2026年医疗机构多重耐药菌防控管理制度

2026年医疗机构多重耐药菌防控管理制度一、目的与依据为有效预防和控制多重耐药菌在医疗机构内的传播，保障患者和医务人员安全，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构管理条例》《医院感染管理办法》《抗菌药物临床应用管理办法》《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》及国家卫生健康委有关医院感染防控的最新要求，结合医疗机构实际情况，制定本制度。二、适用范围本制度适用于医疗机构内所有临床科室、医技科室、药学部门、消毒供应中心、后勤保障部门及相关职能管理部门。凡在本医疗机构内就诊、住院、转诊的患者，以及在本机构内工作的医务人员、工勤人员、探视陪护人员，均须遵守本制度的相关要求。三、定义与病原谱（一）多重耐药菌（MDRO）是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）、多重耐药/泛耐药结核分枝杆菌，以及其他新出现的重要耐药病原体。（二）医疗机构应结合本地区及本机构细菌耐药监测数据，动态调整重点监测的多重耐药菌种类。四、组织管理与职责（一）医院感染管理委员会负责全院多重耐药菌防控工作的总体规划、制度审定、重大事项决策及资源调配。（二）医院感染管理部门负责制定和修订多重耐药菌防控相关制度、流程与方案，组织全院培训与考核，开展目标性监测和暴发调查，指导临床科室落实防控措施，定期向委员会报告监测数据和防控情况。（三）医务管理部门负责协调多学科协作诊疗，督促医师落实抗菌药物分级管理和病原学送检要求，处理因多重耐药菌防控产生的医疗环节衔接问题。（四）护理管理部门负责督促护理人员落实隔离措施、环境清洁消毒及患者宣教。（五）检验科/微生物实验室负责多重耐药菌的检测、鉴定、药敏试验，及时报告耐药信息，保存相关菌株，配合开展流行病学调查。（六）药学部门负责抗菌药物合理用药监测、会诊与用药方案审核，参与抗菌药物管理指标的分析改进。（七）后勤保障部门负责医疗废物处置、被服洗涤、环境清洁消毒用品的配置及设施设备的维护。（八）临床科室主任为本科室多重耐药菌防控第一责任人，护士长负责本科室具体防控措施的落实与监督。全体医务人员均有责任执行多重耐药菌防控措施。五、监测与报告（一）微生物实验室应按照标准操作流程进行细菌培养、鉴定和药敏试验。对MRSA、VRE、CRE、CRAB、CRPA等目标菌株，应在报告单上显著标注“多重耐药菌”警示标识，并同时电话通知送检科室和医院感染管理部门，紧急情况应在2小时内完成报告，常规情况应于24小时内在医院感染监测信息系统中完成上报。（二）临床科室接到多重耐药菌报告后，应在《多重耐药菌登记本》上详细登记患者信息（科室、床号、姓名、住院号、标本类型、检出日期、病原菌种类、耐药谱），并在患者床头卡、病历夹、一览表等处张贴或显示接触隔离标识。（三）医院感染管理部门应将多重耐药菌感染/定植病例纳入目标性监测，监测内容包括发病率、检出率、感染部位分布、标本来源分布、科室分布及变化趋势。（四）发现多重耐药菌感染聚集或暴发（同一病区短时间内出现3例及以上同种同源多重耐药菌感染/定植病例，或高于基线水平2倍及以上），应立即启动暴发应急处置预案，在规定时限内报告上级卫生健康行政部门和疾控机构。（五）医疗机构应定期（每季度或每半年）汇总分析多重耐药菌监测数据，向临床科室反馈并与抗菌药物使用数据进行关联分析，根据结果调整防控策略。六、预防与控制核心措施（一）接触隔离1.对确诊或疑似多重耐药菌感染/定植患者，应在诊断后立即实施接触隔离，隔离期限原则上至连续两次（间隔24小时以上）培养阴性或感染痊愈为止。如无法做到连续培养，应隔离至患者出院或根据临床判断解除隔离。2.隔离房间应优先选择单间隔离；不具备单间条件时，可将同类多重耐药菌感染/定植患者安置于一室；不得将多重耐药菌患者与留置各种侵入性管路、免疫功能低下、有大面积开放性伤口或病情危重的患者安排在同一病室。3.病室门口或床头应悬挂明显的接触隔离标识，隔离标识应注明隔离类型、隔离起止时间及注意事项。4.进入隔离病室从事诊疗活动的人员应穿戴隔离衣、手套，进行可能污染眼面部（如气道吸引、冲洗伤口等）的操作时应加戴护目镜或防护面屏。接触患者前后、离开隔离病室时，应严格执行手卫生。5.隔离病室内应配备专用诊疗器具（听诊器、血压计、体温计等）；不能专用的器具，应在每次使用后立即清洁消毒后方可用于其他患者。6.患者转科、外出检查或手术时，应由专人陪同，提前告知接收部门做好接触隔离准备，转科记录中应注明多重耐药菌种类和隔离要求。7.患者出院后，其床单元及病室内环境应进行终末消毒。（二）手卫生管理1.医疗机构应在手卫生设施方面予以充分保障。各诊疗区域应配置非手触式水龙头、洗手液、干手设施，每张病床旁及诊疗车、治疗车上均应配备速干手消毒剂。2.医务人员应严格执行“两前三后”手卫生指征，即在接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者体液后、接触患者周围环境后，应使用速干手消毒剂揉搓双手或流动水洗手。手部有可见污染时，必须使用流动水和洗手液洗手。3.医院感染管理部门应定期开展手卫生依从性暗访调查、手消毒效果抽测及手卫生知识与技能培训考核，并公示各科室手卫生依从率数据。（三）个人防护装备使用1.各临床科室应根据诊疗操作的风险等级，合理配置隔离衣、一次性手套、护目镜、防护面屏、外科口罩、医用防护口罩等防护用品。2.在可能发生血液、体液、分泌物喷溅的操作中，应佩戴相应防护装备。一次性防护用品严禁重复使用；重复使用的防护用品应按照规定进行清洗、消毒或灭菌处理。（四）环境清洁与消毒1.多重耐药菌感染/定植患者所在病室应增加环境清洁消毒频次，每日不少于2次对高频接触物体表面（床栏、床旁桌、门把手、呼叫器、灯开关、输液架、水龙头、马桶冲水按钮等）进行擦拭消毒。地面每天湿式清扫，遇污染时立即清洁消毒。2.清洁消毒应遵循先清洁区后污染区、由上到下、由内到外的顺序。使用中的消毒剂应现用现配，监测有效浓度并记录。3.患者转出或出院后，应对病室进行彻底的终末消毒。终末消毒范围包括所有物体表面、地面、窗帘隔帘、空气及医疗设备。4.在多重耐药菌感染暴发或高流行期间，应适当增加消毒频次和延长消毒时间，必要时对环境物体表面采样进行微生物监测。（五）医疗器械与器具管理1.听诊器、血压计袖带、体温计、叩诊锤等低度危险性医疗器具，应做到专人专用。不能专人专用的，应在每次使用后使用75%乙醇或有效氯500mg/L的消毒剂进行擦拭消毒。2.呼吸机、监护仪、输液泵、超声仪器等共用设备，每次使用后应对操作面板、导线、探头等接触患者的部件进行清洁消毒，并做好消毒记录。3.复用医疗器械应严格按照WS310系列标准进行清洗、消毒或灭菌处理，灭菌合格方可使用。4.吸痰装置、氧气湿化瓶、雾化器管路等应使用一次性产品，用后按医疗废物管理要求处置。（六）患者安置与转运管理1.门急诊发现疑似多重耐药菌感染患者时，应优先安排其就诊，并安排在隔离诊室；无隔离诊室时，应安排在相对独立的区域并缩短候诊时间。2.住院患者安置应遵循优先单间、同病原集中安置、避免高风险患者与多重耐药菌患者同室的原则。3.患者转运过程中，工作人员应做好自身防护。转运后，转运工具（平车、轮椅）应立即清洁消毒。（七）诊疗操作与侵入性装置管理1.严格执行无菌技术操作规程，特别是在中央导管置管、导尿管置管、气管插管、手术切口操作、各种穿刺等侵入性操作中，应最大限度减少污染。2.每日评估患者是否仍需保留各类侵入性管路。不再需要时应及时拔除，并记录拔管指征和时间。3.多重耐药菌感染患者的手术、内镜检查等操作安排在每日最后一台进行，术后对操作间进行强化终末消毒。（八）医疗废物管理多重耐药菌感染/定植患者产生的所有医疗废物应使用双层黄色医疗废物包装袋盛装，采用鹅颈结式封口，标注“多重耐药菌”标识，由专人使用专用工具密闭转运至医疗废物暂存处，交接登记应完整规范。患者生活垃圾按感染性医疗废物处理。（九）织物管理多重耐药菌感染/定植患者使用的床单、被套、枕套、病员服等应使用专用袋收集，避免在病区内清点。被血液、体液、分泌物污染的被服应先使用含有效氯500mg/L的消毒剂进行处理后再按流程送洗。洗涤过程应遵循感染性织物洗涤消毒相关标准，确保洗涤消毒效果。（十）患者及家属宣教1.主管医师和护士应在确诊/发现多重耐药菌后24小时内，以口头和书面形式向患者及家属告知多重耐药菌基本知识、传播途径、隔离措施的意义和配合要点，并签署知情同意告知书。2.应指导患者及家属掌握手卫生方法，告知其在病室内活动范围、不能串病房、不能使用公共区域物品等注意事项。3.探视人员进入隔离病室前应接受工作人员指导，穿戴必要的防护用品，离开时脱卸并执行手卫生。（十一）解除隔离标准同时满足以下条件，方可解除接触隔离：1.患者临床症状显著好转或痊愈；2.连续两次（间隔24小时以上）感染部位或定植部位培养为阴性；3.患者已无开放性引流、气管切开等持续排菌危险因素。对于长期携带多重耐药菌但临床无感染征象的患者（如慢性定植），经医院感染管理部门评估后可调整为标准预防基础上的强化日常清洁消毒管理，但应在病历中明确记录。七、重点部门防控要求（一）重症医学科（ICU）1.ICU应常规对新入患者进行多重耐药菌主动筛查（采样部位包括鼻拭子、咽拭子、肛拭子或粪便标本，必要时增加气道吸引物）。筛查结果未回报前，对于从其他医疗机构转入或既往有多重耐药菌定植/感染史的高危患者，先按接触隔离管理。2.ICU内多重耐药菌感染/定植患者应尽量安置于单间；在无法满足单间时，应确保床间距不小于1.5米，并加强屏障防护。3.ICU应每日评估患者多重耐药菌感染风险，并将主动筛查和去定植方案作为医院感染防控综合措施的一部分。（二）新生儿科与新生儿重症监护病房（NICU）1.新生儿多重耐药菌感染/定植患者应严格执行接触隔离，护理人员尽量固定。2.加强奶瓶、奶嘴、恒温箱、蓝光箱、辐射保暖台等共用设备的清洁消毒管理。3.发生聚集性感染时，应暂停收治新患儿，必要时关闭病区。（三）外科病房1.多重耐药菌感染的手术患者，其手术切口换药应在换药室或隔离病室内进行，换药器械使用后按感染性器械处理。2.术前应充分评估患者多重耐药菌感染状态，择期手术尽量在感染控制后实施。3.多重耐药菌感染患者的手术应在单独的负压手术间或在普通手术间内最后实施，术后手术间进行强化消毒，物体表面采样合格后方可再次使用。（四）血液科及肿瘤科病房1.粒细胞缺乏伴发热患者应优先安排单间，并采取保护性隔离措施。2.多重耐药菌定植的免疫功能低下患者，应及时调整病室，避免交叉保护性隔离区域。（五）血液净化中心1.多重耐药菌感染/定植患者应安排在隔离透析区域进行透析；无隔离透析区域的，应在最后一班次进行透析。2.透析结束后，应对透析机表面、管路接口、椅/床单元进行彻底清洁消毒，并记录。（六）内镜中心1.多重耐药菌感染/定植患者的内镜诊疗应安排在当日最后进行。2.使用后的内镜及附件应严格按照内镜清洗消毒技术规范处理，清洗消毒后须达到消毒合格水平方可使用。（七）门诊与急诊1.门诊诊室发现多重耐药菌感染/定植患者后，应对诊室所有物表和地面进行清洁消毒后方可接诊下一位患者。2.急诊抢救室收治多重耐药菌感染/定植患者时，应尽量安排隔离区域；无隔离区域时，应限制入口并加强环境消毒。八、抗菌药物管理（一）严格落实抗菌药物分级管理制度。医师应按照分级管理权限开具抗菌药物处方，不得越级使用。（二）多重耐药菌感染患者在使用碳青霉烯类、替加环素、多黏菌素、头孢洛林、利奈唑胺、达托霉素、万古霉素等特殊使用级抗菌药物时，必须经抗菌药物管理工作组指定的会诊专家会诊同意后，方可开具处方。（三）临床怀疑多重耐药菌感染时，应在抗菌药物使用前及时采集合格的微生物标本送检。治疗使用抗菌药物前病原学送检率应不低于70%，限制级和特殊使用级抗菌药物治疗前病原学送检率应不低于90%。采集标本时应严格无菌操作，采集后尽快送检（2小时内），确保标本质量。（四）微生物实验室应开展快速病原学诊断项目（如MALDI-TOF质谱快速鉴定、核酸扩增检测耐药基因等），缩短报告时间。对于血培养阳性标本，应在涂片革兰染色结果报出后立即通知临床，以便早期优化抗感染方案。（五）临床医师应每日评估抗菌药物治疗方案，根据药敏结果和临床反应及时调整用药策略，严格执行降阶梯治疗原则。对无明确感染证据者，应及时停用抗菌药物。（六）药学部应定期统计各科室抗菌药物使用强度、使用率、病原学送检率、多重耐药菌检出率等指标，并纳入科室绩效考核。（七）对存在抗菌药物不合理使用又拒绝改正的医师，医疗机构应暂停其抗菌药物处方权，经培训考核合格后方可恢复。九、培训与考核（一）医疗机构应将多重耐药菌防控知识纳入全院在职人员继续教育和岗前培训必修内容。培训内容包括：多重耐药菌的基本概念及流行病学特征、传播途径、接触隔离操作规程、手卫生规范、个人防护装备选择与穿脱流程、环境清洁消毒方法、标本采集与运送规范、抗菌药物合理使用相关知识等。（二）新入职医务人员、进修人员、实习生上岗前须接受多重耐药菌防控专项培训，考核合格后方可进入临床工作。（三）环境卫生保洁人员应接受消毒剂配制方法、清洁消毒流程、个人防护及医疗废物处置等专项培训，每年复训不少于2次。（四）各科室应每季度至少开展一次多重耐药菌防控知识的科内培训，并留存培训记录和考核资料。（五）医院感染管理部门应定期组织多重耐药菌防控技能实操演练（如隔离衣穿脱、消毒液配制、标本采集操作等），并对演练结果进行评估反馈。十、监督、检查与持续改进（一）医疗机构应建立三级监督检查体系：1.科室自查：各临床科室每月至少一次对照自查表进行多重耐药菌防控措施落实情况自查，记录存在的问题并立即整改。2.职能督查：医院感染管理部门每月至少开展一次全院多重耐药菌防控专项督查，采用现场查看、查阅资料、访谈提问、采样监测等多种方式。3.委员会评审：医院感染管理委员会每季度听取一次防控工作汇报，审议防控效果指标，决定重大策略调整。（二）重点考核指标包括：多重耐药菌检出率、CRE检出率、MRSA检出率、VRE检出率、多重耐药菌医院感染发生率、接触隔离执行正确率、手卫生依从率、抗菌药物治疗前病原学送检率、限制级/特殊使用级抗菌药物治疗前病原学送检率、环境清洁消毒合格率等。（三）对检查中发现的问题，应以书面反馈单的形式下发至相关科室，明确整改期限和整改要求。责任科室应分析原因、制定整改措施并提交整改报告，医院感染管理部门负责对整改情况进行追踪复查。（四）医疗机构应将多重耐药菌防控工作质量纳入科室综合目标考核和科主任、护士长绩效考核。对因防控措施落实不力导致多重耐药菌感染暴发或严重传播的科室和个人，依据有关规定予以通报批评、经济处罚或行政处分；构成犯罪的，依法移交司法机关处理。（五）医疗机构应每年至少组织一次多重耐药菌防控管理制度的整体评审和修订，结合国家最新政策法规、本机构监测数据及循证证据，持续优化防控策略。（六）应积极引入信息化手段，依托医院感染监测信息系统实现多重耐药菌病例的自动预警、隔离医嘱的闭环管理、防控措施的电子化核查以及数据的实时统计分析，提升防控管理的精细化水平。（七）医疗机构宜定期开展多重耐药菌防控相关的临床与流行病学研究，参与国家或区域性耐药监测网络，为制定本地区耐药防控策略提供科学依据。同时，应综合考虑抗菌药物使用强度与耐药率的时间关联，定期评估不同科室的耐药变迁趋势，动态调整经验性抗感染治疗推荐方案和感染防控重点。十一、多重耐药菌感染暴发应急处置（一）暴发判定标准同一病区在7天内出现3例及以上对同一种抗菌药物耐药谱相同的多重耐药菌感染/定植病例，且流行病学上存在关联，应视为疑似暴发。出现5例及以上时应确认为暴发。（二）应急处置流程1.立即报告：临床科室发现可疑暴发后，应在2小时内电话报告医院感染管理部门。医院感染管理部门初步核实后，应立即启动应急预案并报告分管院领导，同时按规定时限和程序向属地卫生健康行政部门报告。2.现场调查：医院感染管理部门应联合微生物实验室、临床科室开展流行病学调查，包括病例搜索、个案调查、绘制传播链、环境采样检测、菌株同源性分析（如采用脉冲场凝胶电泳或全基因组测序）等。3.强化防控：对暴发病区实施强化接触隔离措施，包括病区限制收治新患者、停止收治易感患者、增加环境消毒频次和强度、固定诊疗护理人员、强化手卫生监督、重新培训在岗人员等。4.环境采样与消毒：对病区内患者频繁接触的物表、水龙头、地漏、共用设备等进行全面环境采样；同时进行彻底的终末消毒，消毒后再次采样评估效果。5.人员筛查：对病区患者和医务人员进行主动筛查，识别定植者和传染源。感染或定植的医务人员应暂停直接接触患者的诊疗工作，直至连续两次筛查阴性。6.评估总结：暴发控制后，应对事件进行复盘总结，撰写调查报告，提出系统性改进措施并跟踪落实