手术安全核查落实规范指南（2025版）

手术安全核查落实规范指南（2025版）总则手术安全核查不是走形式的签字流程，而是阻断系统性人为失误的最后一道物理与认知屏障。大量医疗不良事件复盘表明，单纯的"注意力失效"或"信息孤岛"是导致错误手术、错误部位、错误患者的根因。本规范旨在通过强制性的三方口头确认机制，打破科室壁垒，消除信息盲区。本指南适用于全院所有住院手术室、门急诊手术室及介入导管室（含DSA、hybrid手术室）内实施的所有麻醉/非麻醉手术与有创操作。组织架构与职责矩阵核查制度的成败不取决于单兵素质，而取决于三方（主刀医师、麻醉医师、巡回护士）是否真正做到了权力对等与相互制约。在核查过程中，任何一方均有权叫停手术进程，且不承担因此延误产生的责任。角色与职责划分主刀医师：对手术适应症、切口部位、手术方案及风险预案负最终责任。必须亲自参与核查，严禁交由一助或进修医师代为执行。麻醉医师：对气道评估（ASA分级）、麻醉方案、过敏史及术中容量管理负责。在Sign-in阶段主导确认患者身份与过敏史。巡回护士：对物品（含器械、纱布、缝针）清点、仪器设备（电外科、止血带）状态、手术体位负责。核查记录单由巡回护士负责保管与归档。医务管理部门：每月抽查各科室核查执行率及记录单质量，将核查合规率纳入科室医疗质量月度考核指标体系。RACI责任矩阵核查阶段主刀医师麻醉医师巡回护士手术室护士长Sign-in（麻醉前）咨询者(C)负责人(R)执行者(R)咨询者(C)Time-out（切皮前）负责人(R)咨询者(C)执行者(R)知情者(I)Sign-out（离室前）咨询者(C)负责人(R)执行者(R)督导者(A)核心核查流程与操作规范核查流程必须锚定三个时间窗，任何时间窗的跳过或顺序颠倒都将使前序防御机制失效。核查过程必须采用"闭环式口头确认"：提问者发问→责任方查阅原始文书→口头复述确认→第三方监督。严禁只看腕带或凭记忆作答。麻醉实施前核查（Sign-in）为什么这么做：患者处于清醒或镇静前状态，是阻断"错误患者、错误部位"的最后人工核对节点。此时若发生错误，可通过唤醒患者或重新摆体位无损纠正。怎么做：患者接入手术室后，麻醉实施前，麻醉医师主导核查。核查要素必须包含：患者姓名、病案号、手术部位与标识、手术同意书与麻醉同意书签署完整度、过敏史、术前备血量与血型。手术部位标识必须使用手术专用记号笔，标记线需跨越切口正中线且超出拟定切口边缘2∼异常处置：若发现标识不清、缺失或与病历不符，必须立即停止麻醉诱导。处置流程：巡回护士报告麻醉医师→麻醉医师叫停操作→巡回护士呼叫主刀医师入室→主刀医师与患者（若清醒）再次核对确认并重新标记。严禁在无主刀医师确认下由护士或麻醉医师自行补画标记。手术划皮前核查（Time-out）为什么这么做：此时患者已麻醉、铺巾，视野受限。Time-out通过全员60∼怎么做：切皮前3分钟内，巡回护士发起倒计时提示。手术团队（主刀、麻醉、洗手及巡回护士）必须停止所有无关交谈与操作，视线集中于核查单。主刀医师口头宣告：患者姓名、拟定手术名称、手术部位（左/右）、预计手术时长、出血量预估、预防性抗生素是否已于切皮前30∼麻醉医师口头确认：气道管理预案、特殊用药（如降压药、激素）。护士口头确认：无菌屏障测试合格、电外科负极板粘贴完好、手术器械清点基数无误。出问题怎么办：若抗生素未按时输注，主刀医师必须延迟切皮，直至抗生素输注满30分钟（或遵照本院抗菌药物使用管理规定）。若电外科设备报警或负极板接触不良，严禁启动单极电刀（可能造成非手术区热损伤）→改用双极电凝或常规止血钳结扎→等待设备工程师排查后方可恢复使用。患者离开手术室前核查（Sign-out）为什么这么做：术后物品遗留体内（如纱布、器械）是严重的医疗事故，且术后病理标本混淆将直接导致误诊与延误治疗。怎么做：主刀医师宣布关闭体腔前后，巡回护士与洗手护士必须进行两次清点。关闭体腔前清点：确认所有纱布、缝针、器械数量与术前一致。缝皮结束后清点：再次确认无误。标本管理：手术切下标本离开手术台前，洗手护士必须与主刀医师当面核对（标本名称、部位、数量），巡回护士即刻在病理申请单上双人签字记录。出问题怎么办：若清点数量不符，主刀必须立即停止关腹/关胸，进行创面探查。若探查未果，必须立即申请术中C臂机或床旁X光机进行全区域摄片（需使用透视模式，确认微小异物如缝针断端）。在确认无异物遗留前，严禁将患者推出手术室。特殊场景核查分级响应常规流程无法覆盖高危与极端场景，必须通过场景化穷尽与分级响应补齐标准流程的盲区。特殊场景下的核查容易因抢救压力而被压缩，这恰恰是风险最密集的时刻。场景化穷尽与操作要求急诊抢救手术：优先维持生命体征（如大出血休克、心脏骤停）。若患者意识丧失且无家属，Time-out环节由急诊科二线值班主任与麻醉二线值班共同代行确认职责。知情同意书可不作为麻醉前置条件，但必须在抢救后6小时内补签并由医务部备案。意识不清/昏迷患者（择期）：Sign-in阶段无法由患者本人确认。必须由主刀医师与巡回护士双人核对腕带，并要求病房护士或直系亲属在场交接，三方共同在交接单上签字。左/右侧双侧器官手术：术前CT/MRI影像必须悬挂于手术室观片灯或调阅至PACS显示器主屏。主刀医师必须结合影像学报告与术中探查结果二次确认，严禁仅凭体表解剖标志（如瞳孔对光反射、健侧肢体运动）主观判断。局麻/非麻醉手术：不能因为患者清醒而豁免Time-out。核查流程照常执行，主刀医师必须向患者口头说明核查内容并取得配合。异常事件分级响应机制级别判定标准启动权限处置原则Ⅲ级（一般）核查单漏签1-2项；抗生素超时<15巡回护士现场纠正，补齐签字；术后24小时内填报不良事件系统。Ⅱ级（严重）未执行Time-out直接切皮；手术部位标识错误。麻醉医师/巡回护士立即叫停手术；护士长到场协调；主刀医师需书面向科室主任说明。Ⅰ级（重大）发生错误部位/错误患者手术；体内遗留异物。手术室护士长/医务部终止手术；启动院内应急小组；保留所有器械与文书，2小时内上报医务部。质控监督与持续改进（PDCA）没有闭环追踪的核查只是一张废纸，质控的核心在于将每次缺陷转化为系统改进的驱动力。核查制度的执行率在推行初期常因手术节奏压力出现反弹，必须通过高频抽查与数据反馈予以对冲。检查机制与考核标准日常抽查（P/D阶段）：手术室护士长每日随机抽取3台手术进行现场旁听核查过程，重点检查"口头确认"是否流于形式（如只签字不说话）。录像复盘（C阶段）：医务部每月调取各科室5台复杂手术（按四级手术标准）的术野监控录像，比对核查单记录与实际执行时间差。若核查时间不足60秒，视为无效核查。月度质控会议（A阶段）：对缺陷数据进行根因分析（RCA）。例如，若某科室抗生素延迟切皮率超10%闭环追踪与追溯机制所有核查表单（电子或纸质）必须由三方手写签字或电子签章，存档时间≥10电子核查系统（若有）需与HIS/PACS系统打通，核查数据实时上传至院级医疗质量监控大屏。若发现伪造核查记录（如事后补签、代签），一律按医疗核心制度红线处理，当事人当年医师定期考核定为不合格。附录附录A：手术安全核查执行SOP清单（巡回护士版）[]术前1日：确认手术间设备（电刀、止血带、监护仪）自检合格。[]术日晨：接患者入室，核对腕带与病历首页（姓名、病案号、年龄）。[]麻醉前：麻醉医师、巡回护士在场，完成Sign-in，签署核查表。[]铺巾后：主刀、麻醉、洗手/巡回护士全员到齐，主刀宣告Time-out。[]