职业病鉴定资料调取知情同意书

职业病鉴定资料调取知情同意书一、第一章总则第一条为规范职业病诊断、鉴定过程中的资料调取行为，保障职业病诊断鉴定工作的客观公正，维护劳动者个人隐私及其他合法权益，依据《中华人民共和国职业病防治法》《职业病诊断与鉴定管理办法》《中华人民共和国个人信息保护法》《中华人民共和国医师法》及《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合职业病诊断鉴定工作实际，制定本规范。第二条本规范所称「资料调取」，是指职业病诊断机构或职业病鉴定办事机构（以下简称「调取机构」）依据法定程序，从医疗机构、职业健康检查机构、用人单位及有关档案保管单位，获取与职业病诊断鉴定有关的病历、职业健康检查资料、职业史及职业病危害接触史等材料的行为。本规范所称「资料持有人」，指占有或保管上述资料的医疗机构、职业健康检查机构、用人单位、档案保管单位及其他组织。本规范所称「劳动者」，指申请职业病诊断鉴定的当事人本人；劳动者死亡或无民事行为能力的，指其近亲属、法定代理人或依法继承其权利的当事人。二、第二章适用范围与调取资料范围第三条职业病诊断机构受理职业病诊断申请、职业病鉴定办事机构受理职业病鉴定申请后，需要向有关单位和个人调取资料的，均适用本规范。资料范围是同意书的授权边界——划定过窄会造成鉴定依据不足，边界过宽则构成对劳动者隐私权的过度干涉。因此，所有调取行为必须遵守「最小必要、特定明确、逐项列明」三项原则。第四条调取资料范围以劳动者勾选确认的清单为准。标准清单包括以下七类：序号资料类别具体内容01身份证明材料劳动者居民身份证复印件（核对原件后由调取机构注明「与原件一致」并加盖调取专用章）02医疗机构病历资料门（急）诊病历、住院病历、病案首页、病程记录、出院小结、手术记录、护理记录、医嘱单、体温单03检验检查资料检验报告单（血常规、尿常规、肝肾功能、肺功能等）、影像学检查报告及原始影像（含X线高千伏胸片、CT、MRI）、心电图、电测听、肌电图报告04职业健康检查资料上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检查报告（含职业禁忌证记录）05职业病诊断相关材料既往职业病诊断证明书、诊断过程记录、历次鉴定书及相关送检材料06职业史与接触史资料劳动合同及补充协议、派遣协议、调岗记录、工资发放记录、工作年限证明；岗位接触职业病危害因素种类清单、工作场所职业病危害因素浓度（强度）检测报告、个人防护用品发放记录07社会保险相关记录工伤保险参保记录及缴费明细、工伤认定文书（用于核对劳动关系责任主体，如需调取须单独勾选）第五条有以下情形之一，调取机构不得调取，劳动者亦不应授权：1.与本次职业病诊断鉴定事项无关的个人隐私资料，包括但不限于劳动者家庭成员个人信息、婚姻财产状况、金融账户记录；2.超出鉴定职业病种所需范围的其他疾病的完整病历（与鉴别诊断密切相关的既往疾病记录除外）；3.用人单位提供的涉及其他劳动者个人信息的群体性检测数据（可用与本案相关岗位的汇总数据替代）；4.已超过档案法定保存期且按规定应当销毁的档案材料。调取机构认为确有需要超出第四条清单增加调取项目的，应当另行制作补充清单，逐项单独征得劳动者或其代理人书面同意后方可调取。三、第三章同意书的法律性质与效力第六条本同意书是劳动者就其病历、职业健康检查资料、职业史及接触史等敏感个人信息，向特定调取机构作出的单独、书面、知情、自愿的授权文件，符合《中华人民共和国个人信息保护法》确立的「单独同意」规则。同意书同时是调取机构免除“未获授权擅自调取病历”程序瑕疵责任的关键凭证。缺少有效同意书，任何调取行为均属程序违法，所调取材料不得作为职业病诊断鉴定的依据。第七条同意书在同时满足下列条件时生效：1.由劳动者本人亲笔签名并注明签署日期；本人不能签名的，按本规范第九条、第十一条规定以捺印方式确认；2.资料范围清单已经逐项勾选并确认；3.调取机构名称、鉴定事项、授权期限已填写完整；4.由代理签署的，授权委托书、代理人身份证明材料等附件齐全。第八条劳动者有权随时书面撤回授权。撤回的法律后果按下述方式处理：1.尚未实施调取的，调取行为立即终止，调取机构不得以“已在办理”为由继续推进；2.已调取但尚未送交诊断鉴定专家评审的资料，由调取机构封存保管，不再作为本次诊断鉴定依据；3.已提交专家评审或已纳入案卷的材料，由调取机构记录在案，在鉴定结论送达后按档案管理规定封存处置；4.劳动者撤回授权的事项，应当在鉴定档案中如实记录，并向其他当事人书面告知必要的程序变更情况。劳动者拒绝签署同意书，不影响其依法提出职业病诊断鉴定申请的权利。因未签署同意书导致有关资料无法调取的，调取机构应当书面告知劳动者自行提供资料的具体途径与期限，并提示可能产生的程序延迟后果。四、第四章签署程序第九条签署主体按以下顺序确定：1.优先由劳动者本人签署。劳动者因伤病、行动不便等确无法到场的，调取机构应当安排两名工作人员携带工作证件上门办理签署手续，并在同意书「备注栏」注明上门地点与时间。2.劳动者无民事行为能力或限制民事行为能力的，由其监护人、法定代理人签署，同时提交监护关系证明（如法院判决书、公证书、残疾证、户籍资料）原件及复印件。3.劳动者已死亡的，由其近亲属（配偶、子女、父母、兄弟姐妹等）签署，同时提交死者死亡证明、亲属关系证明及各近亲属书面同意指定其中一人签署的文件。4.劳动者本人不能书写姓名的，以捺印代替签名，由两名工作人员当场见证签字并注明「本人因不能书写姓名，经核验身份证件后确认捺印系其本人当场所按」。严禁由用人单位工作人员、非本案当事人的亲友代办签署；严禁在无身份核验情况下由他人冒名签署。第十条调取机构工作人员必须履行告知义务。签署前应当逐项向劳动者或其代理人说明下列事项，并确认其已充分理解：1.调取资料的明确目的——仅用于本次职业病诊断鉴定；2.拟调取的具体资料范围——以第四条所列勾选清单为准逐项展示；3.拟调取的资料持有人名称（医疗机构名称、用人单位名称）；4.资料的使用人员范围——调取机构承办人员、诊断鉴定专家组成员；5.资料的保密措施——专人保管、加密存储、使用留痕；6.资料在鉴定结束后的处置方式——按档案管理规定保存、封存或销毁；7.劳动者享有随时撤回授权的权利及撤回后的程序后果；8.拒绝签署的后果——不影响申请诊断鉴定的权利，但可能导致相关材料无法调取，需本人另行提供或通过其他法定途径取证。告知过程应当由两名调取机构工作人员共同完成，并在告知笔录中记录告知时间、告知事项要点及劳动者的回应。告知笔录一式两份，一份交劳动者或其代理人留存，一份归入鉴定档案。未履行告知义务的，即使取得签名，劳动者事后主张撤销的，调取机构应当先行自查并补正程序。第十一条签署操作按下列步骤执行：1.核验身份证件原件，比对本人与证件照片一致；2.出示同意书空本与资料清单，逐项阅读或由工作人员宣读；3.劳动者在资料范围清单上逐项勾选并签字确认；4.填写授权期限与调取机构名称；5.劳动者签名、捺印（如需）并填写日期；6.两名经办工作人员在「签署备注」栏双签；7.即时登记入册，编号存档；8.向劳动者出具同意书副本。第十二条调取机构应当自受理诊断鉴定申请之日起5个工作日内完成同意书签署程序。因邮寄送达、上门办理路途往返等客观原因延误的，应当通过电话、短信等方式留存沟通记录，并将延迟情况注明于告知笔录。五、第五章资料调取操作规程第十三条资料调取一律实行书面化、凭证化操作。调取机构应当指派两名工作人员持下列材料前往资料持有人处现场调取：1.加盖调取机构公章的《资料调取函》，载明调取事由、调取依据、具体资料名称与份数要求；2.经劳动者签署的同意的复印件（须同时出示原件供查验）；3.调取人员本人所在机构工作证件。严禁通过电话、微信、邮件等非书面方式向资料持有人索取劳动者病历或职业健康资料。资料持有人要求留存调取函原件的，调取函正本留存持有人处，调取机构留存副本与送达签收记录。第十四条资料调取按下列规定办理：1.资料持有人应当自收到调取函之日起5个工作日内予以配合提供；2.优先调取资料原件。原件确需留存于原单位的，调取复印件或扫描件，并由资料持有人在每页注明「与原件一致」字样并加盖单位公章，与原件具有同等效力；3.调取人在现场应当当面清点资料页码、份数，核对与清单一致性；4.对调取的病历影像等电子资料，应当使用调取机构的加密存储介质现场拷贝，记录拷贝时间与数据量；5.调取完成后，双方在《资料调取登记表》上签名（单位加盖公章），注明移交时间、资料名称、页数与有无损毁；6.纸质资料当场装入密封袋，由资料持有人加盖骑缝章后由调取人员带回。第十五条医疗机构的病历资料调取有特殊规定的，从其规定。劳动者本人需要同时自用病历的，由劳动者持身份证件向医疗机构自行申请复制，调取机构不得代行劳动者应当亲自办理的事项。调取过程中发现资料持有人声称资料已移交上级主管部门、卫生监督机构或其他单位的，调取机构应当记录移交通知线索，必要时向上述单位另发调取函，不得凭口头说法放弃调取。资料持有人明确表示无法提供且无正当理由的，按照本规范第十九条、第二十条的有关规定处理。六、第六章保密义务与资料使用限制第十六条资料使用限制是同意书效力的延续——劳动者授权的是「用于鉴定」，不是「向所有人公开」。知悉调取资料内容的人员，应当严格限定在下列范围内：1.调取机构承办案件的经办人员；2.参与本次职业病诊断鉴定的专家组专家；3.依法协助鉴定工作的翻译、检测、鉴定辅助人员（须另行签署保密承诺）；4.依法实施监督管理的卫生健康行政部门工作人员。第十七条调取资料的使用范围严格限于本次职业病诊断、鉴定的会商、评审与结论制作。任何人员不得有下列行为：1.将劳动者病历资料提供给用人单位及其工作人员的律师、其他无关人员——用人单位调取劳动者个人医疗信息须经劳动者另行单独授权；2.将用人单位的职业卫生档案、检测报告及含有商业秘密的技术资料泄露给其他劳动者或社会公众；3.将调取资料用于工伤理赔办理的对外交涉、商业保险核赔、学术论文撰写、市场分析等与本次鉴定无关的任何用途；4.擅自复制、拍摄、转发调取资料的电子版本内容；5.将专家讨论过程中的会商意见以任何形式向当事人披露。第十八条纸质资料在鉴定程序终结后应当归入职业病诊断鉴定档案。档案保存期限按档案管理有关规定执行。电子资料应当在专用加密存储设备中单独存放，设置访问权限，保存期间不得接入互联网传输。保存期限届满或劳动者提出书面销毁申请的，由调取机构负责人批准后进行销毁，销毁过程由两名工作人员在场监销并形成销毁记录。保密义务不因鉴定程序终结而免除，调取人员离岗后仍对调取期间知悉的个人信息负有保密责任。七、第七章争议处理与违规责任第十九条资料持有人中的用人单位拒绝提供职业史、接触史或工作场所检测资料，应当按下述流程分级处理：严重程度判定标准启动权限处置原则一般用人单位提出延期提供，并说明客观理由（资料归档中、知情人出差等）经办人员记录在案给予不超过15个工作日的补正期限，书面催告一次较重用人单位无正当理由，经催告超过15个工作日的仍未提供调取机构负责人批准后，向同级卫生健康行政部门书面报告请求卫生健康行政部门责令用人单位限期提供严重经责令后仍拒不提供，或提供虚假、伪造、隐瞒关键信息的调取机构负责人决定依法移送执法机构处理依法予以查处；鉴定程序继续推进，依据劳动者提交的劳动合同、工资记录、工友证言、历次体检资料等已有材料作出诊断鉴定结论，不受用人单位不配合的影响职业病诊断鉴定机构不得因用人单位拒绝提供资料而中止、终结鉴定程序。劳动者已经依法履行了举证义务的，用人单位拒不提供资料的后果依法由其自行承担。第二十条医疗机构拒绝提供病历资料的，按以下方式处理：1.查核拒绝理由。属于资料已依法移交、原件封存待鉴定等客观情形的，协调查取复印件或由档案保管单位出具书面说明；2.属于无正当理由拒绝的，向当地卫生健康行政部门书面反映并请求督促医疗机构依法提供；3.涉及病历真伪争议、医疗机构主张病历不存在等难以核验情形的，由劳动者按《医疗机构病历管理规定》申请复制本人病历后自行提交，必要时通过医疗损害鉴定、司法鉴定程序核实病历形成过程与完整性。第二十一条违规调取、使用或泄露资料的，按下列规则追究责任：1.调取机构工作人员未获授权擅自调取、超出授权范围调取、利用职务便利泄露调取内容的，由所在单位给予行政处分，并依法承担民事赔偿责任；2.调取机构将资料违法提供给无关第三方，造成劳动者隐私严重泄露或社会影响的，除对直接责任人处分外，还应当追究机构负责人管理责任；3.情节严重构成犯罪的，依照《中华人民共和国刑法》第二百五十三条之一关于侵犯公民个人信息罪的规定移交司法机关追究刑事责任；4.用人单位伪造、隐匿、销毁职业卫生档案和劳动者健康监护档案，或者拒不提供职业病诊断鉴定所需资料的，依照《中华人民共和国职业病防治法》的相关规定由卫生健康行政部门依法处罚；5.违反保密义务导致资料泄露的，调取机构应当在知晓泄露事件后24小时内向劳动者本人通报，并采取技术措施阻断进一步扩散。八、第八章附则第二十二条本规范所附《职业病鉴定资料调取知情同意书》标准文本、签署与调取操作流程、登记表及风险提示单，作为办理资料调取的统一工具使用。第二十三条各地卫生健康行政部门对职业病诊断鉴定资料调取规范另有更严格规定的，从其规定。由调取机构制定的内部细则不得放宽本规范及上位法律法规确定的保密与告知底线。附件一职业病鉴定资料调取知情同意书（标准文本）本件一式两份，一份存调取机构鉴定档案，一份交劳动者留存。职业病鉴定资料调取知情同意书编号：____________________致：_______________________（调取机构名称）本人确认知晓以下事实并作出授权：本人__________________（姓名），性别__，身份证号：________________，联系电话：________________，现住址：____________________________________。本人正在申请办理职业病诊断为__________________。为配合本次职业病诊断鉴定工作，本人自愿同意并授权调取机构依法向下列资料持有人调取与本次诊断鉴定有关的本人资料。一、调取资料范围（本人逐项勾选确认）序号同意调取资料内容01□身份证明材料（身份证复印件）02□医疗机构病历资料（门急诊病历、住院病历、出院小结、病程记录、手术记录等）03□检验检查资料（血常规、尿常规、肺功能、影像学检查报告及原始影像等）04□职业健康检查资料（上岗前、在岗期间、离岗时报告）05□既往职业病诊断证明书、鉴定书及相关送检材料06□职业史与接触史资料（劳动合同、调岗记录、岗位检测报告、防护用品发放记录等）07□工伤保险参保记录、工伤认定文书未勾选的栏目视为不同意调取，调取机构不得自行扩大范围。二、调取资料持有人1.医疗机构：______________________________2.职业健康检查机构：______________________3.用人单位：______________________________4.其他：__________________________________三、使用限制本人知悉并同意：上述资料仅用于本次职业病诊断鉴定工作中的会商、专家评审及鉴定结论制作。除法定监督机关依法实施监督外，有关机构不得将资料提供或透露给本同意书载明以外的任何第三方。资料在鉴定程序终结后按档案管理规定保存、封存或销毁。四、授权期限自本同意书签署之日起，至本次职业病诊断鉴定结论送达之日止。如需进行下一级职业病鉴定，应当另行签署同意书。五、本人声明本人已充分阅读并理解本同意书全部内容，调取机构工作人员已逐项向本人说明资料调取目的、范围、使用人员、保密措施、撤回权利及拒绝签署的后果，本人系自愿作出本授权。本人知悉可以随时书面撤回授权，撤回后尚未调取的资料不再调取，已调取的资料按有关规定封存处置。六、签署栏项目签署内容劳动者签名____________________签名日期____年__月____日捺印（如适用）左手食指/右手食指（注明）经办人员签名__________________/__________________签署备注在工作时间________，地点________________，经核验身份证件后当面签署代理签署（如适用）项目签署内容代理关系近亲属/监护人/法定代理人代理人与劳动者关系____________________授权委托书编号____________________代理人签名____________________代理人身份证号____________________代理签署日期____年__月____日见证栏（无民事行为能力人或捺印时填写）本人作为调取机构经办人员，见证上述签署（或捺印）系劳动者本人/法定代理人当场完成。见证人签名：____________________________________

日期：____年__月____日附件二签署与调取操作流程（SOP）阶段一：签署准备1.收到职业病诊断鉴定申请后，受理岗位核对申请材料完整性，确定是否需要调取外部资料；2.自受理之日起2个工作日内，指定两名经办人员，准备同意书正本、告知笔录空白件及身份证件。阶段二：签署实施3.联系劳动者或其代理人，约定签署时间与地点。劳动者无法上门，优先安排工作人员上门办理；4.现场核验身份证件原件，确认签署主体无误；5.逐项说明附件四所列告知事项，并对照第四条资料清单逐项展示拟调取内容；6.劳动者逐项勾选资料范围，填写授权期限并签名捺印（无法书写者由工作人员协助）；7.经办人员双签并填写签署备注；8.向劳动者交付同意书副本，签字确认收到。阶段三：调取实施9.依据勾选清单制作《资料调取函》（附同意书复印件），经负责人签批后加盖公章；10.两名经办人员携带调取函原件、同意书正本/副本、工作证件，前往资料持有人处现场调取；11.当面清点资料，核对页码与份数，填写《资料调取登记表》，双方签名（盖章）；12.纸质资料密封袋加骑缝章带回；电子资料现场加密拷贝；13.经办人员当日加班验收资料，核验密封完好性，登记入卷。阶段四：归档与跟踪14.资料归入诊断鉴定档案，在台账上登记存放位置与保管责任人；