透析患者营养管理专家共识（2026版）

透析患者营养管理专家共识（2026版）一、流行病学与临床意义营养不良是透析患者预后最强的独立预测因子，其危害程度甚至超过并发症本身。维持性透析患者由于代谢改变、营养素丢失、炎症状态及饮食限制等因素，普遍存在蛋白质能量消耗（PEW）。据行业测算，血液透析（HD）患者中PEW发生率约为20%~40%，腹膜透析（PD）患者约为18%~30%。PEW不仅导致患者肌肉萎缩、体能下降，更与全因死亡率及心血管事件风险显著正相关（RR值可达2.5~3.0）。因此，营养管理不再是辅助治疗，而是透析治疗的基石。本共识旨在通过标准化流程，规范透析患者的营养筛查、评估、干预及监测，实现从“被动纠正”向“主动预防”的转变。二、营养评估方法精准的营养评估不能仅依赖生化指标，必须将主观感受与客观测量数据结合，构建多维度的评价体系。评估应包含营养筛查、综合评估及人体测量三个层面，且必须定期动态复核。1.营养筛查与风险分级所有透析患者在透析开始后1个月内必须完成基线筛查，此后每3~6个月复查一次。推荐使用改良主观整体评估（SGA）或营养不良炎症评分（MIS）。SGA评分法：重点评估过去6个月体重变化、饮食摄入、胃肠道症状及皮下脂肪与肌肉消耗情况。判定标准：SGA1~2分为营养正常，3~5分为轻中度营养不良，6~9分为重度营养不良。MIS评分法：在SGA基础上增加BMI、血清白蛋白及转铁蛋白等客观指标，总分7~30分。判定标准：MIS≥10分提示存在显著营养不良风险，需立即启动干预。2.生化指标检测生化指标是反映营养状态的“硬数据”，但需注意炎症干扰（如CRP升高会导致白蛋白合成受抑）。血清白蛋白：核心预后指标。目标值应≥40g/L。若<35g/L且排除急性炎症，提示严重蛋白质缺乏。前白蛋白：半衰期短（约2天），能更灵敏反映近期营养摄入变化。目标值≥300mg/L。注意：需排除肾功能不全导致的蓄积干扰，结合CRP解读。血清钾：透析前钾浓度应控制在3.5~5.5mmol/L。>5.5mmol/L提示饮食控制失效或排泄障碍。血磷与钙：血磷控制在1.13~1.78mmol/L。高磷血症常伴随高蛋白饮食，需平衡处理。3.人体测量与功能评估客观测量数据比患者主诉更具参考价值，需统一测量工具与体位。干体重：必须每月校准。若患者连续3次透析后体重低于设定干体重3%以上，且无水肿消退迹象，应考虑干体重设定过高或营养恶化。BMI（身体质量指数）：HD患者：目标BMI23~25kg/m²（低体重风险高于肥胖）。PD患者：因腹透液吸收，BMI可稍高，目标24~27kg/m²。握力：评估肌肉功能的金标准。使用握力计，优势手测量3次取最大值。判定标准：男性<30kg、女性<20kg提示肌少症风险。上臂围（MAC）与三头肌皮褶厚度（TSF）：TSF<8mm（男）/12mm（女）提示脂肪储备严重不足。三、营养治疗目标营养目标的设定必须打破“一刀切”的思维定式，需根据透析模式、干体重及合并症进行动态调整。核心原则是“高蛋白、足热量、低磷钾”。1.蛋白质摄入目标透析过程伴随氨基酸与蛋白质丢失（HD每次丢失约6~8g，PD每日丢失约5~15g），因此摄入量需显著高于普通人群。血液透析（HD）患者：每日蛋白质摄入量：1.2g/kg/d。其中高生物价蛋白（动物蛋白：鸡蛋、瘦肉、鱼肉、奶制品）占比应≥50%。腹膜透析（PD）患者：每日蛋白质摄入量：1.2~1.3g/kg/d。若存在腹膜炎或超滤衰竭，需临时上调至1.5g/kg/d以补偿额外丢失。2.能量摄入目标能量供给充足是蛋白质有效利用的前提（氮平衡原理）。若能量不足，摄入的蛋白质将被作为燃料消耗，无法合成肌肉。60岁以下患者：35kcal/kg/d。60岁以上（或活动量极低）患者：30~35kcal/kg/d。计算基数：均采用标准体重（身高cm-105）计算，而非实际体重（避免肥胖患者能量过剩）。3.液体与电解质控制液体：HD患者：每日液体摄入量=尿量+500ml（隐形失水）。严格控制透析间期体重增长（IDWG）≤干体重的5%。PD患者：通常无严格液体限制，但需根据超滤量调整，避免容量超负荷引起高血压或心衰。钠：每日<2g（食盐<5g）。禁用低钠盐（含高钾，易致高钾血症）。钾：每日<2g。慎用高钾果蔬（香蕉、橙子、蘑菇、深色蔬菜）。磷：每日<800~1000mg。避免高磷加工食品（香肠、可乐、动物内脏）。四、膳食干预策略饮食控制的核心在于“高蛋白、高热量、低钾磷”的动态平衡，而非简单的“少吃”。通过烹饪技巧与食物选择，打破“吃肉必高磷”的困局。1.蛋白质优化选择优先选择：蛋清（纯蛋白，无磷）、去皮鸡肉、鱼肉、大豆分离蛋白（注：大豆植物蛋白生物价高，且磷吸收率低于动物蛋白，非高钾期可适量食用）。限制选择：蛋黄（高磷）、红肉（饱和脂肪高）、坚果（高钾高磷）。执行动作：每日必须保证1个蛋清+50g瘦肉/鱼肉。2.磷钾控制技术（水煮去磷法）单纯的“不吃”会导致营养不良，必须通过物理手段去除食物中的钾和磷。蔬菜处理：先切后洗，切成小块，沸水烫煮1~3分钟，捞出弃汤，再加油盐烹饪。此法可去除蔬菜中30%~50%的钾。肉类处理：水煮肉弃汤，仅食肉块。水煮可使肉中磷含量降低约30%（磷为水溶性）。禁忌替代：严禁使用菜汤、肉汤拌饭（钾磷浓缩于汤中）。3.能量密度提升对于食欲差、进食量不足的患者，必须在不增加进食体积的前提下提高热量密度。策略：烹饪时增加植物油、人造奶油、糖类（若血糖正常）。补充剂：口服营养补充剂（ONS）。优先选择低磷、高热量的肾病专用配方（如α-酮酸制剂）。频次：采用“少量多餐”，每日5~6餐，避免单次过饱引起腹胀。五、透析中营养支持(IDNS)透析中营养支持（IDNS）是纠正PEW的有效手段，但需严格把握适应症以避免血流动力学波动。IDNS指在血液透析过程中通过口服或肠内途径提供营养。1.适应症与禁忌症适应症：SGA评分≥4分（中重度营养不良）。血清白蛋白<35g/L。经口进食持续不足（<推荐量的70%）。禁忌症：透析中经常发生低血压（收缩压下降>20mmHg或<90mmHg）。严重胃肠道症状（呕吐、腹泻）。严重高脂血症（需谨慎使用含脂乳剂）。2.实施方案时机：透析开始后的1~2小时。禁用透析最后1小时（防止低血压及回血受限）。途径：口服：给予高能营养液/糕点，每次200~300ml，流速<20ml/min。肠内输注：通过透析管路泵入营养液（需专用输液港）。配方要求：热量密度1.5~2.0kcal/ml，蛋白质含量6~8g/100ml。监测：输注过程中每30分钟测量血压1次。若出现恶心、呕吐或血压骤降，必须立即停止，并减慢血流速，给予生理盐水扩容。3.腹膜透析患者的特殊支持氨基酸腹透液：对于PD营养不良患者，可将1袋腹透液（通常为2L）替换为1.5%氨基酸透析液（如Nutrineal）。机制：通过腹膜吸收氨基酸，直接补充氮源。注意：长期使用可能加重代谢性酸中毒，需监测血清碳酸氢根水平，必要时口服碳酸氢钠纠正。六、药物与辅助治疗当饮食控制无法达标时，药物干预是必要的补充手段，但必须明确“药物不能替代饮食”。1.磷结合剂的使用高磷血症几乎伴随所有透析患者，需在饮食控制基础上联合用药。钙结合剂：碳酸钙、醋酸钙。方案：随餐嚼服。仅在血钙正常或偏低时使用。风险：易导致高钙血症、血管钙化。若血钙>2.54mmol/L，必须停用。非钙结合剂：司维拉姆、碳酸镧。方案：随餐服用。优势：不增加血钙负荷，适用于血管钙化高风险患者。禁用方案：餐前1小时或餐后2小时服用（此时肠道无食物磷，结合剂无效）。2.酮酸制剂(α-Ketoacid)作用：提供必需氨基酸底物，结合体内尿素氮合成非必需氨基酸，减少氮代谢废物，并可降低血磷。用法：0.1~0.2g/kg/d，分3次随餐服用。禁忌：必须配合低蛋白饮食（DPD0.6g/kg/d）使用。若患者蛋白摄入已达标（>1.0g/kg/d），额外补充酮酸意义不大且增加经济负担。3.纠正代谢性酸中毒酸中毒会加速蛋白质分解。目标：血清碳酸氢根≥22mmol/L。干预：口服碳酸氢钠片，起始剂量1.0gTid，根据血气分析调整。需警惕钠负荷增加引起的高血压。七、监测与随访流程营养治疗的效果依赖于闭环管理，从评估到干预再到再评估，形成PDCA循环。没有监测的治疗等同于无效治疗。1.频次要求常规监测：每月测定干体重、透前/透后钾、磷、钙、Hb。营养深度评估：每3~6个月进行1次SGA/MIS评分、握力测定及人体测量。异常情况加密：若发现体重月下降>3%或Alb<35g/L，应启动月度跟踪计划，直至指标连续2个月回升。2.多学科团队(MDT)协作营养管理不是营养师一个人的事，需MDT模式。肾内科医师：负责评估合并症、调整透析处方（如增加Kt/V以改善食欲）、开具药物。营养师：负责膳食计算、食谱制定、IDNS执行指导。透析护士：负责透前体重核对、饮食宣教、IDNS过程中的生命体征监测。心理医师：对于抑郁导致厌食的患者，需介入心理干预。3.效果评价标准干预3个月后，按以下标准评价是否有效：显效：SGA评分改善≥2分，血清白蛋白上升≥5g/L，握力增加≥2kg。有效：上述指标有好转趋势，但未达显效标准。无效：指标无变化或恶化。处置：若无效，需重新寻找原因（如：是否存在潜在恶性肿瘤？是否有未控制的严重炎症？透析剂量是否不足？），并调整方案。八、附录：可执行工具1.透析患者每日饮食记录表（样表）餐次食物名称估计生重烹饪方式备注（如去汤、水煮）早餐鸡蛋50g水煮去蛋黄，仅食蛋白早餐馒头100g蒸无加餐苹果150g生食小个头午餐瘦猪肉50g水煮炒肉块水煮后炒青菜午餐青菜250g水煮炒水烫1分钟弃汤晚餐米饭150g蒸约1小碗合计蛋白质：约48g热量：约1500kcal2.营养风险筛查与干预SOP清单[]Step1:每月测量干体重。若IDWG>5%，询问护士饮食控制情况。[]Step2:每季度化验单审查。重点关注Alb、K、P、Ca。若Alb<38g/L→预约营养师门诊。若K>5.5mmol/L→立即进行高钾饮食宣教，暂停高钾水果。[]Step3:握力测定。每年2次。若男性<30kg，开具运动处方（抗阻训练）。[]Step4:复查评估。调整饮食或药物3个月后，复查