下肢骨折医学知识专题宣讲

下肢骨折FractureofLowLimb下肢骨折医学知识专题宣讲1/77

第一节股骨颈骨折解剖

1颈干角:110°~140°,平均127°2前倾角:12~15°3髋外翻4髋内翻

5髋关节前方有髂股韧带及关节囊包绕,后方、内方、上方有坐股韧带及关节囊包绕而髋关节后、外、下方无关节囊包绕下肢骨折医学知识专题宣讲2/77下肢骨折医学知识专题宣讲3/77成人股骨头血供:①

股骨头圆韧带内--股骨头小凹A股骨头

凹部。②

股骨干滋养A升支,沿股骨颈进入股骨头。③

旋股内、外侧A分支:1.骺外侧A→供给股骨头4/5~2/3股深A→旋股内侧A2.干骺端上侧A3.干骺端下侧A下肢骨折医学知识专题宣讲4/77下肢骨折医学知识专题宣讲5/77下肢骨折医学知识专题宣讲6/77

股深A→旋股外侧A→供给股骨头小部分旋股内、外侧A分支相互吻合,在股骨颈基底部形成A环。下肢骨折医学知识专题宣讲7/77病因与分类一、病因:中、老年人骨质疏松

轻微扭转暴力青少年则需较大暴力下肢骨折医学知识专题宣讲8/77二、分类:1．按骨折线分类⑴股骨头下型骨折:骨折线位于股骨头下。⑵

经股骨颈骨折:骨折线位于股骨颈中部⑶股骨颈基底骨折:骨折线位于股骨颈与大小转子间连线处头下型骨折对股骨头血供影响最大，基底型骨折对股骨头血供影响最小下肢骨折医学知识专题宣讲9/772.按X线表现分类Pauwells角:骨折线与两侧髂嵴连线形成角⑴内收骨折:Pauwells角>50°，不稳定⑵外展骨折:Pauwells角<30°，稳定下肢骨折医学知识专题宣讲10/773.按稳定程度分类⑴不完全骨折:骨完整性仅有部分中止，股骨颈一部分出现裂纹。⑵完全骨折:骨折线贯通股骨颈完全骨折分为:无移位完全骨折部分移位完全骨折完全移位完全骨折下肢骨折医学知识专题宣讲11/77临床表现与诊疗1．中老年病人，跌倒受伤史2．髋部疼痛，下肢不能站立和行走，部分病人仍可行走3．下肢外旋畸形:45～60°<①远折端失去了关节囊及髂股韧带稳定作用><臀大、中、小肌及髂腰M、内收M牵拉>若外旋≥90°——怀疑转子间骨折下肢骨折医学知识专题宣讲12/774．局部压痛及轴向叩击痛（+)，少有髋部肿胀及瘀斑5．

Bryant三角及Nelaton线异常下肢骨折医学知识专题宣讲13/77下肢骨折医学知识专题宣讲14/77治

疗1．非手术治疗⑴适应症：①稳定型骨折（无显著移位，外展型，及嵌入型)②年纪大，全身情况差

③合并严重心、肺、肝、肾功效障碍下肢骨折医学知识专题宣讲15/77⑵治疗方法:

①穿防旋鞋或下肢皮肤牵引，卧床6～8W，锻炼股四头肌，踝足趾屈伸活动②三不:不侧卧，不盘腿，不内收③8W后床上坐起，3月后扶双拐不负重行走，6月后弃拐行走优点:股骨头缺血坏死发生率低缺点:长久卧床→肺部、泌尿、褥疮及静脉血栓，故对全身状态差高龄病人，以治疗并发症为主。下肢骨折医学知识专题宣讲16/772.手术治疗⑴适应症:

①内收型骨折，有移位骨折②65岁以下股骨头头下型骨折③青少年股骨颈骨折④陈旧性骨折不愈合或畸形愈合，股骨头缺血坏死，合并髋关节骨性关节炎下肢骨折医学知识专题宣讲17/77⑵手术方法:①闭合复位内固定

②切开重复位内固定

③人工关节置换术⑶术后处理

卧床休息2-3W,6W后扶双拐负重不行走。下肢骨折医学知识专题宣讲18/77下肢骨折医学知识专题宣讲19/77第二节股骨转子间骨折解剖:1．部位:大、小转子之间，其内为松质骨是股骨干与股骨颈交界处，承受剪式应力最大。2．股骨矩:决定了转子间骨折稳定性，位于股骨颈、干连接处内后方致密纵形骨板下肢骨折医学知识专题宣讲20/77前缘与股骨上端前内侧骨皮质相连后缘与股骨上端外后侧相连

上极与股骨颈后侧骨皮质融合

下极与股骨干后内侧骨皮质融合股骨矩:决定了转子间骨折稳定性下肢骨折医学知识专题宣讲21/77病因与分类1．病因:①间接暴力:跌倒时，身体发生旋转，过分外展或内收位着地②直接暴力:侧方着地，大转子直接撞击③病理性骨折:骨囊性病变2.分类①据股骨矩是否完整分为:稳定性骨折:股骨矩完整不稳定性骨折:股骨矩不完整下肢骨折医学知识专题宣讲22/77临床表现与诊疗●

局部疼痛、

●

压痛、

●

肿胀、

●

畸形、

●

活动受限。下肢骨折医学知识专题宣讲23/77治疗非手术疗法（牵引复位)

●牵引部位：

胫骨结节牵引

股骨髁上牵引

下肢骨折医学知识专题宣讲24/77牵引方法:▲

垂直悬吊皮牵引：适合用于1-3岁儿童▲

平衡牵引：用于3-15岁或成年人。

有Braun架骨牵引

Thomas架骨牵▲90°—90°—90°牵引，用于已感染，

开放性骨折便于换药

（髋、膝、踝关节各90°)

●牵引重量：体重1/7-1/8

●牵引时间：8-10周

下肢骨折医学知识专题宣讲25/77下肢骨折医学知识专题宣讲26/77下肢骨折医学知识专题宣讲27/77手术疗法●指征:

▲非手术疗法失败

▲同一肢体有多处骨折

▲合并血管、神经损伤

▲老年骨折不能长久卧床

▲陈旧性骨折、畸形愈合

▲无污染或污染轻开放性骨折下肢骨折医学知识专题宣讲28/77方法:

▲切开复位内固定

内固定选择:

上段骨折—髓内钉

中段骨折—髓内钉或钢板螺丝钉

下段—钢板琴螺丝钉

▲切开复位带锁髓内钉内固定下肢骨折医学知识专题宣讲29/77下肢骨折医学知识专题宣讲30/77

第三节

股骨干骨折

fractureoftheshaf

ofthefemur

股骨干骨折是指粗隆下、股骨髁上这一段骨干骨折,占全身骨折4～6％,男性多于女性,约2.8∶1。10岁以下儿童占多数,约为总数1／2。下肢骨折医学知识专题宣讲31/77第三节

股骨干骨折

一、解剖概要二、病因、类型及骨折移位机理三、临床表现与诊疗四、治疗五、护理关键点下肢骨折医学知识专题宣讲32/77一、解剖概要

股骨干使人体最粗、最长、承受应力最大管状骨。骨干密植骨较厚,股干中部松质骨较少。股骨干有轻度向前外弧度。股骨干后面有股骨嵴,为股后部肌附着处。股骨干中份后外方,有四条有股深动脉发出分支进入股骨嵴,是股骨干营养血管,同时也有分之进入外侧肌群。下肢骨折医学知识专题宣讲33/77一、解剖概要下肢骨折医学知识专题宣讲34/77一、解剖概要下肢骨折医学知识专题宣讲35/77一、解剖概要下肢骨折医学知识专题宣讲36/77一、解剖概要下肢骨折医学知识专题宣讲37/77一、解剖概要下肢骨折医学知识专题宣讲38/77一、解剖概要下肢骨折医学知识专题宣讲39/77一、解剖概要下肢骨折医学知识专题宣讲40/77一、解剖概要下肢骨折医学知识专题宣讲41/77二、病因、类型及骨折移位机理

股骨干骨折多由强大暴力所造成。

主要是直接外力,如汽车撞击、重物砸压、辗压或火器伤等,骨折多为粉碎、碟形或近似横行,故骨折断端移位显著,软组织损伤也较严重。因间接外力致伤者如高处坠落,机器绞伤所发生骨折多为斜形或螺旋形。旋转性暴力所引发骨折多见于儿童,可发生斜形、螺旋形或青枝骨折。下肢骨折医学知识专题宣讲42/77二、病因、类型及骨折移位机理骨折发生部位以股骨干中下1／3交界处为最多,上1／3或下1／3次之。骨折端因受暴力作用方向,肌群收缩,下肢本身重力牵拉和不适当搬运与手法整复,可能发生各种不一样移位。下肢骨折医学知识专题宣讲43/77二、病因、类型及骨折移位机理股骨干上1／3骨折股骨干中1／3骨折股骨干下1／3骨折下肢骨折医学知识专题宣讲44/77股骨上1／3骨折

股骨干上1／3骨折后，近折段受骼腰肌、臀中肌、臀小肌和髋关节外旋诸肌牵拉，使近折断向前、外及外旋方向移位；而远近段则受内收肌牵拉而向内、后移位;因为股四头肌、阔筋膜张肌及内收肌共同作用而向近端移位(图1)。上页下页下肢骨折医学知识专题宣讲45/77股骨中1／3骨折股骨干中1／3骨折后，其畸形主要是按暴力撞击方向而成角，远折段又因受内收肌牵拉而向外成角（图1)。下肢骨折医学知识专题宣讲46/77股骨下1／3骨折

股骨干下1／3骨折后，远折断受腓肠肌牵拉而向后移位，远侧骨折端可压迫或刺激腘动脉、腘静脉和坐骨神经（图1)上页下页下肢骨折医学知识专题宣讲47/77二、病因、类型及骨折移位机理

图3股骨干上、中、下1／3骨折移位情况及其发生原因下肢骨折医学知识专题宣讲48/77三、临床表现与诊疗多数伤者都有较严重外伤史。合并多处伤或内脏伤及休克者较常见。骨折部疼痛比较猛烈、压痛、胀肿、畸形和骨摩擦音和肢体短缩功效障碍非常显著,有局部可出现大血肿,皮肤剥脱和开放伤及出血X线照片可显示骨折部位、类型和移位方向检验时必须亲密注意合并伤和休克发生,以及伤肢有没有神经和血管损伤。下肢骨折医学知识专题宣讲49/77四、治疗（一）非手术疗法1、悬吊牵引法2、动滑车皮肤牵引法3.平衡牵引法（二）手术方法

1、手术适应症2、惯用手术方法下肢骨折医学知识专题宣讲50/77（一)非手术疗法股骨干骨折因周围有强大肌肉牵拉，手法复位后用石膏或小夹板外固定均不能维持骨折对位。所以，股骨干完全骨折不论何种类型，必须用连续牵引克服肌肉收缩，维持一段时间后再用外固定。惯用牵引方法有:下肢骨折医学知识专题宣讲51/771.悬吊牵引法用于3-5以内儿童。将二下肢用皮肤牵引向上悬吊,重量约1-2千克,要保持臀部离开床面,利用体重作反抗牵引。3～4周经X线照片有骨痂形成后,去掉牵引,开始在床上活动患肢,5～6周后负重。对儿童股骨干骨折要求对线良好,对位要求达功效复位即可,不强求解剖复位。如成角不超出10°重合不超出2厘米,以后功效普通不受影响。下肢骨折医学知识专题宣讲52/771.悬吊牵引法图3-58Bryant氏皮牵引在牵引时,除保持臀部离开床面外,并应注意观察足部血液循环及包扎松紧程度,及时调整,以防足趾缺血坏死。下肢骨折医学知识专题宣讲53/772.动滑车皮肤牵引法

适合用于5岁至12岁儿童（图3－59)。在膝下放软枕使膝部屈曲，用宽布带在腘部向上牵引，同时小腿行皮肤牵引，使两个方向协力与股骨干纵轴成一直线，协力牵引力为牵引重力二倍。有时亦可将患肢放在托马氏夹板及Pearson氏连接架上，进行滑动牵引。牵引前可行手法复位，或利用牵引复位。下肢骨折医学知识专题宣讲54/772.动滑车皮肤牵引法1.装置

2.示意图图3-59动滑车皮肤牵引法（Russell氏法)下肢骨折医学知识专题宣讲55/773.平衡牵引法用于青少年及成人股骨干骨折。在胫骨结节处穿针，如有伤口可在股骨髁部穿针（克氏针或斯氏针)。患肢安放在托马氏夹架上，作平衡牵引，有复位及固定两种作用。可先手法复位小夹板维持，然后，用维持重量连续牵引。依据骨折移位情况决定肢体位置：上1／3骨折应屈髋40-50°,外展约20°，适当屈曲膝关节；中1/3骨折屈髋屈膝约20°，并按成角情况调整外展角度；下1／3骨折时，膝部屈曲约60～80°，方便腓肠肌松弛，纠正远侧骨端向后移位。下肢骨折医学知识专题宣讲56/773.平衡牵引法牵引后24～48小时要进行床边X线照片,了解骨折对位情况,同时每日屡次测量骨端肢体长度,并加以统计,以资参考。要依据X线照片及测量情况,及时调整肢体位置,牵引重量和夹板。要预防牵引不够或牵引过分。在牵引时还应注意观察穿针部位有没有感染,以及肢体保温,并教会病人锻炼躯体,上肢、患肢关节和肌肉方法。上页下页下肢骨折医学知识专题宣讲57/77

图3-60股骨干骨折平衡牵引疗法1.平衡牵引装置

2.股骨结节处牵引及小夹板固定示意3.平衡牵引法下肢骨折医学知识专题宣讲58/773.平衡牵引法使用平衡牵引,病人较舒适,牵引期间能活动髋、膝和踝关节,擦澡和大小便较方法。普通牵引4～6周,经X线照片有骨痂形成后,可改用髋人字石膏固定4～8周。在牵引中可同时应用小夹板固定,纠正成角。去除牵引后也可用小夹板外固定,但要经常复查以防骨折移位或成角。下肢骨折医学知识专题宣讲59/77（二)手术方法1．手术适应症：近年来因为外科技术提升和医疗器械改进，手术适应症有所放宽。详细手术适应症有：（1)牵引失败。（2)软组织嵌入：骨折端不接触，或不能维持对位，检验时无骨擦音。（3)合并主要神经、血管损伤，需手术探查者，可同时行开放复位内固定。下肢骨折医学知识专题宣讲60/77（二)手术方法（4)骨折畸形愈合或不愈合者。（5)同一肢体或其它部位有多处骨折。（6)老年人骨折，不宜长久卧床者。（7)陈旧骨折不愈合或有功效障碍畸形愈合。（8)无污染或污染很轻开放性骨折。下肢骨折医学知识专题宣讲61/772.惯用手术方法（1)股骨上1／3或中上1／3骨折多采取髓内针固定。此法含有术后不用外固定及早期下床活动优点。过去用开放式打入髓内针方法，近十年来已被X光电视机（XTV)控制下，仅在穿针处作小切口，不显露骨折端闭合穿针方法所代替。闭正当较开放损伤小，出血少，不破坏骨折端血液供给，有利于骨折愈合。

近几年出现带锁髓内钉是一个新固定方法。

下肢骨折医学知识专题宣讲62/772.惯用手术方法（2)股骨中1/3或中下1/3骨折，传统方法是采取6～8孔接骨板螺丝钉固定及