职业病诊断知情同意书

职业病诊断知情同意书一、目的与法律依据本知情同意书旨在帮助您了解职业病诊断的性质、程序、权利义务及可能出现的诊断结果，在您充分知情、自愿同意的前提下，配合职业病诊断机构依法开展诊断工作。请您在签署本同意书前仔细阅读以下内容，如有疑问，有权向诊断机构工作人员当面咨询。职业病诊断活动依据以下法律法规及规章开展：•《中华人民共和国职业病防治法》•《职业病诊断与鉴定管理办法》（国家卫生健康委员会令）•《职业性职业病诊断标准》（GBZ系列标准）•《职业病分类和目录》（国家卫生健康委员会、人力资源社会保障部等部门联合发布）二、职业病诊断的性质与诊断机构1.职业病诊断是由省级以上人民政府卫生健康主管部门批准设立的医疗卫生机构（以下简称"诊断机构"）组织实施的医疗诊断行为。诊断结论具有法律效力，是工伤认定、劳动能力鉴定及职业病待遇享受的前提依据。2.诊断机构依法独立行使诊断权，不受用人单位、个人或其他组织干涉。劳动者对诊断结论不服的，有权依法申请鉴定。三、诊断流程与您的配合义务职业病诊断按照以下流程开展，请您根据诊断机构通知，配合完成相应步骤：流程环节主要内容您的配合事项时限说明申请受理提交职业病诊断申请及相关资料如实填写申请书、提交劳动关系证明及职业史材料诊断机构收到申请后5个工作日内作出是否受理决定资料审核诊断机构审核职业史、职业健康监护档案、工作场所职业病危害因素检测资料等按要求补充缺失材料；无法补充的，作出书面说明自受理之日起30个工作日内完成诊断；特殊情况经批准可延长临床检查根据疑似职业病病种，安排相应医学检查持身份证件按时到指定科室完成检查，配合病史询问具体项目和时长由诊断机构安排并提前告知现场调查诊断机构认为必要时，可到您的工作场所进行调查取证如实描述岗位、接触的职业病危害因素种类及防护情况由诊断机构组织，必要时邀请相关专家参加诊断结论诊断专家组综合分析资料，作出诊断结论到场听取诊断结论（本人或委托人）出具《职业病诊断证明书》后送达异议处理对诊断结论不服的，可申请鉴定在法定期限内向诊断机构所在地设区的市级卫生健康主管部门申请职业病诊断鉴定收到诊断证明书之日起30日内可提出鉴定申请现场调查是诊断过程中的重要环节，不是对您的不信任，而是为了查明您实际接触的职业病危害因素种类、浓度或强度，以及防护措施的真实情况。调查记录将作为诊断依据归入诊断档案，请您如实配合。四、您需了解的重要事项4.1诊断依据职业病诊断实行"一病一诊断"原则，即根据您所接触的职业病危害因素种类，对照《职业病分类和目录》，按照相应职业病诊断标准（GBZ系列）逐项进行判定。诊断结论的得出，是专家组综合您的职业接触史、临床表现、实验室检查和现场调查资料后集体作出的专业判断，不是单一检查指标异常即可成立。4.2劳动关系与职业史1.劳动者与用人单位存在劳动关系，是职业病诊断受理的必要前提。您需提供劳动合同、工资发放记录、社保缴纳凭证、工作证、考勤记录等能够证明劳动关系的材料。2.职业史是指您自参加工作以来接触职业病危害因素的经历，包括用人单位名称、起止时间、车间（岗位）、接触的危害因素名称及接触方式、防护设施配备及使用情况等。您应当如实、完整地提供职业史，不得隐瞒、虚构。职业史的完整性与真实性直接影响诊断结论的准确性，隐瞒或虚报可能导致诊断结论错误，由此产生的后果由您本人承担。4.3诊断检查的可能结果1.确诊职业病：诊断结论为职业病，您可凭《职业病诊断证明书》依法申请工伤认定并享受工伤保险待遇。2.疑似职业病：诊断机构认为需要进一步检查或医学观察的，会出具疑似职业病通知书。在观察期间，您享有与确诊职业病职工同等的工伤保险待遇，但需按医嘱定期复查、配合观察。3.排除职业病：经检查不符合职业病诊断标准的，诊断机构将出具排除职业病的书面意见。如您对该意见不服，可在收到意见之日起30日内申请职业病诊断鉴定。请您正确理解上述三种可能结果。诊断的目的在于查明事实、明辨性质，而非必然得出"是职业病"的结论。即使排除职业病，您因自身疾病产生的诊疗需求仍可依据基本医疗保险等制度获得保障。4.4诊断检查中可能出现的特殊情况1.某些职业病诊断检查项目（如肺功能检查、纯音听阈测试等）需要您的主动配合，配合程度直接影响结果判读。如因配合不佳导致结果不可靠，诊断机构可能要求您复查，由此增加的时间和经济成本需由您本人承担。2.如临床检查发现与职业病诊断无关的其他疾病，诊断机构将在检查报告中如实描述，但不对该类疾病作出职业病诊断。您可持相关检查资料到综合医院相应科室就诊。五、您的权利1.选择权：您可以在用人单位所在地、本人户籍所在地或者经常居住地的诊断机构中进行选择。2.知情权：有权了解诊断程序、诊断依据、检查项目的目的和意义，查阅与本人相关的诊断资料（涉及他人隐私和商业秘密的内容除外）。3.异议权：对诊断结论不服，有权依法申请职业病诊断鉴定；对鉴定结论仍不服的，可申请再鉴定。4.保密权：诊断机构及其工作人员对您的个人隐私和病历资料依法承担保密义务。5.拒绝权：除诊断必需项目外，您有权拒绝与职业病诊断无关的检查项目，但需知晓因此可能影响诊断结论的完整性。六、您的义务1.如实提供职业史、既往病史、家族病史及相关情况，不得隐瞒、伪造、篡改。2.按照诊断机构安排，准时参加各项检查；确需变更时间的，请提前3个工作日告知诊断机构。3.妥善保管诊断过程中取得的各类文书和检查报告原件，作为后续工伤认定、劳动能力鉴定等程序的证明材料。4.在诊断过程中遵守诊断机构的就诊秩序和医疗安全管理规定。七、诊断结论的效力与后续程序1.《职业病诊断证明书》一式三份，劳动者、用人单位、诊断机构各执一份。证明书应当载明劳动者职业接触史、职业病危害因素、诊断结论、诊断依据及注意事项。2.劳动者被诊断患有职业病后，用人单位应当自诊断结论作出之日起30日内向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。用人单位未按规定提出的，劳动者或者其近亲属可在诊断结论作出之日起1年内直接提出工伤认定申请。逾期未提出申请的，按照规定可能影响工伤保险待遇的享受。3.用人单位对诊断结论有异议的，同样有权依法申请鉴定。特别提示：职业病诊断结论送达后，请您务必在法定期限内及时办理后续工伤认定和待遇申领手续。延误办理可能导致工伤保险待遇无法落实，由此产生的损失需由延误方自行承担。八、费用说明1.职业病诊断费用（含必要的医学检查费）由用人单位承担。劳动者在诊断过程中无需缴纳诊断费用。2.劳动者自行增加的、与职业病诊断无关的检查项目，费用由本人承担。3.因劳动者原因导致诊断程序重复开展的（如不配合检查、拒不提供资料等），相应增加的费用由劳动者承担。4.职业病诊断鉴定费用按职业病诊断与鉴定管理办法有关规定执行。九、风险提示与异常处置1.如您在诊断过程中出现身体不适或检查项目引发不良反应，请立即告知现场医务人员，诊断机构将按医疗常规进行处置。2.如诊断机构在检查中发现疑似危及生命的紧急情况（如疑似职业性肿瘤伴发出血、急性白血病等），有权先行采取必要的紧急医学措施，并同时告知您本人及家属。此类紧急处置属于医疗救治行为，不属于职业病诊断范畴，相关费用按医疗保险或医疗救助途径解决。3.如诊断机构在检查中发现疑似传染病，将按照《中华人民共和国传染病防治法》相关规定进行报告和处理。十、争议解决途径1.对诊断机构不予受理申请有异议的，可向诊断机构所在地设区的市级卫生健康主管部门反映。2.对诊断结论有异议的，自收到《职业病诊断证明书》之日起30日内，向诊断机构所在地设区的市级卫生健康主管部门申请职业病诊断鉴定。对设区的市级职业病诊断鉴定委员会的鉴定结论不服的，自收到鉴定书之日起15日内，向省、自治区、直辖市人民政府卫生健康主管部门申请再鉴定。省级鉴定结论为最终结论。3.与用人单位就职业病诊断、工伤认定、待遇享受发生劳动争议的，可依法申请劳动仲裁；对仲裁裁决不服的，可向人民法院提起诉讼。十一、签署页11.1劳动者声明本人已仔细阅读并理解本知情同意书的全部内容，诊断机构工作人员已就职业病诊断的性质、程序、权利义务、可能出现的诊断结果及后续法律程序向本人作出充分说明，本人提出的疑问已获得明确答复。本人确认：1.本人提供的职业史、接触史、既往病史及相关资料真实、完整，如有虚假或隐瞒，愿承担相应法律责任及由此产生的不利后果。2.本人自愿申请并配合职业病诊断，同意诊断机构依法收集、使用本人与诊断相关的个人信息和医学检查资料，用于本次职业病诊断及依法进行的鉴定、统计、报告等用途。3.本人理解职业病诊断结论可能为职业病、疑似职业病或排除职业病三种情形之一，并知晓相应的后续程序。劳动者签名：____________________联系电话：138******身份证号：____________________签名日期：____年月__日11.2用人单位确认（如适用）本单位确认该劳动者在岗期间接触的职业病危害因素与其中报内容一致，同意承担职业病诊断相关费用。用人单位（盖章）：____________________经办人签名：____________________日期：____年月__日11.3诊断机构告知确认告知医师（诊断机构工作人员）签名：____________________告知日期：____年月__日十二、附录A：职业病诊断申请材料清单申请职业病诊断时，请您准备以下材料。复印件请用A4纸，原件备查：1.职业病诊断申请书（向诊断机构索取或从其官网下载，需本人签名确认）2.劳动者本人身份证复印件（正反面）3.劳动关系证明材料（劳动合同、工资流水、社保记录、考勤记录、工作证等，提供其中至少两项）4.职业史和职业病危害接触史书面材料（包括用人单位名称、起止时间、车间岗位、接触危害因素名称、防护设施配备及个人防护用品使用情况，需本人签名）5.职业健康监护档案复印件（如有，请向用人单位索取，用人单位应当提供）6.工作场所职业病危害因素检测结果复印件（如有，可向用人单位或当地职业卫生技术服务机构查询获取）7.既往病史资料（门诊病历、住院病历、检查报告等，如涉及相关疾病诊疗）8.其他与诊断有关的资料（如曾发生职业中毒事件的调查报告、整改记录等）十三、附录B：当地职业病诊断机构联络参考•诊断机构名称：____________________（以当地省级卫生健康主管部门公布的名单为准）•地址：____________________•咨询电话：____________________•接待时间：周一至周五上午8:00—12:00，下午14:30—17:30（法定节假日除外）十四、附录C：常见职业病诊断标准索引职业病类别主要诊断标准（GBZ）典型危害因素举例尘肺病GBZ70《职业性尘肺病的诊断》游离二氧化硅粉尘、煤尘、石棉粉尘职业性中毒GBZ71《职业性急性化学物中毒的诊断》等铅、汞、苯、二硫化碳、一氧化碳噪声聋GBZ49《职业性噪声聋