医学生临床见习资料采集知情同意书

医学生临床见习资料采集知情同意书尊敬的患者（或家属）：您好！我们是一组在XX医院进行临床见习的医学生，目前正在带教老师的指导下参与您的诊疗过程相关学习。为了更好地完成医学教学任务，同时确保您的权益与安全，我们拟在见习过程中采集与您的病情相关的部分资料，用于医学教育目的。现将有关事项向您说明如下，请您仔细阅读，并决定是否同意我们进行资料采集。一、资料采集的目的本次资料采集完全服务于医学临床教学。通过真实病例的观察、问诊、体格检查及病历资料学习，帮助我们这些医学生将课堂理论与临床实践相结合，掌握疾病的诊断、治疗及护理要点。您所提供的资料将帮助医学生提高临床思维能力和基本操作技能，为未来成为合格的医务人员打下基础。您是否同意参与，不会影响您在本院的正常诊疗、护理及医患关系。二、采集的具体内容与方式1.一般资料：包括您的年龄、性别、职业、既往史、过敏史、家族史等与本次疾病相关的信息。2.病史信息：由医学生在带教老师指导下，向您或您的家属询问本次发病经过、症状演变、诊治情况等。3.体格检查：在带教老师在场时，医学生可能对您进行常规的视、触、叩、听等体格检查操作，检查范围以本次疾病相关的部位为限，不涉及与诊疗无关的隐私部位。若需进行特殊检查（如肛门指检、妇科检查等），必须由带教老师亲自操作，医学生仅在旁观察学习，绝无可能单独对您进行此类检查。4.辅助检查资料：如您的血常规、生化、影像学（X线、CT、B超等）、病理报告等检查结果，医学生可在带教老师允许下查阅。5.影像与教学记录：在取得您的明确同意后，可能对您的典型体征（如皮疹、肿物、瞳孔变化等）进行拍照或录像，仅用于教学展示。拍摄时将避免暴露您的面部及可识别身份的特征，若确需暴露，将另行为您说明并征得您的单独同意。所有影像资料不得用于广告、商业或其他非教学用途。三、可能的受益您不会因参与本次资料采集而获得直接的经济报酬或医疗优惠。但您的参与将直接帮助医学生提升专业能力，间接促进医学教育事业的发展。同时，在问诊和体格检查过程中，带教老师会进一步梳理您的病情，可能有助于完善诊疗思路，但此不属于额外获益。四、潜在的风险与不便本次资料采集以观察、问诊、查阅病历及无创检查为主，不对您的身体造成创伤。体格检查过程中，医学生操作可能因经验不足而略显生疏，但全程有带教老师监督指导，操作均以无痛或轻微不适为限。若您在检查过程中感到任何疼痛、不适或心理上的尴尬、不安，您有权随时提出暂停或要求仅由带教老师完成检查。资料采集可能会占用您一些时间，我们尽量安排在不妨碍您治疗、休息的时间段进行。拍照或录像可能涉及个人敏感信息，但我们将严格按照保密措施进行处理。五、保密原则我们郑重承诺：您的一切个人信息、病史资料、检查结果及影像资料均受法律保护。所有采集到的资料仅用于内部医学教学，不得公开您的姓名、住址、联系方式等身份信息。在教学讨论、考核或学术交流中引用资料时，将进行匿名化处理，去除所有可识别身份的内容。纸质资料由带教老师统一保管，电子资料加密存储，严禁无关人员查阅。资料使用完毕后，将在带教老师监督下销毁或永久清除，除非您另行同意用于特定教学研究。六、自愿原则与退出权利您是否同意医学生进行资料采集，完全自愿。您有权拒绝，或在任何时间、以任何理由退出，无需说明原因。拒绝或退出不会对您的医疗护理造成任何不良影响，医护人员对您的态度和治疗方案不会有任何改变。若您中途退出，已采集的资料将不再用于教学用途，并按照保密原则妥善处置，已在匿名状态下无法识别个人的数据除外。七、替代方案如果您不同意医学生进行问诊、体格检查或查阅病历，您仍可接受常规诊疗。带教老师会与您讨论，是否允许医学生仅旁观不参与，或者完全回避医学生。您也可以指定仅允许某些性别或特定数量的医学生参与。我们尊重您的所有选择。八、费用说明本知情同意涉及的资料采集不产生任何额外费用，您也无需为医学生的教学付出付费。该活动不会纳入您的医疗账单。九、疑问与联系如果您对本项资料采集有任何疑问、意见或担忧，您可以随时询问在场的带教老师或医学生。也可以联系本院教学管理部门（电话：XXXX-XXXXXXXX）或医务科（电话：XXXX-XXXXXXXX）。若您在签署后出现任何不适或问题，请及时告知我们。十、知情同意声明我已详细阅读并理解上述内容，我明白医学生将在带教老师指导下采集我的临床资料用于教学。我知道我可以拒绝或随时退出，且不影响我的正常诊疗。我同意在遵守上述条款的前提下，自愿配合医学生的资料采集。患者（或家属）签名：____________________与患者关系（若家属代签）：______________日期：________年____月___