样本销毁知情同意书

样本销毁知情同意书您（或您的法定代理人）曾因参与“____________”研究项目，向____________捐赠了生物样本，样本编号为____________，样本类型为____________，样本数量为____________。目前，该样本仍保存于____________。因以下一项或多项原因，我们拟将您所捐赠的剩余样本和与之直接关联的可识别身份信息进行销毁：您本人提出了撤回原知情同意的要求；该研究项目已经结束且样本保存期限届满；该样本经质量检查不再符合研究要求；人类遗传资源管理部门或伦理委员会作出了销毁决定；其他原因（说明：____________）。为了保障您的知情权，我们将销毁事宜和相关权利详细告知如下。关于销毁原因，我们特此说明，本次销毁并非出于惩罚或歧视性目的，也不是因为您本人有任何过错。如果您是因撤回原同意而销毁样本，原样本将不会继续用于任何研究；如果您是因研究结束而销毁，则样本已完成其预设用途，所有剩余样本将按方案处理。关于销毁方式，所有剩余样本（包括原始样本及分装保存的血清、血浆、全血、DNA、RNA、组织块、细胞等）将被装进具有生物安全标识的密封袋，先经121℃、103kPa高压蒸汽灭菌处理至少30分钟，再交由持有相应资质的医疗废物处置单位进行高温焚烧，焚烧温度不低于850℃。对于液体类样本，也可将其浸入含有效氯浓度为5000mg/L的消毒剂中浸泡2小时，再按医疗废液处理流程转入专用容器集中焚烧。每一环节均由至少两名专人执行，并由样本库工作人员填写《样本销毁记录单》，记录样本编号、数量、销毁方法、时间、执行人、见证人。该记录单可供您在销毁前查询摘要。关于销毁范围，除了剩余样本本身之外，纸质或电子数据库中能够直接识别您身份的信息（如姓名、身份证号、联系方式、病历号、人脸图像等）也将被永久删除或以不可逆方式脱敏。但已无法追溯到您个人的匿名化统计数据或研究分析结果，可能被保留，以维持既有研究成果的可信性和可审查性。如果您连这些数据也希望尽可能删除，可在本同意书签署时以书面形式提出请求，我们将在不违反科研诚信原则且技术可行的条件下予以处理。关于拒绝销毁的权利，您完全可以在充分了解后拒绝签署本同意书。拒绝与否均不会影响您在本医疗机构内正常就诊、体检、保险理赔、申请救助或参加其他研究的资格。签署本同意书后，在样本真正投入销毁设备之前，您无需说明理由，随时可以书面撤回同意，我们将暂停销毁程序。一旦销毁完毕，样本便不可能重新获取或恢复。如果拒绝销毁，样本将继续按原知情同意书或伦理委员会批准的方式保存和使用；若原研究已结束，样本将转入样本库等待下一次伦理批准，而不会被擅自销毁。关于风险与不便，样本销毁后，您将不能再使用该样本进行任何后续检测，也无法从未来研究成果中获得该样本可能产生的遗传或生物学信息。这对于您目前的诊断、治疗或健康管理不构成任何直接影响。销毁过程不会对您造成生理伤害或经济支出。若因我们的保管或处置不当导致样本或信息泄露，您有权依法索赔。您不会因同意销毁而获得经济补偿，因为样本属于自愿捐献，销毁是履行原意愿的一部分。关于保密，所有参与销毁的人员均受保密义务约束，销毁记录中不出现您的身份信息，样本代号在记录中按编码使用。如发生任何未经授权的访问或披露，您可以向本院伦理委员会或相关监管部门投诉，我们会协助追究责任。如果上述说明还有不清楚之处，您可以直接联系本项目研究者：姓名____________，电话____________；也可以联系伦理委员会：____________。我已阅读并理解以上全部内容，我知晓样本销毁的后果，自愿同意对上述样本及相关可识别信息进行销毁。