养老机构安宁疗护照护知情同意书

养老机构安宁疗护照护知情同意书养老机构安宁疗护照护知情同意书患者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：______________________入住编号：__________入住日期：__________填写日期：__________本人（患者）及/或本人法定代理人/近亲属（以下称“甲方”）确认，患者现入住____________________（以下称“乙方”）养老机构，并自愿选择接受安宁疗护照护服务。乙方已向甲方充分说明安宁疗护的目的、性质、内容、可能出现的状况及其替代方案，甲方在充分理解的基础上，自愿作出以下同意与承诺。一、甲方已知悉并理解安宁疗护的基本理念与服务范围1.安宁疗护以减轻患者身体、心理、精神及社会层面的痛苦为目标，不以治愈疾病、延长生命为唯一目的，而是通过专业照护和管理，提升患者生命末期的生活质量，帮助患者安详、有尊严地度过最后时光。2.安宁疗护服务包括但不仅限于：疼痛及其他不适症状的规范评估与管理；生活护理（翻身、喂食、清洁、口腔护理、皮肤护理、排泄护理等）；心理疏导与精神慰藉；宗教信仰或临终关怀支持；与家属沟通及哀伤辅导；按医嘱给予必要的药物和非药物治疗；调整或限制不必要的检查、侵入性操作及生命支持措施。3.甲方理解，安宁疗护是在患者病情不可逆转、生命预期有限（通常为6个月或更短，但具体时间无法准确预估）的前提下实施的专业照护方案。若患者病情出现意外好转或生命体征稳定持续超过预期，乙方可重新评估并调整照护计划。二、甲方自愿选择安宁疗护，并作出以下授权1.甲方授权乙方根据安宁疗护原则，不再对患者实施心肺复苏、气管插管、机械通气、电除颤、强心药物注射等有创或无创的抢救措施。若患者出现心跳、呼吸骤停，乙方照护人员仅实施常规的安宁护理操作，不启动紧急抢救程序。2.甲方同意乙方在患者病情需要时，仅采用缓解症状、舒适护理、镇静镇痛、营养支持（非强制静脉营养）、心理干预等对症处理措施，不施行以延长生命为目的的医学干预。对于是否使用抗生素、是否进行输血、是否进行透析等有争议措施，甲方需与乙方及医疗顾问团队单独签署专项意见；若未签署，默认按安宁疗护原则仅作对症处理，不进行上述医疗措施。3.甲方授权乙方根据患者病情变化，在必要时协助联系安宁疗护专业医生、疼痛专科医生、心理咨询师、营养师、社工或志愿者等参与照护，并允许乙方使用电子或书面方式记录、存储、传递患者的健康信息和照护信息，用于照护协调、质量评估及依法依规报告。4.甲方同意患者在乙方机构内自然离世。若患者病情发生急剧变化、出现严重痛苦或急性并发症（如大出血、难治性惊厥、气道梗阻等），乙方有权在第一时间采取缓解症状的紧急对症措施（如吸氧、吸痰、临时镇痛镇静），但不会实施心肺复苏或气管插管。若患者因病情变化危及生命，甲方同意乙方不进行转诊至综合医院ICU或急诊抢救，除非甲方在紧急情况下书面明确要求放弃安宁疗护原则并转院急救。三、告知与风险1.甲方已知悉，安宁疗护不能保证患者在近期或远期不会死亡，也不能保证所有痛苦均能完全消除。死亡是生命自然过程的一部分，可能在任何时间发生，包括在睡眠中、进食中或如厕时。乙方将尽力提供陪伴和照护，但无法承诺预防所有意外事件。2.甲方已知悉，因患者身体衰竭、吞咽功能减退，进食、进水可能引起呛咳、误吸、肺部感染或窒息；为减少此类风险，乙方可能减少经口喂食喂水，或采用鼻饲、肠外营养等方式，但不强制实施。若甲方选择放弃鼻饲及静脉营养，患者可能出现脱水、营养不良，最终因多器官衰竭而离世，这是安宁疗护中自然过程的一部分，甲方表示理解并接受。3.甲方已知悉，患者可能出现皮肤压疮、肌肉萎缩、关节僵硬、便秘、尿路感染、口腔感染、坠床、躁动、自伤等长期卧床相关并发症，乙方将采取预防性护理措施，但无法完全杜绝。一旦发生，乙方将及时处理并向甲方告知。4.甲方已知悉，镇静、镇痛药物可能带来呼吸抑制、血压下降、嗜睡、恶心、意识模糊等不良反应。乙方将根据患者情况谨慎调整用药，以缓解痛苦为优先目标，但无法保证药物效果及副作用完全符合预期。5.甲方已知悉，若患者生前立有遗嘱或预立医疗指示，且内容与安宁疗护原则一致，乙方将予以尊重；如有不一致，甲方应与乙方协商确定执行方式。若甲方隐瞒相关法律文书或他人对患者医疗决定存在争议，由此产生的纠纷及责任由甲方承担。6.甲方已知悉，安宁疗护期间，乙方可能根据患者意愿或实际需要，调整居住床位、作息时间、陪伴方式、饮食种类、活动范围等，以最大限度减少环境刺激、保障患者舒适。四、甲方权利与乙方的义务1.甲方有权随时了解患者照护情况，查阅照护记录，并对照护计划提出合理建议。乙方应当及时回应，并在患者病情变化时第一时间通知甲方或其指定联系人。2.甲方有权在安宁疗护过程中的任何阶段，书面申请终止安宁疗护，要求转为常规照护或转院进行积极抢救。乙方在收到书面申请后应立即调整照护方案，不阻拦甲方的决定。但甲方理解，转院及抢救可能给患者带来额外痛苦，且未必能逆转病情。3.乙方应遵守国家有关老年人权益保障、医疗机构管理、安宁疗护实践指南、护理规范及职业道德，依法依规提供照护。乙方不得虐待、遗弃患者，不得故意加速患者死亡，不得在未告知甲方的情况下实施有损患者权益的行为。4.乙方应尊重患者及甲方的隐私、宗教信仰和文化习俗，在条件允许时提供适宜的临终空间与仪式支持。乙方应对照护过程中知悉的患者个人信息保密，但依法需向上级部门报告的情形除外。五、费用与其他事项1.安宁疗护服务费用包括基础护理费、床位费、生活照料费、特殊护理费、药费、耗材费、心理咨询费及乙方公示的费用项目，按乙方公示标准收取。甲方应按约定及时支付，不影响服务的连续性。2.甲方应至少指定一名紧急联系人（姓名：__________电话：__________），确保24小时可联络。若联系人变更，甲方须书面通知乙方。因甲方未及时履行通知义务导致的延误或损失，乙方不承担责任。3.若患者病情稳定但因家属原因长期占用安宁疗护床位，乙方可提出调整建议或协商转出；若患者死亡，应在相关手续完成后及时安排遗体接运事宜。六、特别说明与确认1.甲方确认已在充分理解本知情同意书内容的基础上，自愿作出选择。甲方清楚知道安宁疗护与常规医疗、急救医疗的区别，并在下方亲笔签名。2.若患者具有完全民事行为能力且本人为甲方签字人，签名表示患者本人自愿接受安宁疗护；若由法定代理人或近亲属代签，代签人应确保本人已与患者充分沟通并尊重患者意愿，且代签行为符合患者最大利益。3.本同意书一式两份，乙、甲方各执一份。自双方签字之日起生效，至患者离世或终止安宁疗护之日止。患者/甲方（签名）：与患者关系：□本人□配偶□子女□父母□其他______法定代理人或近亲属签名（若患者本人无法签名）：联