疫苗补种知情同意书

疫苗补种知情同意书本知情同意书适用于受种者因漏种、迟种、接种信息断档或既往暂缓原因解除后，在国家免疫规划疫苗补种或非免疫规划疫苗补种前，由接种门诊向受种者本人或其监护人履行告知义务、取得书面同意的过程，也可用于补种前的预约通知和知情沟通。接种门诊与受种者（监护人）各保存一份，保存期限不少于疫苗有效期满后5年。一、受种者与监护人基本信息以下信息由监护人逐项核对后如实填写，一经填写并签字即作为本次补种的档案依据。身份证号码、联系电话等信息仅供接种门诊建档和异常反应追踪使用，不用于其他用途。受种者信息项目填写内容项目填写内容受种者姓名性别□男□女出生日期年月日年龄周岁月龄身份证号（受种者有身份证时填写）联系电话138******现居住地址省市区街道/乡镇户籍地址省市区监护人信息（受种者为未成年人时填写）项目填写内容项目填写内容监护人姓名与受种者关系□父□母□其他：监护人联系电话138******备用联系人及电话138******既往健康与免疫史项目填写内容既往接种情况□按免疫程序已全程接种□有漏种剂次□从未接种□接种记录遗失/不详有无免疫规划疫苗预防接种证□有，已核对□无□有但记录不全既往疫苗接种后反应□无□发热（最高℃）□局部红肿硬结□过敏性皮疹□其他：过敏史□无□有，过敏原：慢性病史□无□有，疾病名称及目前控制情况：近3个月内是否使用过血液制品、免疫球蛋白□无□有，使用时间和制品名称：当前健康状况□健康□疾病恢复期□慢性病急性发作期，具体说明：二、补种依据与必要性漏种或迟种不等于需要从头重新接种。疫苗免疫后机体形成的免疫记忆是长期的，延迟补种不会削弱最终产生的抗体水平和保护效果；但漏种期间受种者处于真实感染风险之中，且补种时年龄、健康条件可能已发生变化，因此应尽快按程序补上漏掉剂次，而不是推迟或放弃。本次补种的原因（监护人确认，可多选）：•□既往因生病、外出、迁居等原因未按程序接种；•□跨省迁入后本地接种门诊查询不到完整接种记录；•□既往因暂时禁忌暂缓接种，经医生评估禁忌已解除；•□监护人自主选择推迟接种，现决定补种；•□其他原因：。医生补种评估结论（由接种门诊医师填写）：评估项目评估结果本次需补种疫苗名称补种原因说明参照依据《中华人民共和国疫苗管理法》《预防接种工作规范（2023年版）》是否存在接种禁忌或暂缓情形□无□有，详见本表下方说明医师签字及日期年月日三、补种疫苗信息核对表接种前逐一核对下表内容。四要素（疫苗名称、疫苗批号、接种剂量、接种途径）与接种证记录不一致或字迹不清时，监护人有权拒绝接种并要求更换。核对项目填写内容疫苗名称可预防疾病商品名/生产厂家疫苗批号疫苗属性□免疫规划疫苗（免费）□非免疫规划疫苗（自费，费用元/剂）接种剂量ml/粒/滴接种途径□肌内注射□皮下注射□口服□皮内注射接种部位□上臂三角肌□大腿前外侧中部□臀部外上象限□其他：本次为第几剂次第剂（共剂）疫苗外观及效期检查□外观正常、在有效期内□异常，暂停接种四、补种程序与剂次安排补种的基本原则是：漏几针补几针，不重新开始全程接种；补种剂次之间的最短间隔按免疫程序要求执行，但补种没有"最晚时间"限制的疫苗（如乙型肝炎疫苗）应尽早补种。部分疫苗超过年龄上限后不再补种，例如卡介苗：出生后满3月龄尚未接种者，需先做结核菌素试验，结果阴性方可补种；满4周岁后不再补种卡介苗。其余疫苗的补种年龄上限与剂次间隔，由接种门诊医师依据受种者年龄和最新免疫程序书面确认。疫苗名称本次补种剂次剩余待补剂次与上一剂最短间隔补种完成时限第剂剂天/月年月前第剂剂天/月年月前若受种者同时需要补种多种疫苗，本次门诊只安排其中部分疫苗的，应在「剩余待补剂次」栏注明并另行预约，避免监护人误以为已全部完成。五、接种禁忌与暂缓情形禁忌情形分三类：绝对不宜接种、暂缓接种、可接种，三者混同将造成两类伤害——该打的没打，使受种者暴露于感染风险；不该打的打了，诱发严重不良反应。情形分类具体情形处理原则绝对不宜接种对本次疫苗任何成分（含辅料）过敏；既往接种同种或同类疫苗后发生过严重过敏反应（如过敏性休克、喉头水肿、严重荨麻疹）；未控制的癫痫或进行性神经系统疾病（针对含百白破成分疫苗）；妊娠期（针对特定减毒活疫苗）；明确免疫缺陷或接受免疫抑制治疗者（针对减毒活疫苗）不予接种。若为免疫缺陷相关禁忌，可经医生评估改用对应灭活疫苗（如脊灰灭活疫苗替代脊灰减毒活疫苗、乙脑灭活疫苗替代乙脑减毒活疫苗、甲肝灭活疫苗替代甲肝减毒活疫苗）；妊娠相关禁忌者待妊娠结束后再补种。未替代接种前，应书面告知感染风险暂缓接种发热（腋下体温≥37.5℃）；患急性疾病或处于慢性病急性发作期；近3个月内使用过免疫球蛋白或全血/血浆制品（针对部分减毒活疫苗）；近14天内接种过其他减毒活疫苗暂不接种，待体温正常、疾病康复、停药或间隔期满后再补种。暂缓并不作废既往已接种剂次，恢复后直接补种漏掉剂次即可可接种轻微感冒（无发热）、轻中度湿疹、单纯食物过敏、非疫苗成分过敏、正在使用抗生素或局部用药、轻症腹泻均可正常接种。接种前将情况告知医师记录在案即可六、可能的不良反应与分级处理疫苗不良反应以轻微局部反应为主，严重异常反应为小概率事件。监护人应掌握下表分级处理要点。接种门诊须在留观区公示急救流程和急救电话。分级常见表现发生时间处理方式常见反应注射部位红肿、硬结、疼痛；低热（≤38.5℃）；烦躁、哭闹、食欲减退接种后24~72小时多休息、适当饮水；局部红肿硬结早期冷敷（接种24小时内），24小时后改为温热敷，每次10~15分钟，每日2~3次；体温≤38.5℃时以物理降温为主，不需特殊用药。持续不缓解或红肿直径超过2.5cm，电话咨询接种门诊罕见反应过敏性皮疹、荨麻疹、血管性水肿接种后数分钟至数小时立即联系接种门诊，由医师评估并给予抗过敏处理，留观至症状消退后再离开极罕见反应过敏性休克、喉头水肿、热性惊厥多在接种后30分钟内，尤其前15分钟由接种门诊立即开展急救：肌注肾上腺素、吸氧、开放静脉通道并呼叫120转就近医院。门诊配备肾上腺素等急救药品和器械。监护人发现受种者出现面色苍白、呼吸困难、晕厥、抽搐时，立即呼救并报告接种医师严重异常反应的后续处置：接种后出现的疑似预防接种异常反应，由接种门诊按规定向属地疾控机构报告，并按《中华人民共和国疫苗管理法》及当地异常反应补偿/保险制度启动调查诊断与补偿流程。监护人应保留好接种记录、批号信息及就诊病历资料。七、接种后注意事项接种后家庭监护与门诊留观共同构成安全闭环，遗漏任何一环都可能延误异常反应处置。1.接种后必须在门诊留观区观察30分钟以上，期间不离开门诊。绝大多数急性过敏反应发生在接种后30分钟内，其中以最初15分钟最为集中。2.离开门诊前确认已拿到接种记录（或接种证未登记完成时索取书面凭证），并记录门诊咨询电话。3.接种后24小时内保持注射部位干燥，不洗澡、不游泳，防止针眼感染。4.接种后72小时内每日早晚各测量1次体温，填写附件一观察记录卡。5.接种后24小时内避免剧烈运动和空腹接种后的长时间饥饿，保证充足睡眠。6.接种后出现发热、皮疹、局部红肿增大等异常情况，先电话联系接种门诊；夜间或门诊休息时段出现呼吸困难、口唇青紫、意识异常，直接拨打120急救电话，并告知急救人员受种者当日接种的疫苗名称和时间。7.接种记录（含疫苗批号）由监护人妥善保存于预防接种证中。若预防接种证遗失，应尽快到辖区接种门诊补办并补录既往记录。八、知情同意确认与签字（一）知情同意声明（监护人或受种者本人）我已阅读并理解本同意书全部内容，接种医师已向我就补种疫苗的种类、作用、程序、费用、禁忌、不良反应和注意事项作了口头说明，并回答了我的全部疑问。我确认以上填写的受种者健康状况和既往史真实无误。我自愿同意为受种者接种本次所列补种疫苗，并愿意配合接种后留观和家庭观察。项目签字/确认受种者本人意见（年满18周岁者）签字：日期：年月日监护人意见（受种者为未成年人）监护人签字：与受种者关系：日期：年月日接种医师说明确认签字：日期：年月日接种实施人员签字：日期：年月日（二）拒绝接种声明（可选择填写）本人已阅读本知情同意书并接受接种医师当面说明，仍决定拒绝本次补种。已知晓拒绝补种将使受种者处于相应传染病的感染风险中，且漏种剂次不会因拒绝而自动消除。本人保留今后再次预约补种的权利。项目签字/确认拒绝接种人签字签字：日期：年月日接种门诊经办人见证签字：日期：年月日附件一接种后24小时家庭观察记录卡使用说明：由监护人在接种后按时间点填写，体温栏记录腋下体温。体温≥37.5℃或注射部位红肿直径≥2.5cm时，电话联系接种门诊并转附件二登记。记录时点体温精神状态食欲注射部位情况其他不适接种后4小时℃□正常□萎靡□烦躁□正常□下降□红肿直径cm□无异常接种后8小时℃□正常□萎靡□烦躁□正常□下降□红肿直径cm□无异常接种后12小时℃□正常□萎靡□烦躁□正常□下降□红肿直径cm□无异常接种后24小时℃□正常□萎靡□烦躁□正常□下降□红肿直径cm□无异常监护人签字：联系电话：填表日期：年月日附件二接种后异常反应记录与上报单使用说明：本表由接种门诊值班人员在接到受种者/监护人来电或来诊时填写，接报后15分钟内响应并给出处置建议；属严重疑似异常反应的，立即报