枕神经痛治疗知情同意书

枕神经痛治疗知情同意书一、患者基本信息•姓名：______________  性别：□男 □女  年龄：__岁  病历号：______________•过敏史：□无 □有（请列出具体药物及过敏反应：____________________________）•当前正在使用的药物（含中药、保健品）：____________________________________•既往病史（高血压、糖尿病、心脏病、凝血功能障碍、肝肾功能异常、精神疾病等）：____________________________________•诊断依据：头颅/颈椎MRI或CT、神经电生理（肌电图、传导速度）、门诊体格检查（压痛点、Tinel征）等，结果见病历记录第______页。数据口径说明：本同意书需在实施任何治疗前由主诊医师当面逐条解读，患者或授权代理人确认理解并签字后方可进行相应操作。二、疾病诊断与治疗背景本章解决“为什么要治、在谁身上治、依据什么治”三个前提问题。知情同意的法律效力建立在诊断明确、告知充分、自愿签字三个基础之上，任何一项缺失，同意书即失去意义。2.1什么是枕神经痛枕神经痛是枕大神经、枕小神经或第三枕神经分布区域（后枕部、枕下区，可放射至头顶或耳后）出现的阵发性或持续性疼痛，疼痛性质常为针刺样、刀割样、电击样或烧灼样，可伴有头皮压痛、感觉过敏或麻木。常见病因包括：1.颈椎病变（颈椎病、寰枢关节紊乱）压迫神经出口；2.局部肌肉紧张或筋膜炎卡压神经（如颈后肌群长期劳损）；3.外伤后遗症（挥鞭样损伤、局部血肿机化粘连）；4.继发于其他疾病（如带状疱疹后神经痛、糖尿病周围神经病变、局部肿瘤或感染）。2.2本例患者诊断评估根据现有病历，初步诊断依据为：•疼痛部位符合枕神经分布区，压痛点明确（枕大神经压痛点位于枕外隆突与乳突连线中内1/3交界处；枕小神经压痛点位于该连线中外1/3交界处或乳突后缘）；•影像学检查已排除颅内占位、颅颈交界区畸形等需急诊或专科手术处理的病变（结果见影像报告单）；•神经阻滞诊断性试验有助于进一步确认责任神经（若尚未做过，可在方案中列为第一步）。需强调：若影像学发现颅内动脉瘤、脑肿瘤、颈髓病变等危险病因，必须先处理原发病，本同意书不适用于此类情况。2.3不治疗的预期转归枕神经痛极少自行痊愈。多数患者疼痛反复发作，发作间歇期逐渐缩短、疼痛强度逐渐加重，并可继发以下问题：1.慢性睡眠剥夺和大剂量镇痛药依赖（如长期服用非甾体抗炎药导致胃黏膜损伤、肝肾功能异常）；2.形成中枢敏化，使原本对药物敏感变为耐药，后续所有治疗难度增大；3.焦虑、抑郁、活动减少，进一步加重颈部肌肉僵硬，形成“疼痛—紧张—卡压—更痛”的恶性循环。因此，在排除继发高危病因后，积极治疗是控制症状、避免功能损害的合理选择。三、治疗方案选择与说明本章给出从保守到微创的阶梯式选择。优先采取无创、可逆、风险最小的方案；无效或症状严重时逐级升级；严禁在未排除继发病因的情况下盲目进行破坏性神经毁损术。每级方案均需患者知情同意，签字确认后生效。3.1方案总览阶梯方案适用情形创伤麻醉恢复时间一药物治疗初次发作、疼痛轻中度无无服药后1~2周评估二枕神经阻滞注射药物效果不佳、诊断不明确、需快速止痛针眼（约0.3mm）局部麻醉观察30~60分钟，可当日离院三脉冲射频阻滞有效但每次维持时间短（不足2个月）穿刺针（约0.7mm）局部麻醉观察1~2小时，可当日离院四枕大神经减压术上述治疗均有效但反复复发，且影像学证实明确卡压点切开2~4cm局部麻醉或全身麻醉住院1~3天3.2方案一：药物治疗目标：控制急性疼痛、改善睡眠、避免发展为慢性难治性疼痛。常用药物及可执行规则：•抗癫痫药（神经病理性疼痛一线用药）◦卡马西平：起始100~200mg/日，分1~2次口服；每3~7天增加100~200mg/日；常用维持剂量400~800mg/日；日最大剂量不超过1200mg。服用期间必须按医嘱定期复查血常规、肝肾功能（至少每4周1次）。◦加巴喷丁：起始300mg/日，睡前服；第3天增至300mg每日2次；此后每2~3天增加300mg/日，分3次服用；常用维持剂量900~1800mg/日；日最大剂量不超过2400mg。首次服药后不得驾车或操作机械（至少观察1周或遵医嘱）。•抗抑郁药物（疼痛调节作用）◦阿米替林：起始12.5~25mg睡前服，5~7天后视耐受加至50mg/日。老年人或心动过缓者需先做心电图评估。•镇痛药（仅用于急性加重期，不作为长期方案）◦非甾体抗炎药（如塞来昔布200mg每日1~2次，或依托考昔60~120mg每日1次）：连续使用不超过7日，且不得与激素类药物同时全身应用。必须向医生真实报告的用药禁忌：•卡马西平：严禁在与葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、严重心脏传导阻滞、骨髓抑制患者中使用；与丙戊酸、氟西汀等合用时需调整剂量。•加巴喷丁：肾功能不全者需减量，漏服后禁止在下一次服药时补服双倍剂量。•阿米替林：忌用于急性心肌梗死恢复期、窄角型青光眼、前列腺增生伴明显排尿困难者。用药错误后果警示：医生会按上述节奏开具处方，请严格按处方执行。自行加倍剂量不会更快止痛，反而会导致嗜睡、共济失调、眩晕甚至药物中毒（卡马西平过量可致意识障碍、呼吸抑制；加巴喷丁过量可致严重嗜睡和肌阵挛）。如出现持续呕吐、视物双影、剧烈眩晕，立即停药并到急诊就诊。3.3方案二：枕神经阻滞注射目标：以局部麻醉药快速阻断疼痛信号传导，以糖皮质激素减轻神经周围炎症和水肿，既用于治疗，也可作为进一步诊断的手段。注射药物配方（示例，实际操作以当日医嘱为准）：•2%利多卡因2mL+复方倍他米松1mL（含倍他米松5mg）；或•2%利多卡因2mL+曲安奈德20mg；重量或体积按疼痛范围可调整至总量3~5mL。注射点：•枕大神经：枕外隆突与乳突连线中内1/3交点，向内侧2~3cm处；•枕小神经：乳突后缘或该连线中外1/3交点；•第三枕神经：枕外隆突旁开2cm处。操作过程（以枕大神经阻滞为例）：1.患者取坐位，头稍前屈，额部垫枕支撑；2.术者戴手套，碘伏消毒皮肤，范围以穿刺点为中心直径不小于10cm；3.用1mL利多卡因在穿刺点皮内做皮丘（表麻）；4.换5号短斜面针（或神经阻滞专用穿刺针），在皮丘处垂直缓慢进针，深度一般为1.5~2.5cm；5.回抽至关重要：必须回抽确认无血液、无脑脊液后，再分次注入混合药液；注入阻力过大时应略退针1~2mm；6.注射完毕后拔针，无菌纱布压迫穿刺点3~5分钟，观察30分钟无异常后离院。动作机理说明：利多卡因通过阻断电压门控钠通道，可逆地抑制神经纤维的异位放电，起效时间约5~10分钟，镇痛维持2~4小时；糖皮质激素通过抑制磷脂酶A2活性、减少前列腺素和白三烯等炎症介质，减轻神经外膜水肿，作用持续1~2周。切勿以为“打得越快越有效”——快速推注会增加局部压力，损伤神经纤维并引发注射后反跳痛；正确速度为每1mL药液至少推注20~30秒。错误操作与直接后果（患者有权要求医师遵循标准规程）：•严禁穿刺过深或向上倾斜进针（可能进入枕骨大孔，导致脑干损伤或麻醉药进入蛛网膜下腔）；进针深度超过3cm而未触及骨质即应停止并重新定位；•严禁不先回抽即注药（利多卡因误入椎动脉可导致惊厥、意识丧失甚至心跳骤停）；注射过程中患者感到剧烈电击样放射痛，必须立即退针改变方向；•严禁在局部皮肤感染、发热或凝血功能严重异常时实施阻滞（可导致感染扩散或血肿压迫神经）。3.4方案三：脉冲射频或射频热凝目标：通过电场效应调节神经功能，或通过热凝损毁疼痛纤维，以延长镇痛时间。操作说明：1.先按照与神经阻滞相同的体表定位方法穿刺，并在X线或超声引导下确认针尖位置；2.连接射频电极，先进行电刺激测试（感觉刺激50Hz，0.4~0.6V；运动刺激2Hz，0.8~1.0V），确认针尖与靶神经的距离和安全性；3.脉冲射频：温度42℃，每周期120秒，重复2~3个周期；该模式不损伤神经结构，可逆性最好，作为首选模式；4.射频热凝：温度60~80℃，持续60~90秒；仅在确认感觉神经支配区与疼痛区完全一致且无重要运动支混入时方能实施；5.术中患者需保持清醒配合，随时报告异感位置和性质。禁忌与注意事项：•患者体内有心脏起搏器、除颤器或其他金属植入物（颅内电极、人工耳蜗等）时，严禁使用射频治疗；•局部感染、发热、出凝血异常者应延期进行；•热凝损毁为不可逆治疗，可能产生永久性神经功能缺失（如感觉麻木、麻木性疼痛），需在术前明确权衡。3.5方案四：枕大神经减压术目标：解除枕大神经在穿出筋膜或肌肉处受到的压迫，恢复神经血流和滑动度，从解剖上消除疼痛根源。适应证：•影像学或术中确认明确的压迫点（如筋膜增厚、异常肌肉束、血管骑跨），且•上述保守治疗和介入治疗有效但反复复发，患者不愿长期反复注射，或•神经阻滞维持时间逐次缩短，提示卡压持续存在。手术步骤（简述）：1.局部麻醉或全身麻醉后，取枕后中线旁切口或横切口（长2~4cm）；2.逐层切开皮肤、皮下，暴露斜方肌和头夹肌筋膜起始部；3.找到枕大神经穿出斜方肌腱性边缘的“出口”，检查有无增厚的腱性纤维束、异常肌束或血管压迫；4.用显微器械切开卡压筋膜，充分松解神经束周围粘连（保留神经连续性）；5.彻底止血，无明显活动性出血后，放置引流片（可选），分层缝合；6.术后加压包扎24小时。注意：减压术开展的前提是术者具备显微外科经验且医院具备术中神经电生理监测条件。仅切断枕大神经而不尝试减压的方案不作为首选，因为会造成永久性头皮麻木且复发后失去进一步治疗靶点。3.6方案选择确认请患者结合自身情况，在以下选项中选择并签字同意：•□先试行药物治疗（方案一），并确定观察期为______周；•□直接行枕神经阻滞（方案二），以快速缓解疼痛并明确诊断；•□行脉冲射频（方案三，仅限阻滞有效但持续时间短者）；•□行枕大神经减压术（方案四，需同时满足手术适应证）；•□暂不进行任何有创操作，仅口服药物并保守观察；•□拒绝所有治疗，仅要求门诊随访。注意：严禁同时双侧注射大剂量激素；严禁为了“根治”而直接选择神经切断或神经节毁损作为一线方案。四、治疗过程具体说明以下以“枕神经阻滞”为代表性操作，按时间线展开；其他方案的操作流程以相应操作规程为准，关键节点一致。4.1操作前准备（30分钟）时间项目具体内容与判断标准入室前核对信息核对患者姓名、病历号、拟穿刺部位与同意书方案是否一致入室前血压、心率记录收缩压>180mmHg或舒张压>110mmHg时暂停操作，降压复诊后再定操作床旁开放静脉有晕针史或既往注射后出现过面色苍白、冷汗者，操作前必须开放外周静脉穿刺前皮肤检查穿刺点及周围5cm内无毛囊炎、破溃、红肿、皮疹穿刺前凝血状态确认正在使用华法林、利伐沙班、阿司匹林、氯吡格雷等抗凝抗血小板药物者，必须提前告知医生；是否停药、停药时间由医师与相关专科协商决定，严禁自行停药4.2操作过程（10~15分钟）见本同意书“三、（三）”中的步骤1~6。操作中患者应保持头部静态，如有不适可用约定手势示意（左手握拳表示停止），严禁在穿刺针留置时突然转头或咳嗽（可导致针尖移位划伤神经或血管）。4.3操作后观察（不少于30分钟）1.观察穿刺点有无渗血、血肿增大——按压时间不足5分钟者必须延长至10分钟；2.观察有无头晕、视物模糊、口唇麻木——提示局麻药全身毒性反应早期征象，必须立即告知护士；3.观察下肢有无无力、排尿困难——异常情况提示药液意外扩散至椎管内，需留院观察并请麻醉科会诊；4.记录疼痛评分（数字评分法0~10分）：注射后30分钟应较注射前下降至少50%，若完全无效或加重，应及时向操作医师反馈，医师应在24小时内随访并评估原因（定位不准、剂量不足或诊断需修正）。五、常见风险与并发症本章按严重程度分为三级。每一级均给出判定标准、处理路径和责任方，患者应据此决定何时自行就医、何时来电咨询、何时呼叫急救。5.1一般反应（发生率约10%~30%）反应原因持续时间处理方法穿刺点疼痛或轻度瘀斑针道渗血、皮下组织损伤1~3天前24小时冷敷（每次15分钟，间隔2小时），24小时后改为温热敷注射后一过性头痛药物向枕骨膜下扩散刺激脑膜6~24小时平卧休息，口服对乙酰氨基酚500mg；不超过每日2g面部潮红、心悸局麻药少量吸收或肾上腺素反应15~30分钟休息、吸氧，症状多在30分钟内自行消失；持续不缓解需测血压、心电图注射当晚疼痛短暂加重药液容积压迫神经或激素结晶刺激12~24小时可加用冰袋冷敷；禁止为止痛自行加大镇痛药剂量一般反应不必急诊，但若症状超出上表“持续时间”或“处理上限”，必须启动下一级响应。5.2严重并发症（发生率约0.5%~2%）并发症演化路径（起因→传播→触发→结果)处置措施皮下血肿针尖刺破枕动脉分支→血液沿针道渗漏→持续按压不足或患者合并高血压→血肿压迫神经出口小血肿（直径小于3cm）加压冷敷6小时；血肿持续增大或出现搏动性包块，必须急诊清创止血局部感染皮肤消毒不彻底或患者免疫力低下→细菌沿针道进入深部组织→24~72小时后局部红肿、跳痛、发热→脓肿形成，压迫或破坏神经疑似感染（局部红肿伴体温>38℃）即开始使用广谱抗生素（如头孢呋辛0.5g每日2次口服），并切开引流；严禁热敷（加速化脓扩散）药物过敏反应患者对利多卡因或激素过敏→肥大细胞脱颗粒释放组胺→注药后5~15分钟出现皮疹、喉头水肿、血压下降→过敏性休克立即吸氧、肾上腺素0.3~0.5mg肌注（大腿外侧），地塞米松10mg静推；优先呼叫急诊科支援神经损伤（暂时性）针尖直接挫伤神经外膜或高压注药导致束内水肿→术后持续麻木或放射痛，不消退→神经传导受阻，功能障碍口服维生素B₁₂（甲钴胺0.5mg每日3次），疼痛者可加用普瑞巴林75mg每日2次；若4周无改善，进行肌电图复查，必要时神经松解激素全身不良反应单次大剂量激素进入血液循环→血糖升高、血压波动、免疫抑制→原有糖尿病或感染被诱发加重有糖尿病者术后连续3天监测空腹血糖，血糖>13.9mmol/L时按内分泌科会诊方案追加降糖药物；注射后2周内避免接种活疫苗出现本级别任一情况，应在24小时内联系主诊医师（联系方式见附件三），需要时按指引到门诊或急诊处理，不得拖延超过48小时。5.3紧急情况（罕见，发生率低于0.1%，但必须事先知晓）紧急情况演化路径（起因→传播→触发→结果)判定标准呼叫权限处置原则局麻药全身毒性反应局麻药误入血管或吸收过快→血浆浓度骤升→先兴奋后抑制：口周麻木、金属味觉、耳鸣、抽搐、意识丧失→心搏骤停注药过程中突发抽搐、意识丧失、循环不稳定任何人（无需等待医师到场）可呼叫急救立即停用局麻药；加压给氧；地西泮5~10mg静脉缓慢推注控制抽搐（儿童按0.1~0.3mg/kg）；脂肪乳20mL/kg静脉输注；按CPR流程抢救误入蛛网膜下腔或椎动脉枕大神经阻滞时进针过深，进入枕骨大孔周围或C1/C2间隙→药液进入硬膜外或蛛网膜下腔→意识丧失、呼吸抑制、心动过缓→全脊髓麻醉注药后立即出现言语含混、意识模糊、呼吸浅慢（<10次/分）操作医师立即中止操作并呼叫急诊气管插管人工通气，静脉输注平衡液，必要时阿托品0.5mg静推；转运至具备神经外科和ICU的综合医院晕针/血管迷走反射紧张或疼痛刺激→迷走神经过度兴奋→心率骤降、血压下降→脑灌注不足晕厥面色苍白、冷汗、心率<50次/分操作人员立即处理立即平卧，抬高下肢，吸氧；阿托品0.5mg静推（若心率持续低至50次/分以下）重要说明：以上紧急情况在本院实施规范操作时发生率极低，但患者仍应在充分理解的前提下签字。若操作在门诊进行，本院具备急救设备和绿色通道（急诊科/麻醉科随叫随到）。六、替代方案说明患者有权在治疗前了解和选择替代方案，替代方案无优劣排序，只有是否适合当前病情的区别。替代方案优缺点不适用的情形继续口服药物而不进行注射/手术无创，可逆；但起效慢，长期服药可能损伤胃肠道、肝肾功能疼痛剧烈影响睡眠或工作，需要快速缓解者物理治疗（颈椎牵引、筋膜松解、手法治疗）对肌肉源性卡压有效，改善长期根本因素；但无法即刻止痛，对神经源性重度疼痛效果有限存在骨折、脱位、肿瘤、脊髓压迫者严禁牵引中医针灸或针刀部分患者可缓解，操作灵活；但缺乏高质量证据，需选择具备资质的医疗机构局部感染、凝血异常、晕针者微创神经毁损（无水酒精或阿霉素注射、射频热凝）可获得较长镇痛期（可达6个月至1年）；但不可逆，麻木和神经痛发生率较高作为一线治疗不推荐；仅适用于药物、阻滞、射频均无效且患者完全知情自愿选择的情况C2背根神经节神经毁损或脊神经后支切断术适用于顽固性枕神经痛的最后手段；但脊髓层面并发症风险显著升高一般心理承受力不足、既往后颅凹手术史者慎用特别说明：若患者因经济、交通、宗教信仰或其他个人原因不接受本院的推荐方案，可在充分了解上述替代方案后选择转诊。本院尊重患者的选择，不因拒绝推荐方案而降低后续诊疗服务质量。七、预期效果与可能转归本章帮助患者建立合理的治疗预期，避免“一支针彻底断根”的不切实际想法，也避免“无效即治疗失败”的过度焦虑。治疗效果的判定以客观记录为准，建议使用附件一的发作记录表。7.1各方案的有效率与证据来源方案达到“疼痛缓解≥50%”的患者比例平均维持时间复发后处理口服抗癫痫药约50%~65%（据国内神经病理性疼痛诊疗指南）服药期间持续有效调整剂量或换药枕神经阻滞约70%~85%（首次阻滞）3~8周，部分患者达3个月以上可重复注射，但每部位每年不超过3~4次，以免激素局部积累脉冲射频约60%~75%3~6个月可重复，或升级为减压手术枕大神经减压术约70%~80%（文献报道范围）1年以上（未复发即视为长期有效）若术后6个月内复发，先复查影像排除新发卡压，再评估二次手术数据口径说明：上述比例为文献荟萃及多中心登记研究范围值，个体疗效受病程长度、合并症、神经卡压具体位置等因素影响，最终以个体随访记录为准。7.2可能转归1.理想转归：治疗后1周内疼痛消失，24周内无复发，可恢复正常工作生活；2.常见转归：疼痛明显减轻但仍有轻微不适，偶尔发作，通过按需服药可控制——此属于“有效”，而非失败；3.部分有效：疼痛缓解30%~50%，发作频率减少，可耐受，未达到“完全不痛”的心理预期——应客观记录并评估下一步方案；4.无效或加重：治疗后疼痛无改变或加重（发生率约5%~10%），原因可能为诊断不准确、责任神经为多支或存在中枢敏化——此时必须重新评估，不得盲目重复同一治疗超过2次。八、费用与医保说明本院严格执行国家及省、市医保价格政策。以下为常规收费类别，具体金额以医院结算系统打印的收费清单为准：•药物治疗：药品按医保目录报销，神经病理性疼痛常用药物（卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林、阿米替林）在多数地区属于医保甲类或乙类，自付比例以当地政策为准；•枕神经阻滞注射：属于治疗性操作，按“神经阻滞麻醉”项目收费，医保乙类报销，自付比例一般为10%~30%；•脉冲射频/射频热凝：射频治疗费属于自费项目，医保不报销；耗材（穿刺针、电极）按实际使用计费；•减压术：住院手术费用纳入按病种付费/按项目付费管理，具体报销比例取决于参保地和就医地医保协议；•所有自费项目在实施前均须由收费窗口打印《自费项目告知书》并另行签字确认。拒付情形提示：若患者就医时未如实告知在其他医院已进行的同类治疗，导致本次治疗与既往治疗叠加出现并发症，相关争议按《中华人民共和国医师法》第五十六条及《医疗纠纷预防和处理条例》有关规定处理，由患者承担相应举证责任。九、患者义务与注意事项本章解决“签字之后怎么配合”。知情同意书不只是免责文书，更是医患双方共同执行的治疗契约。9.1治疗前必须如实告知医生以下任何一项隐瞒都可能直接导致治疗风险升高，医生需要据此修改或取消治疗计划：1.正在服用抗凝药物（华法林、阿司匹林、氯吡格雷、利伐沙班、达比加群等）或中药活血制剂（银杏叶提取物、三七、丹参等）；2.妊娠或可能妊娠（尤其计划使用激素或手术者）；3.糖尿病、高血压、消化道溃疡病史，或正在服用糖皮质激素；4.既往对任何局麻药、激素、造影剂过敏史；5.既往后颅窝手术、颈椎手术或放疗史；6.体内植入物（心脏起搏器、人工耳蜗、脑深部电刺激器）。9.2治疗中配合要求•固定头部，未经医生允许不吞咽、不咳嗽、不讲话；•有头晕、心慌、口周麻木、恶心等任何不适，立即用预先约定的手势示意；•射频热凝时，针尖可能引起轻微热感，这是正常现象；但若出现疼痛向手臂或下肢放射，必须立即报告。9.3治疗后自我监测与报告时机自我监测清单（出院后连续至少48小时，记录于附件二）：•每日2次测量体温（>38℃即报告）；•每日检查穿刺点有无红肿、渗液、搏动性包块；•每日记录疼痛评分（0~10分）和发作频次；•观察有无新出现的肢体无力、行走不稳、排尿困难。报告时机（3个“尽快”）：情形行动时限穿刺点红肿范围超过3cm或出现发热电话联系主诊医师或到门诊复查24小时内疼痛较治疗前加重且持续超过72小时电话联系主诊医师24小时内出现言语不清、肢体无力、呼吸不畅、意识异常直接拨打急救电话，并说明“刚做过枕部神经注射”立即（不可等待）长期生活注意事项：•治疗后1周内避免游泳、桑拿、汗蒸及剧烈颈部活动；•定期进行颈部肌肉拉伸训练（如收下颌、头缓慢侧倾各保持15秒，每次10组），减少肌肉筋膜再次卡压神经的可能；•使用符合人体工学的枕头（仰卧枕高约8~12cm，侧卧枕高约10~15cm），避免高枕或俯卧；•减肥（若体重指数>24kg/m²）、戒烟，控制血压——肥胖和吸烟是神经根慢性炎症的促进因素。十、知情同意声明10.1患者声明我已仔细阅读并理解本《枕神经痛治疗知情同意书》全部内容，尤其是：1.我理解枕神经痛的诊断依据和“不治疗”的可能转归；2.我理解选择的具体治疗方案名称、操作步骤及作用原理；3.我已了解治疗中可能出现的疼痛、血肿、感染、过敏、神经损伤、局麻药中毒、全脊髓麻醉等风险及其发生概率分级；4.我已了解替代治疗方案及各自的优缺点，并有机会向医生提问；5.我理解有效率的统计范围不等于对我的个人保证，同意在治疗无效时配合医生调整方案；6.我确认已如实提供了本人的病史、用药史、过敏史，并承诺因隐瞒上述信息导致的后果由本人承担相应责任；7.我知道本同意书一式两份，医院留存一份，本人带走一份。同意书不因治疗结束而作废，患者有权在此后6个月内查阅和复制自己的诊疗记录。本人经过充分思考，自愿选择以下治疗方案（勾选）：•□方案一：药物治疗（药物名称：________________）•□方案二：枕神经阻滞注射（部位：□左□右□双侧）•□方案三：脉冲射频／射频热凝•□方案四：枕大神经减压术•□拒绝上述所有方案，自行承担后果患者签字：______________签字时间：__年月日时__分授权代理人签字：______________与患者关系：____________身份证号：____________（代理人签署时需同时出具患者授权证明，见病历第____页）10.2医方声明我叫______________，为______________科室［职称：□住院医师□主治医师□副主任医师□主任医师］。我确认已使用患者能够理解的语言和方式，逐条对患者/代理人说明了：•病情诊断依据及治疗必要性；•推荐治疗方案的操作过程、预期效果与可能风险；•可供选择的替代方案及其优缺点；•费用及医保报销政策。我确认未向患者作出“保证根治”“万无一失”“无效退款”等虚假承诺。本次告知过程已记录于病程记录第______页。医师签字：______________签字时间：__年月日时__分10.3见证/护士签字（有创伤操作前备选）见证人签字：______________时间：__年月日时__分附件一：枕神经痛发作记录表（患者自用样表）使用说明：每次疼痛发作时登记一行，连续记录4周，就诊时携带本表。该表也是评估治疗是否有效的客观依据。日期发作时间（起—止）疼痛部位（左/右/双侧，枕下/枕上/放射至顶部）疼痛性质（针刺/电击/烧灼/胀痛）严重程度（0~10分）是否影响睡眠服用何种药物及剂量备注（诱因：低头/受凉/劳累/无）月日:—:＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿口是口否＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿月日:—:＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿口是口否＿＿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