神经梅毒诊断

神经梅毒诊断

神经梅毒(neurosyphilis)是梅毒螺旋体侵袭中枢神经系统所致的慢性临床综合征，

脑、脊髓、周围神经等均可受累，临床表现多变，主要与受累的责任病灶相关。既往研究

认为神经梅毒为梅毒晚期的表现，而现研究表明神经梅毒可在初次感染后的任何时间出现。

近年来神经梅毒发病率逐渐增加，不典型表现增多,诊断主要依靠血清学检查，漏诊及误

诊率高。目前尚无神经梅毒诊断的统一标准。现就与神经梅毒诊断相关的研究进展进行综

述。

1、流行病学

神经梅毒在我国曾一度销声匿迹，但随着人口流动性的增大、性观念的改变、高危性

行为的出现(如男男性行为)以及HIV病毒的传播，神经梅毒再度出现并呈逐年增多趋势。

目前关于神经梅毒的报道多为病例个案或系列病例报道，尚无基于人群的大规模研究。

研究表明，神经梅毒与人种及性别相关，中年男性为神经梅毒的高危人群，男性患者为女

性患者的4-7倍，平均发病年龄为48.1岁。关于梅毒螺旋体的分子流行病学研究显示梅毒

螺旋体存在亲神经菌株，1998年建立起梅毒螺旋体tpr和arp基因分子分型系统，14a、

14d/f、19d/c与神经梅毒相关，14d/f在我国具有流行优势。约20%未经治疗的梅毒患

者可发展为无症状神经梅毒，后者中10%可进展为有症状神经梅毒，并随时间延长其比例

呈增长趋势。研究表明，近年神经梅毒的潜伏期较既往明显缩短，经不规范治疗的梅毒患

者，麻痹性痴呆的发病时间较未经治疗的患者缩短4年，考虑同抗生素的不规范使用有关。

2、临床表现

神经梅毒依据病理改变可分为间质型神经梅毒和实质型神经梅毒。在临床工作中，典

型的神经梅毒主要分为以下5类：无症状神经梅毒、梅毒性脑膜炎、血管型梅毒、脊髓痛、

麻痹性痴呆。其他表现如梅毒性树胶肿、Erb氏梅毒性痉挛截瘫等少见。眼梅毒及耳梅毒同

时也包括在神经梅毒范围内。早期神经梅毒包括梅毒性脑膜炎和血管型梅毒，晚期神经梅

毒包括麻痹性痴呆、脊髓瘠等。早晚期神经梅毒并无明确时间划分点，不同神经梅毒分型

为疾病不同时间段的表现，常有部分重叠。

2.1无症状神经梅毒患者无明显症状或体征，但存在脑脊液异常改变。未经治疗的梅

毒患者在感染后12-18个月脑脊液异常率达高峰，若脑脊液异常持续5年以上者其发展为

有症状神经梅毒的概率高达87%。

2.2梅毒性脑膜炎潜/犬期多为2个月至2年。急性梅毒性脑膜炎多于二期梅毒疹时

出现，表现为发热、头痛、精神行为异常等，严重者可出现癫痫发作、意识障碍，直体脑膜

刺激征阳性；慢性及亚急性者主要累及颅底脑膜，可出现第II、III、IV、V、VI、VIII对脑

神经损害，尤以第VIII对脑神经常见。

2.3血管型梅毒潜伏期多为5-12年。脑血管型梅毒发病前数周或数个月可出现前驱

症状如人格改变、情绪不稳、头晕、失眠、癫痫发作等，多为缺血性卒中，主要累及大脑中

动脉供血区，出现偏瘫、失语、偏身感觉障碍等表现。脊髓血管型梅毒表现为横贯性脊髓

病变，出现神经根痛、运动及感觉障碍、尿便障碍，需同脊髓痛相鉴别。

2.4脊髓鹿潜伏期多为15-25年。脊髓傍主要累及脊髓后根、后索，但也可累及脊

膜、脑膜、脑神经、前角细胞、前根、自主神经系统等。临床表现可出现闪电痛、感觉异

常、共济失调、膀胱直肠功能障碍、内脏危象等，典型的三联征包括闪电样痛、感觉障碍、

尿潴留。查体可出现阿罗瞳孔（特征性病变，腱反射减弱、Romberg征阳性、深感觉减

退、Charcot关节等，前三者为最常见TO最早出现的体征。

2.5麻痹性痴呆潜伏期为10-15年。麻痹性痴呆主要表现为精神智能减退，如记忆力

下降、行为异常、性格改变等，同时也可出现共济失调、面-唇-舌-手指震颤等。麻痹性痴

呆中有一型为Lissaner型，其特点以癫痫或卒中样发病，继发偏瘫或失语。

在抗生素未使用前,约1/3为无症状性神经梅毒,实质型神经梅毒（特别是脊髓度）

是神经梅毒最常见的类型。随着青霉素的使用，神经梅毒的临床类型发生改变，以其早期

形式如脑膜炎、血管型梅毒为主；但也有文献报道以麻痹性痴呆为主要表现形式，部分患

者以实质损害起病。在临床表现方面，梅毒的特征性表现如阿罗瞳孔、Charcot关节、闪

电痛逐渐少见，而癫痫发作、慢性头痛、周围神经麻痹、听力障碍、孤立性眼萎缩、轻度眼

睑下垂等表现变得多见。尽管目前关于神经梅毒主要类型的研究结果各不相同，但普遍认

为实质型神经梅毒所占比例较以前明显减少,混合型或不典型更为多见。

3、辅助检蛰

神经梅毒的临床表现多样，且随着抗生素的广泛使用，不典型表现逐渐增多，已不能

单纯凭借临床特征来作为诊断依据，而梅毒血清学检查及脑脊液检查的作用越来越高。兔

感染实验（rabbitinfectivitytesting,RIT）可证实活的梅毒螺旋体存在，但目前仅用于科

学实验研究。梅毒的实验室检查可分为梅毒螺旋体直接检查、核酸检测、血清学试验，其

中梅毒螺旋体直接检查及核酸检测主要应用于早期梅毒，且不适用于大规模筛查。梅毒螺

旋体血清学试验是目前临床上诊断梅毒的最主要方法。

3.1血清学试验梅毒螺旋体血清学试验包括两大类：一类为非梅毒螺旋体血清学试

验（又称梅毒非特异性抗体试验）及梅毒螺旋体血清学试验（又称梅毒特异性抗体试验\

前者包括性病研究实验室实验(venerealdiseaseresearchlaboratorytest,VDRL\快

速血浆反应素试验(rapidplasmareagintest,RPR\甲苯胺红不加热血清试放toluidine

redunheatedrerumtest,TRUST);后者包括用荧光梅毒螺旋体抗体吸附试验

(fluorescencetreponemalantibodyabsorptiontest,FTA-ABS\梅毒螺旋体颗粒凝

集试验(treponemalpal-lidumparticleagglutination,TPPA)、梅毒螺旋体血凝试验

(treponemalpallidumhaemagglutinationassay,TPHA)、梅毒螺旋体微血凝试验

(microhemagglutinationassayforantibodiestotreponemapalldum,MHA-TP\

各种酶联免疫试验(enzymeimmunoassay,EIA)、化学发光免疫分析

(chemiluminescenceimmunoassay,CIA)等。非梅毒螺旋体血清学试验主要诊断现症

感染患者，其滴度随治疗会逐渐下降，可作为疗效及是否再感染的监测指标；梅毒特异性

抗体在多数患者体内终身存在，可作为梅毒确诊的标准。

非梅毒螺旋体血清学试验可检测到抗心磷脂抗体的存在，但抗心磷脂抗体同样可存在

于患有感染性疾病、自身免疫性疾病或恶性肿瘤患者体内，存在假阳性情况。一般假阳性

时其抗体滴度低，很少超过1：8;感染极早期或前带现象可出现假阴性，晚期梅毒因反应

素水平过低也可导致假阴性存在。非梅毒螺旋体血清学试验的敏感性及特异性较低。梅毒

螺旋体血清学试验敏感性及特异性均较高，但在肿瘤及免疫异常患者中亦存在阳性反应情

况。综上所述，梅毒的诊断需结合两种血清学试验结果。

3.2脑脊液检查脑脊液中白细胞增多、蛋白含量升高(白细胞计数25x10人6/L,蛋

白含量＞500mg/L)提示血-脑屏障破坏，颅内存在炎性反应,对神经梅毒的确诊有辅助作

用，对疗效的判断及疾病的转归亦有重要作用。在欧洲、美国及我国梅毒相关指南中，均

表明脑脊液白细胞及蛋白异常为重要诊断指标。实质型神经梅毒患者具有较高的脑脊液蛋

白异常比例及RPR阳性率。但部分患者脑脊液细胞数及蛋白含量可处于正常范围内，多见

于未经规范治疗、存在不典型症状或复发患者。

可对脑脊液行梅毒螺旋体直接检查及核酸检测，但其操作复杂、阳性率低，不适用于

临床。

非梅毒螺旋体血清学试验中,VDRL被认为是检测脑脊液标准的梅毒血清学试验，假

阳性仅出现在被血污染的脑脊液标本中，但其敏感度低（30%-70%）,阴性结果不能排除

神经梅毒。VDRL操作复杂,制剂难以保存，临床上难以推广，而RPR为VDRL的改良方

法，操作简便，结果直观。有研究表明,VDRL与RPR检测脑脊液有着相似的敏感度，目

RPR特异性较高，RPR同样适用于诊断神经梅毒。在无条件进行脑脊液VDRL检测的情况

下,可用RPR替代。此外，TRUST与RPR有较好的一致性，RPR特异性高于VDRL。我

国2018年中华人民共和国卫生行业标准公布的梅毒诊断表明脑脊液VDRL/RPR/TRUST

阳性可作为神经梅毒实验室确诊的条件。

脑脊液梅毒螺旋体血清学试验敏感性高而特异性低，其阴性可排除神经梅毒。但这一

观点也存在争议,2012年一项荟萃分析表明脑脊液梅毒螺旋体血清学试验敏感性在各个研

究间差异较大，取决于人群梅毒患病率及神经梅毒诊断标准，其结论表明当临床高度怀疑

神经梅毒时，脑脊液梅毒螺旋体血清学试验阴性不能排除神经梅毒的诊断。有研究结果显

示脑脊液TPHA指数＞100%或TPHA滴度＞1:320对诊断神经梅毒有帮助。与其他梅毒

螺旋体血清学试验相似，脑脊液FTA-ABS的灵敏度较高，但特异度较低。

3.3影像学检查神经梅毒的病理表现多样,因此存在多种影像学改变,头部MRI检

查可出现脑膜增厚及强化、脑萎缩（前部脑叶为主\脑室扩大、脑白质病变、皮层及皮层

下缺血性改变、水肿、肉芽肿、脊髓肿胀、脊髓后索异常信号、视神经萎缩等，影像学表现

缺乏特异性。

4、诊断标准

神经梅毒尚无诊断金标准，其诊断依赖于对血清学试验、脑脊液试验、神经症状和体

征进行综合分析。目前国内外指南对于神经梅毒的诊断存在较大差异。

2015年美国疾病控制中心（CDC）性传播疾病（梅毒）治疗指南指出，梅毒患者有神

经症状或体征，脑脊液只要满足以下一项即可诊断神经梅毒：（1）VDRL/RPR阳性;（2）

蛋白升高（＞0.459人）;（3）细胞数升高（＞5x10八6儿）；若TPPA/FTB-ABS阴性贝时非除

神经梅毒。2002年至2015年美国CDC神经梅毒的诊断标准未见改变，脑脊液存在炎性

反应或脑脊液血清学试验阳性即可诊断，提高了诊断神经梅毒的敏感性，降低漏诊概率，

有利于早期治疗。

2008年欧洲梅毒管理指南对神经梅毒的诊断中指出，具有神经系统表现的梅毒患者，

其脑脊液的要求为：在TPHA/TPPA/MHA-P和/或FTA-ABS阳性的基础上满足以下一项

即可做出诊断：（1）单核细胞升高（＞5-10/mm3）;（2）VDRL/RPR阳性；若FTA-ABS

阴性可基本排除神经梅毒。但2014年欧洲梅毒管理指南表明脑脊液VDRL/RPR阳性可诊

断神经梅毒，TPHA/MHA-TP/TPPA阴性则排除神经梅毒，其中FTA-ABS因为耗时、昂

贵和结果难以判断而基本被淘汰。考虑神经梅毒脑脊液的细胞数、蛋白总量可表现为正常，

因此欧洲梅毒管理指南对脑脊液炎性证据的要求进行降低处理，提高了VDRL/RPR阳性的

诊断价值。

2018年中国卫生行业标准梅毒诊断及2014年中国疾病预防控制中心发布的梅毒诊

疗指南中神经梅毒的脑脊液结果需符合以下两条：（1