关质控指

标的统计分析。

4.质量管理科职责

1）质量管理科作为医院质量与安全管理的执行部门，负责医院质量

与安全管理的具体工作。

2）负责质量相关数据库的建立、分析、上报数据的审核工作。

3）负责医疗安全（不良）事件的管理工作，

4）负责组织编写和发放《质量管理通讯》工作。

5）负责质量相关培训和医院安全文化促进活动。

5.相关质量管理部门职责

1）负责与本科室职责相关的医疗质量管理工作。

医疗质量管理具体由医务部负责，包括：急危重症患者的管理、合理

用血、临床路径、单病种质量管理、医疗急救、围手术期管理、医疗核心

制度等等

护理质量管理具体由护理部负责，

医院感染管理由医院感染管理科负责，

门诊医技科室质量管理由门诊部负责；

临床合理用药由临床药学科负责，

后勤部负责设备安全管理，

行政部负责消防安全管理等。

6.科室QC小组职责

1）负责科室质量安全管理

2）负责制定年度质量与安全工作计划

3）每月完成一次质量检查

4）每月召开质量与安全管理工作会议

5）参与科室医疗纠纷的责任评定。

7.科室质控员职责

1）质量管理的具体执行者，在科主任的领导下，完成科室质量与安

全管理工作的资料整理工作。

2）按时参加医院组织的质量与安全管理培训；

3）参加医务部组织的医疗质量与安全管理检查工作。

（三）委员会管理章程：见附件

第六节医院质量与安全标准体系的建立

内容包括各种工作标准、质量考核标准、质量管理重点

（一）各种工作流程标准化

1、工作制度与流程：门诊、急诊、临床、医技、护理、行政、后勤等

2、各级各类人员岗位职责、员工行为规范与服务标准

3、诊疗常规与操作规范：临床各科室、医技、护理等

4、患者安全手册

5、质量与安全控制标准：

建立医疗质量与安全指标体系、考核标准，包括院级指标、考核标准

和科室指标、考核标准，最后形成《质量与安全手册》。

指标体系详见第七节

（二）文件管理标准化

制作《工作制度与工作流程》、《员工行为规范与服务标准》、《岗位职

责》、《临床诊疗指南》、《临床操作常规》、《医疗质量控制指标》、《应急预

案》、《患者安全手册》、《质量控制标准》、《医师手册》、《护士手册》、《医

技手册》等一系列丛书，核心部分做成口袋书，人手一册。

所有标准均上传到质量管理平台，让每个人都能快速找到相关的工作

标准与规范U

第七节质量与安全管理指标体系的建立

根据《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》和《三级

综合医院评审标准与评审细则（2011年版）》的相关要求，建立医院质量

与安全管理指标数据库，明确数据的定义、来源及统计标准，根据数据的

可控性分为控制指标与统计指标，根据医院的目标任务，选取部分关键指

标作为核心指标，可作为考核指标，参与绩效分配。

（一）质量与安全管理指标数据库

1、指标分类：医院基础质量管理数据库主要指标包括：医院运行管

理类指标、住院死亡类指标、重返类指标、医院感染类指标、手术并发症

类指标、患者安全类指标、医疗机构合理用药指标等七大类。所有指标能

分解到科室要同时有院科两级指标。

如下图所示:

指标分类

2、指标标准

明确指标的定义、数据来源、统计标准、统计时间:

1）质量管理部门同数据中心、相关科室一起，对各项指标的意义、定

义、公式、数据来源、上报人、目标值、阈值数据的审核与校正等，保证

数据的准确性。

2）同时梳理导致数据不准确的环节，对这些环节进行重点监管。

3）规范数据的统计渠道

明确每项数据由哪个部门来统计，哪个部门来审核、分析，数据能通

过信息化提取的由数据中心来统计，部分不能统计信息化提取的，需要相

关部门手工登记，上报数据中心备案，最后由质管科汇总存档。

4）明确数据的统计时限、统计区间：

一般数据中心能统计的数据于每月5日前完成。

手工统计的数据每月10日前完成。

举例说明：如平均住院日指标：分子为平均住院床日数，分母为出院

人数，由数据中心来提取，医务部来审核、统计、分析，对于平均住院日

低于一天或超长住院日（某些纠纷住好几年的）的要排除在外，因为分析

他们没有意义。

3、明确控制指标与统计指标的种类

1）可控指标：对于可控制的指标列入医院控制指标，

2）核心指标：从控制指标中选取部分关键指标作为核心指标，参与目

标管理与绩效分配，控制指标均分解到各职能部门或委员会进行管理.、控

制。

核心指标：选取的原则一是依照医院发展目标，一是依照以往数据统

计结果，连续三个月明显偏离正常范围的指标作为各科室或医院重点控制

的指标。核心指标原则上不超过10项。

3）统计指标：对于部分不可控指标，仅作为统计指标，用来分析医院

运营效率，为医院决策提供参考依据。

4、规范数据入口

数据的准确来源于数据的入口准确，对于各种数据入口耍进行规范，保

证数据的准确性。

5、加强培训、统一口径

让信息中心、质管科、职能部门、质控小组等人员均知晓相关指标的定

义，统一思想，防止不同部门需求数据不一致的情况。

（二）质量考核重点部门与重点环节指标

重点部门与重点环节是质量控制的重点，应列入每年的工作重点。

1、重点科室

1.1急诊科：以急诊绿色通道为重点。

1.2麻醉手术部：有专门的质控指标，以手术患者的安全、疼痛管理

及术后评估为重点。

1.3内镜室：以院感为主

1.4导管室：以院感为主

1.5重症医学科：有专门的指标指标，以危重患者抢救成功率为重点。

1.6产房：以孕产妇及胎儿的安全为主

1.7新生儿科：以院感及新生儿科的安全为主

2、重点环节

2.1急危重症患者的管理

2.2围手术期管理

2.3输血管理

2.4临床合理用药

2.5有创诊疗操作等。

3、重点工作

3.1临床路径：

3.2单病种质量控制：

3.3各种技术准入

3.4不良事件管理：包括警讯事件

3.5非计划再手术管理

3.6医疗纠纷的管理

3.7应急管理

3.8危急值管理

3.9病案管理

3.10医院感染

3.11平均住院日

4、薄弱环节

4.1节假日及夜间值班的质量与安全管理

4.2低年资工作人员的质量与安全管理二

4.3特殊情况下（紧急抢救、突发公共卫生事件等）的质量与安全管理。

第八节评价考核体系

（一）建立临床、医技、护理、行政、后勤考核标准

各种考核标准全院统一，并有可比性。

（二）建立考评组织

各级质控组织根据各自的职责范围对科室进行定期或不定期评价考核°

分为院级、职能部门、科室、个人质控、信息化网络自动质控等五级

考核

1.院级

1.1质管科

1.1.1质管科每月5日收集数据中心提供的各种质控数据指标，分发

到各职能部门进行分析整改。

1.1.2质管科每月最后一周组织医务部、护理部、院感科、病案科、

门诊部、临床药学科、综合处、医保处、客服部等职能部门对各科室质量

管理情况进行督导检查。

1.1.3每年底根据每年质量控制指标分析情况、不良事件、医疗纠纷

发现的问题及每月督导检查过程中存在的问题制定下一年度的医院质量考

评方案。

1.1.4每月中旬完成每月质控分数的收集整理，由经管办兑现绩效。

1.1.5每季的第一个月完成上季度的质量与安全工作简报，在全院范围

内公示。

L2委员会管理

1.2.1医院质量与安全管理委员会

1.2.1.1每季度召开会议，2、5、8、H月底前完成委员会会议，由各

委员会汇报上季度工作，讨论需要协调解决的问题。

1.2.1.2会议形成的决议在一定范围内进行公示。

1.2.2各分支委员会

1.2.2.1每季度召开会议，1、4、7、10月底前完成委员会会议，由各

委员会汇报上季度工作，讨论需要协调解决的问题。

1.2.2.2会议形成的决议在一定范围内进行公示。

1.3业务院长

1.3.1业务院长牵头进行每月例行质量检查。

1.3.2业务院长不定期对突出个案专项追踪。

1.3.3对专项追踪发现的问题进行整改。

2.职能部门考核

2.1质量管理职能部门

2.1.1各职能部门每月组织质量管理人员对质量进行实时监控。

2.1.2各职能部门统一进行例行每月质量检查。

2.1.3每月深入科室指导工作不少8天。

2.1.4每年根据医院质量与安全管理工作计划、督导过程中存在的主

要问题及连续三次以上超出正常值的监测指标制定自己每月的质控重点。

2.1.5每月中旬完成每月质量检查及监管指标数据分析，质检分数报

质管科汇总，由质管科报经管办兑现绩效。

3.科室质控

3.1科室质控小组

3.1.1科室质控小组每年根据医院质量与安全管理方案及每月重点制

定科室年度质量与安全控制计划、每月质控重点。

3.1.2质控小组每月对科室质量进行自检至少一次。

3.1.3质控小组每月中旬完成科室质量与安全活动记录，内容包括：

科室自查情况、职能部门反馈情况、科室质控指标分析情况，以及制定的

相应的整改措施。

3.1.4每季度组织召开季度总结分析，主要对该季度的质控情况进行

统计分析，并制定相应的整改措施。

3.2质管员质控

3.2.1及时对科室出院病历进行质控。

3.2.2协助科主任完成科室的质量与安全活动，并整理记录。

3.3科主任质控：

3.3.1每月重点完成科室病历质控不少于5份。

3.3.2每月组织科室质量活动。

3.3.3每月组织科室完成学术讨论或病例讨论。

（三）质量评价考核方式与渠道

1、网上实时监控

对于病案质量、危急值报告制度、危重患者管理、医院感染管理、

药品管理等均可以通过网络进行实时监控。

2、现场考核

各级质控组织的每月定期深入科室进行监管，质管科每月组织职能

部门一起到科室进行全面考核或运用系统追踪法进行专项考核，现场考

核建议尽量统一时间、统一行动、考核内容提前通知科室知晓，防止科

室反复迎接检查，或被考核科室不知道考核结果的情况发生。

现场检查是发现问题的主要沟道。

3、质量指标考核

通过各种质控指标的数据分析，发现医疗过程中存在的问题，对异

常指标提前预警，连续三次偏离正常范围的指标要进行整改。

各种质量控制指标每月都要进行统计，但是一般不与绩效挂钩，只

在一定范围内进行公示，重点监管的核心指标列入绩效分配。

4、不良事件管理

质控中心及职能部门通过对不良事件进行总结分析，发现医疗过程

中存在的问题，普遍存在的突出问题应作为重点进行整改。

5、医疗投诉与医疗纠纷

发生的重大医疗纠纷，往往可以发现医疗过程中存在的系统问题，

耍用根因法进行分析，耍坚持做到“纠纷原因不明不放过”，“当事人认

识问题不到位不放过”。

6、全院死亡病例讨论

部分典型的死亡病例通过组织专家全院讨论，可以发现系统中存在的问

题，不论死亡病例讨论是否会引起医疗纠纷，都要坚持，“死亡原因不

明不放过”。

7、院长查房

院领导每月至少组织一次行政查房，与职能部门一起深入科室进行调研,

发现科室质量管理中存在的问题。

8、第三方评价

包括患者满意度调查（网上、现场、患者出院、门诊）、陪人座谈会、

社会监督员、院长信箱等的评价。

满意度评价，可以一年做1-2次，每次把工作做实，保证资料的真实

性。

陪人座谈会：早期可以每月举行1-2次，医院运转正常后，可以每季

度举行一次。

社会监督员会议：每年举行1次。

院长信箱：发现问题，随时整改。

第九节改进与保障体系

针对质量管理过程中存在的问题如何进行整改并形成长效机制，是质量

管理中存在的难点。

（一）建立信息公示制度

1、每月通过院内办公自动化、医院质量管理平台、院周会、质控简报、

短信平台提醒等形式对质量监管情况进行公示。

2、医院院周会可以每月召开专门的质量与安全通报会议，通报医疗质

量管理情况，包括医疗质量、护理质量、院感、医保、质控指标、不良事

件、病案管理、合理用药、医疗纠纷等内容。

（二）建立质量改进机制

1、对于涉及多部门的系统问题，由质管科每月组织有关部门召开质量

与安全管理专题会议，对存在的问题进行系统整改。

2、院长办公会每月至少有一次以质量为主题的专题会议，专门讨论医

疗质量的整改问题U

3、医疗质量管理要抓关键环节：突出重点，除核心指标外，其他质量

指标有计•划、有主次、分批深入，把该项工作真正落实到位后再重点监管

其他的工作。该工作重点监控期间，考核结果耍与绩效挂钩。

4、重点工作的选择依据：

①真正体现核心质量的指标；

②连续三次超过正常范围的指标；

③各科室普遍存在的问题；

④近期领导关注的问题，

⑤上级部门要求的重点内容等。

5、积极推广质量管理工具。管理工具是质量管理与改进的科学、有效

的方法，提倡医疗人员掌握质量管理工具。质控中心对各科室质量改进做

专业技术指导。如：根因分析、品管圈、鱼骨图、失效模式分析等。

6、重视医疗纠纷、不良事件的管理

医疗纠纷、不良事件的管理作为改进质量的重要渠道，进行事件追踪、

根因分析，可能显著改善医疗质量。

7、加强质量与安全的培训：学习专业管理手段，提高质量管理意识,

用专业方法管理。

（三）绩效考核：

科室质量核心指标与医院重点监管的部分与绩效兑现，其他指标均作

为统计指标，每月公示信息。

科室绩效工资中拿出1000〜2000元或20%作为质量基金，根据质量

考核结果扣除相应的质量绩效基金，最多不超过1000〜2000元。

（四）质量管理人员的津贴补助

一线科室质管人员多利用个人加班时间进行质检，所以建议医院予以

适当的补助，提高质量管理人员的积极性。

第十节信息系统的支持

1、信息优化流程

利用信息化手段优化相应的工作流程，减轻医务人员的工作量，减少患

者在医院的走动，方便病人，提图服务。

2、线上监管（信息化实时质量监控）

通过相应的信息控制，多方面提醒、限制，防止医务人员差错事故的发

生。

3、建立质量管理平台

3.1整合各质量管理系统到质量管理平台，实行单点登录。

3.2各种规章制度、工作流程均可以上传到质量管理平台，方便大家

查阅。

3.3各科室质量管理资料可以上传到质量管理平台，方便质量管理部

门审阅、监督。

3.4各种检查结果可以在质控平台公示。

3.5质管数据公示。

4、建立医院职工内部反馈平台

使各种通知、信息、质量考核结果等可以快速的反馈到相应的科室及医

务人员手中。

第十一节医院质量与安全管理文化的建立

1、定期进行员工医疗质量与安全培训，提高安全与质量意识

医院每年邀请外院专家组织质量与安全培训不少于二次。

2、质量管理人员培训：

医务部、护理部、院感科、门诊部、质管科等质量管理人员每年至少

参加二次质量与安全管理培训。

科室质控小组成员每年至少参加一次质量与安全管理培训。

3、定期组织QC小组举办各种活动：

如拓展训练、沙龙等

4、定期组织质量与安全管理展评

如评选优秀质控员、优秀病历展、问题病历展、技能操作比赛等

5、职能部门参加科室质控小组会议

质管科、医务部、护理部、门诊部等科室定期参加科室质量与安全管

理会议、学术讨论会等，对科室质量与安全管理进行指导，不断提高

科室的质量与安全意识。

最终形成质量与安全管理文化

附件一：医院委员会管理章程

附件一：医院委员会管理章程

1.目的:保证委员会切实、高效、常态化运作，促进委员会管理规范化、科

学化，建立多部门协调机制，提高医院决策品质。

2.适用范围

医院所有委员会。

3.参考文件

3.1《三级医院评审标准实施细则（2011版）》

3.2《JCI医院评审标准》第5版

4.名词定义：无

5.作业内容

5.1委员会组织的产生：

根据医院需要，由职能部门提出申请（申请表见附件1）,质控中心初步

审核后提交医院质量与安全管理委员会讨论，经审议通过后，由主管职能部

门负责委员会的组建。

5.2委员会组织架构：

5.2.1委员会设主任委员1名，根据上级部门要求及委员会职责，主任

委员由院长、分管院长、主管部门负责人或科主任担任。

5.2.2委员会设副主任委员1名，由主管该项工作的职能部门负责人担

任。

5.2.3委员会设执行秘书1名，由主管部门成员或科室护士长担任。

5.2.4委员会委员由涉及部门主管或由主管指定人员担任，原则上每人

不能同时兼任3个委员会委员。

5.2.5委员会成员人数应为单数，原则上不超过191人。

5.2.6委员会成员任期一般为2年，成员变动时由科室推荐人选并在委

员会会议通过。

5.3职责：

5.3.1委员会职责

5.3.11委员会根据医院中长期发展规划及往年工作情况，对拟定的委

员会工作计划，在委员会会议审议通过。

5.3.1.2制定本委员会监管的指标及阶段性目标，并根据目标值制定所

涉及科室质控指标及目标。

5.3.1.3对监管指标达标情况进行分析，对存在的问题查找原因并制定

整改措施，明确整改措施执行责任人及完成时限，并督导整改措施的落

实。

5.3.1.4在委员会会议上对职能部门拟定的提案草案进行审议。

5.3.1.5在医院质量与安全管理委员会上汇报本委员会工作开展情况及

监管指标达标情况，为医院质量与安全管理委员会明确下一阶段管理重

点提供依据。

5.3.1.6完成上级领导交给的其他任务。

5.3.2各成员职责

5.3.2.1主任委员职责

1）领导并负责委员会工作，组织制订委员会章程。

2）主持委员会会议召开，对各项讨论进行决议。

3）根据会议需要邀请相关人员列席会议。

5.3.2.2副主任委员职责

协助主任委员完成各项工作，主任委员无法出席会议时，代理行使主任

委员职责。

5.3.2.3执行秘书职责

1）筹备委员会会议，包括会议资料、场地、时间、人员通知、开会用

具。

2）负责会议的记录、会签、会议结果的追踪及会议资料的保管。

5.3.2.4委员职责

1）向委员会提交议案。

2）出席委