抗高血压药物学习教案

会计学1抗高血压药物(yàowù)第一页,共85页。

高血压指不服用(fúyònɡ)抗高压药物的静息状态下，动脉血压持续高于正常范围

收缩压≥140mmHg和（或)舒张压≥90mmHg分型

原发性高血压

占90%，原因未明,对症治疗

继发性高血压

占5～10%，病因明确,对因治疗如肾A狭窄、肾炎、嗜铬细胞/内分泌疾病、脑部炎症、肿瘤、外伤、妊娠等

第1页/共85页第二页,共85页。

2007年2025年高血压非高血压NewEnglJMed,2007世界(shìjiè)成人高血压发病率高血压现状(xiànzhuàng)第2页/共85页第三页,共85页。

我国高血压发病(fābìng)基本情况第3页/共85页第四页,共85页。

特点(tèdiǎn)知晓率低、治疗率低、控制率低。我国血压控制率不足5%。美国2004年报道已经达到(dádào)29%，欧洲为10%。

第4页/共85页第五页,共85页。

血压(xuèyā)和高血压(xuèyā)血压影响血压形成的因素心输出量:心率、心肌收缩力、回心血量等

外周阻力:血管的紧张度以及血液的粘滞度等血压的主要生理调节系统神经调节—交感神经系统

体液(tǐyè)调节—肾素-血管紧张素-醛固酮系统

第5页/共85页第六页,共85页。

第6页/共85页第七页,共85页。

第7页/共85页第八页,共85页。

高血压的并发症中风(zhòngfēng)冠心病心衰周围血管(xuèguǎn)病变终末期肾病(shènbìnɡ)死亡率致残率BP

第8页/共85页第九页,共85页。

高血压的分类与诊断(zhěnduàn)标准类别(lèibié)收缩压(SBP)舒张压(DBP)靶器官损害(mmHg)(mmHg)程度1级高血压140~15990~99尚无器官(qìguān)损伤2级高血压160~179100~109

已有器官损伤

（中度)但功能尚可代偿3级高血压

180110

损伤的器官功能

（重度)已失代偿中国高血压防治指南（国家卫生部，2005年)（轻度)?目标:120第9页/共85页第十页,共85页。

第10页/共85页第十一页,共85页。

简单概括:该研究将符合(fúhé)试验要求的9300名病人随机分为两组，一组的收缩血压治疗控制标准为低于120mmHg，此组病人平均需要服用三种降血压药物。另一组则是收缩血压治疗控制指标为低于140mmHg（传统标准)，他们一般需要服用两种降压药物。试验到目前为止已经四年，其结果惊人，120毫米汞柱组的中风率比140毫米汞柱组低了30％，而死亡率低了25％。从统计学来说，这个差异非常显著！

第11页/共85页第十二页,共85页。

现在治疗(zhìliáo)标准和目标必须非常明确：140毫米汞柱不再是高血压控制目标，为了减少中风和死亡，必须将收缩压控制在120毫米汞柱之内!第12页/共85页第十三页,共85页。

高血压的治疗(zhìliáo)治疗(zhìliáo)目的•降低(jiàngdī)血压,使之正常•

最大限度地降低心血管事件导致的死亡和病残的总危险第13页/共85页第十四页,共85页。

治疗(zhìliáo)策略非药物治疗:改变生活方式，消除危险(wēixiǎn)因素改变膳食结构:限钠，低脂，增加蔬菜和水果

保持正常体重

节制酒精摄入

坚持适量体育运动

戒烟

注意心理卫生，改脾气，学放松药物治疗

第14页/共85页第十五页,共85页。

第15页/共85页第十六页,共85页。

抗高血压药凡能降低血压而用于高血压治疗的药物(yàowù)称为抗高血压药。主要用于治疗原发性高血压和继发性高血压。第16页/共85页第十七页,共85页。

抗高血压药作用(zuòyòng)机理与分类针对高血压发生的病理生理机制,药物主要从以下(yǐxià)环节发挥作用

降低交感神经活动

减弱肾素-血管紧张素-醛固酮

第17页/共85页第十八页,共85页。

神经(shénjīng)调节:交感神经(shénjīng)系统中枢神经节末梢递质释放突触后膜受体血管平滑肌可乐定

-甲基多巴

莫索尼定利舍平胍乙啶

普萘洛尔

1哌唑嗪

1

拉贝洛尔肼屈嗪

硝普钠硝苯地平米诺地尔美加明第18页/共85页第十九页,共85页。

体液调节:肾素-血管紧张(jǐnzhāng)素-醛固酮系统肾脏邻球

肾素

转化酶

小动脉收缩

旁器

血管紧

血管紧

血管紧

张素原

张素Ⅰ

张素Ⅱ醛固酮分泌→水钠潴留

-R卡托普利氯沙坦利尿药普萘洛尔第19页/共85页第二十页,共85页。

抗高血压药物(yàowù)分类（1)

根椐药物作用部位和机制不同可分五类（一)利尿药：氢氯噻嗪（二)交感神经抑制药：1.中枢性降压药：可乐定、莫索尼定2.神经节阻断药：樟磺咪芬、美加明3.去甲(qùjiǎ)肾上腺素能神经末梢阻断药：利血平、胍乙啶4.肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔、哌唑嗪、拉贝洛尔第20页/共85页第二十一页,共85页。

抗高血压药物(yàowù)分类（2)（三)肾素-血管(xuèguǎn)紧张素系统抑制药1.血管(xuèguǎn)紧张素转化酶抑制药：卡托普利2.血管(xuèguǎn)紧张素Ⅱ受体阻断药：氯沙坦3.肾素抑制药：雷米克林（四)钙拮抗剂：硝苯地平（五)血管(xuèguǎn)扩张药：肼屈嗪、硝普钠第21页/共85页第二十二页,共85页。

常用(chánɡyònɡ)抗高血压药物第22页/共85页第二十三页,共85页。

【降压机制】初期：排钠利尿→血容量↓→BP↓长期：心输出量逐渐恢复但仍有降压作用

可能(kěnéng)机制（间接作用)：

排钠→血管壁胞内Na+↓→Na+-Ca2+交换↓→胞内钙↓→血管平滑肌对缩血管物质反应↓→血管平滑肌舒张→BP↓；利尿药第23页/共85页第二十四页,共85页。

噻嗪类利尿药(如氢氯噻嗪)最常用，降压作用温和，持久；小剂量（<25mg)单独应用治疗轻度(qīnɡdù)高血压，亦可合用。长期应用仍可致不良反应：电解质改变：降低血K+、Na+、Mg2+。高血糖，高血脂。

利尿药

第24页/共85页第二十五页,共85页。

利尿剂

此类药物在临床的应用已有20多年了,通过舒张血管,降低外周阻力而发挥降压作用,但在使用(shǐyòng)中发现大剂量使用(shǐyòng)噻嗪类利尿剂可引起糖、血脂、尿酸等代谢上的疾病,故临床推荐剂量12.5～25mg/d。近年开发的吲哒帕胺为非噻嗪类利尿剂,兼有利尿和钙拮抗剂的双重作用,常规剂量利尿作用仅为噻嗪类利尿剂的一半,钙拮抗剂的作用仅为硝苯地平的千分之二,因其疗效确切,且不影响糖脂代谢,是较理想长效抗高血压药物。第25页/共85页第二十六页,共85页。

钙通道阻滞(zǔzhì)药

作用机理：减少细胞内钙离子(lízǐ)含量，松驰血管平滑肌（阻滞血管平滑肌的兴奋-收缩耦联)，导致血压下降。分类：二氢吡啶类：硝苯地平、尼莫地平

选择性作用血管平滑肌，较少影响心脏非二氢吡啶类：维拉帕米

对心脏和血管均有作用第26页/共85页第二十七页,共85页。

钙通道阻滞(zǔzhì)药作用机制第27页/共85页第二十八页,共85页。

钙通道阻滞(zǔzhì)药

硝苯地平（心痛定)松弛小动脉平滑肌，扩张小动脉；由于血管扩张，交感神经活性反射性增强，反射性心率↑，心输出量↑（合用受体阻断剂)。目前推荐使用缓释片剂（如拜心同)，减少迅速降压造成(zàochénɡ)的反射性交感神经活性增强。可应用于各型高血压。

第28页/共85页第二十九页,共85页。

络活喜Norvasc(氨氯地平Amlodipine)5mg*7/盒

辉瑞制药波依定Plendil

（非洛地平Felodipine)5mg*10/盒

阿司利康拜新同Adalat（硝苯地平控释片)30mg*7/盒

拜耳代表(dàibiǎo)药物:钙通道拮抗剂施慧达(苯磺酸左旋(zuǒxuán)氨氯地平)2.5mg*14/盒

吉林天风兰迪(苯磺酸氨氯地平)5mg*14/盒

扬子江尼福达

（硝苯地平缓释片)20mg*30/盒

青岛(qīnɡdǎo)黄海第29页/共85页第三十页,共85页。

拜新同（硝苯地平控释片)®24小时平稳(píngwěn)控制血压第30页/共85页第三十一页,共85页。

硝苯地平缓释剂(20mg)硝苯地平控释剂(60mg)硝苯地平胶囊(20mg)20015010050004812162024时间(h)血浆浓度(ng/ml)硝苯地平控释片的血药浓度最为稳定(wěndìng)Meredith&Elliott2004硝苯地平制剂的浓度–时间(shíjiān)曲线第31页/共85页第三十二页,共85页。

时间(shíjiān)（小时)7248血药浓度不同(bùtónɡ)制剂多次给药的药-时曲线示意图0控释制剂(zhìjì)长半衰期药物缓释制剂给药给药给药中毒浓度最低有效浓度第32页/共85页第三十三页,共85页。

高科技控释技术(jìshù),24小时平稳降压AmericanJournalofMedicine1987;83(Suppl.6B):3-9.第33页/共85页第三十四页,共85页。

拜新同－良好依从(yīcóng)来自全新机制拜新同不增加(zēngjiā)交感活性拜新同不引起(yǐnqǐ)反射性心动过速拜新同的副作用少且轻微拜新同具有良好的病人依从性第34页/共85页第三十五页,共85页。

拜新同®水肿(shuǐzhǒng)发生率明显低于氨氯地平5152025300拜新同®（60mg)氨氯地平（10mg)水肿(shuǐzhǒng)发生率（％)N＝13901524MesserliFH,OparilS.FengZ.AmjCardiol2000Dec1;86(11):1182-1187第35页/共85页第三十六页,共85页。

使用(shǐyòng)方法•整片吞服,不能咀嚼或掰断服用(fúyònɡ)•服药时不受就餐时间的限制•不受胃肠道蠕动及PH值的影响第36页/共85页第三十七页,共85页。

拜新同®:药物治疗学与药剂学完美(wánměi)结合控释技术使拜新同显著区别于硝苯地平药代动力学发生了根本的改变不良反应显著减少、治疗效益明确提高拜新同®不只是"硝苯地平+外包装”使用更方便、更安全降压(jiànɡyā)更稳定、更强效适应证更多、临床应用前景更宽广第37页/共85页第三十八页,共85页。

受体阻断(zǔduàn)药【降压作用机制】

①

阻断心脏β1受体→心输出量↓→BP↓;

②

阻断肾小球旁器β1受体→肾素分泌↓;

③

阻断外周NA能神经末梢(shénjīnɡmòshāo)突触前膜β2受体→阻断其正反馈作用，NA释放↓→外周交感活性↓;

④

阻断中枢β受体→外周交感活性↓;

⑤

增加前列环素的合成。

普奈洛尔第38页/共85页第三十九页,共85页。

降压特点：口服起效慢，最大降压作用需数周时间;降压时伴心率↓，CO(心输出量)↓;不易产生耐受，但停药要缓慢(huǎnmàn)。临床应用：适用于各型高血压;尤适于肾素活性高、CO高;高血压伴有心绞痛、偏头痛、焦虑症等选用较为合适。不良反应：同前普奈洛尔第39页/共85页第四十页,共85页。

常用(chánɡyònɡ)药物有：普奈洛尔（心得安)、美托洛尔（倍他乐克)、阿替洛尔（氨酰心安)、比索洛尔（博苏)、拉贝洛尔、卡维地洛。

倍他乐克betaloc(美托洛尔metoprolol)阿斯利康康忻Concor（比索(bǐsuǒ)洛尔Bisoprolol)德国默克•

选择性

1-受体阻断剂

第40页/共85页第四十一页,共85页。

血管紧张(jǐnzhāng)素转换酶抑制剂根据与血管紧张素转换酶（ACE)活性部位Zn2+结合的基团分三类(sānlèi)含巯基：卡托普利含羧基：依那普利、雷米普利含磷酸基：福辛普利Zn2+S—CH2CH—C—N——C—C=卡托普利OH+OCH2第41页/共85页第四十二页,共85页。

血管紧张素IACE血管紧张素II1.收缩血管-升高血压2.醛固酮分泌(fēnmì)-水钠潴留.RAAS血管(xuèguǎn)紧张素转换酶抑制剂第42页/共85页第四十三页,共85页。

失活肽BP↑AT1受体ACEAng原AngⅠAngⅡ肾素血管(xuèguǎn)收缩ACEI—缓激肽血管(xuèguǎn)扩张NOPGI2

激肽酶IIRAAS激肽系统(xìtǒng)血管紧张素转换酶抑制药降压机制示意图BP↓—醛固酮第43页/共85页第四十四页,共85页。

ACEI降压(jiànɡyā)机制抑制ACE，减少AngⅡ生成，舒张血管，降低外周阻力；抑制ACE，抑制AngⅡ，减少醛固酮分泌，加强排钠，改善水钠潴留(zhūliú)；抑制激肽酶Ⅱ，减少缓激肽（BK)降解，局部血管BK浓度增加及BK促进NO和PGI2生成，扩张血管抑制交感神经活系统性。

第44页/共85页第四十五页,共85页。

ACEI临床(línchuánɡ)应用高血压降压时不伴有心率加快;高血压伴心衰、糖尿病、肾病(shènbìnɡ)首选ACEI可防止和逆转心肌肥厚与血管重构;改善对胰岛素的敏感性，且长期应用不易引起糖耐量、血尿酸、胆固醇水平的改变;增加肾血流量，保护肾脏。第45页/共85页第四十六页,共85页。

高血压充血性心力衰竭与心肌梗死糖尿病肾病及其他肾病

注意:对肾动脉阻塞或肾动脉硬化造成的双侧肾血管病变(bìngbiàn)禁用。

ACEI临床(línchuánɡ)应用第46页/共85页第四十七页,共85页。

ACEI是抗高血压药物(yàowù)治疗的重大进展第47页/共85页第四十八页,共85页。

首剂低血压（2%)：头晕，应从小量开始。刺激性干咳（5～20%)，停药的主要原因，可能与缓激肽、PGs↑有关。高血K+：醛固酮（保钠排钾)减少。低血糖：增强对胰岛素的敏感性。血管性水肿(shuǐzhǒng)：缓激肽增加。

ACEI不良反应第48页/共85页第四十九页,共85页。

肾功能损伤：AngII减少，舒张出球小动脉，降低肾灌注压，导致肾滤过率与肾功能降低，肾动脉狭窄者禁用;影响胎儿发育(fāyù)：孕妇禁用;含巯基：味觉障碍、皮疹、白细胞缺乏等。

ACEI不良反应第49页/共85页第五十页,共85页。

目前市场(shìchǎng)用药洛丁新（盐酸贝那普利)雅施达

（培哚普利)蒙诺（福辛普利)血管紧张(jǐnzhāng)素转换酶抑制剂第50页/共85页第五十一页,共85页。

作用(zuòyòng)机制:

选择性阻断AT1受体阻滞AngⅡ介导的药理作用(zuòyòng):血管收缩、醛固酮释放等效应。对激肽酶Ⅱ无影响，故没有由于缓激肽增高引起的不良反应。血管紧张(jǐnzhāng)素Ⅱ受体阻断药第51页/共85页第五十二页,共85页。

氯沙坦1)口服起效快，作用维持久，3～6周后达最大效应2)降压(jiànɡyā)、抑制重构、促进尿酸排泄3)不良反应较ACEI少：较少引起干咳及血管神经性水肿；禁用于妊娠、肾动脉狭窄缬沙坦:代文血管紧张(jǐnzhāng)素Ⅱ受体阻断药第52页/共85页第五十三页,共85页。

血管(xuèguǎn)紧张素Ⅱ受体阻断药目前市场用药科素亚：（氯沙坦)代文：

（缬沙坦)维尔亚：（坎地沙坦)奥美沙坦由于疗效稳定，耐受性好，副作用小是治疗心血管病和肾脏病的一类(yīlèi)重要抗高血压药物第53页/共85页第五十四页,共85页。

适应证为CHF、心肌梗死、左室功能不全、非糖尿病肾病、1型糖尿病肾病、蛋白尿的患者(huànzhě)。妊娠、高血钾、双肾动脉狭窄是其绝对禁忌证。怀孕6～9个月时应用可引起羊水过少、新生儿无尿、颅骨发育不全、肺发育不全和(或)胎儿或新生儿死亡。适应(shìyìng)人群和使用注意事项第54页/共85页第五十五页,共85页。

刺激性干咳是ACEI常见的不良反应,其发生率估计在0～44%,亚洲人群较西方人群发生率高;血管神经性水肿,发生率较低,可发生嘴、舌头(shétou)和上呼吸道的特异性改变以及肠道的血管性水肿。

第55页/共85页第五十六页,共85页。

ARB类药物其适应人群是2型糖尿病肾病,蛋白尿、糖尿病微量蛋白尿、左心室肥厚、服用ACEI发生咳嗽者。绝对禁忌证同ACEI类药物。2007ESH/ESC高血压指南将ARB的强适应证增加至8种:即心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病肾病、蛋白尿/微量蛋白尿、左室肥厚、房颤、代谢综合征、ACEI导致咳嗽。ACEI及ARB类药物的最大优势是在降压(jiànɡyā)同时,脏器保护的证据最多。因此,也是近年来选择较多的降压(jiànɡyā)药物。第56页/共85页第五十七页,共85页。

低肾素型高血压患者对ACEI单药治疗的反应较差,加用利尿药可刺激肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS),增强ACEI的降压作用,使患者获得更充分的效果。另外,噻嗪类利尿药可以(kěyǐ)预防ACEI引起的高钾血症,而ACEI则可改善利尿药引起的糖耐量减低。因此,ACEI和噻嗪类利尿药构成了一对理想的、具有协同作用的组合。第57页/共85页第五十八页,共85页。

其他经典(jīngdiǎn)抗高血压药

交感神经抑制药

（一)中枢性降压药代

表

药:可乐(kělè)定、莫索尼定等可

乐

定:孤束核α2肾上腺素受体

咪唑啉受体莫索尼定:咪唑啉受体第58页/共85页第五十九页,共85页。

α-甲基多巴可乐定莫索尼定

α2-R

Ⅰ1-咪唑啉R

唾液腺蓝斑核孤束核延脑嘴端腹外侧区

外周交感张力降低

血管扩张口干镇静嗜睡

血压下降作用(zuòyòng)机制第59页/共85页第六十页,共85页。

降压机制:激动外周交感N突触前膜α2受体→负反馈→NA释放↓→BP↓过大剂量激活外周血管平滑肌上的α2受体，收缩(shōusuō)血管→使降压作用减弱可乐(kělè)定clonidine第60页/共85页第六十一页,共85页。

可乐定【药理作用】降压作用中等偏强；抑制交感活性，不影响肾血流量和肾小球滤过率；抑制胃酸分泌和胃肠蠕动(rúdòng)；对CNS有镇静作用（伴精神抑郁不能用)。

第61页/共85页第六十二页,共85页。

可乐(kělè)定临床应用适于中度高血压，可长期治疗；适用于胃、十二指肠溃疡的高血压病患者；治疗吗啡类镇痛药成瘾者的戒毒药（抑制蓝斑核放电(fàngdiàn))。不良反应口干（50%)、便秘、嗜睡等。

第62页/共85页第六十三页,共85页。

莫索尼定（moxomidine)第二代中枢性降压药。对咪唑啉I1受体选择性高于可乐定。降压效能略低于可乐定（对α2受体作用(zuòyòng)较弱)。不良反应少（选择性高)，无镇静及停药后反跳现象。能逆转心肌肥厚。

第63页/共85页第六十四页,共85页。

（二)血管(xuèguǎn)平滑肌扩张药机制:直接扩张血管产生降压作用代表药物:肼屈嗪、硝普钠、米诺地尔、二氮嗪特点:反射性兴奋交感神经，出现心率加快、肾素分泌等。反射性增加肾脏醛固酮分泌，导致水钠潴留。不会引起直立(zhílì)性低血压及阳痿。

第64页/共85页第六十五页,共85页。

肼屈嗪主要扩张小动脉,对静脉血管(xuèguǎn)无明显作用。反射性兴奋交感神经。可口服。

第65页/共85页第六十六页,共85页。

硝普钠【药理作用】硝基扩张血管药、非选择性血管扩张药机制：产生NO、抑制钙离子内流；很少影响局部血流：如冠脉血流和肾血流量等。速效(sùxiào)（1分钟)、短效（5分钟)、强效（急症)。新鲜配置及避光使用。高血压急症的治疗、高血压合并心衰或嗜铬细胞瘤发作时引起的血压升高。

第66页/共85页第六十七页,共85页。

硝普钠不良反应

滴注过快可导致(dǎozhì)过度降压,导致(dǎozhì)头痛、心悸、出汗、呕吐

。迅速代谢为氰化物和硫氰化物,过量可致氰化物中毒,需严密监测血浆氰化物浓度。

第67页/共85页第六十八页,共85页。

（三)神经节阻断(zǔduàn)药选择性与神经节细胞N1胆碱受体结合，妨碍ACh与受体结合，阻断神经冲动在神经节中的传递。阻断交感神经节（血管）→A.V舒张→外周阻力(zǔlì)↓、回心血量↓→BP↓阻断副交感神经节（眼、肠道、膀胱等平滑肌和腺体）→扩瞳、便秘、尿潴留、口干等。仅用于高血压危象、主A夹层动脉瘤、外科手术控制血压。樟磺咪芬、美卡拉明等第68页/共85页第六十九页,共85页。

植物神经节阻断后交感(jiāoɡǎn)和副交感(jiāoɡǎn)神经优势效应比较第69页/共85页第七十页,共85页。

（四)α1受体阻断(zǔduàn)药哌唑嗪作用机制(jīzhì)：阻断α1受体降压作用：起效快，中等偏强;扩张阻力血管(A)和容量血管(V);降压时不易引起反射性心率增加。对代谢无不良影响，可调节血脂。

第70页/共85页第七十一页,共85页。

临床应用

用于各型高血压，重度高血压可合用利尿药、β受体阻断药。不良反应

一般反应

鼻塞、口干、嗜睡等

首剂效应

部分病人首次给药出现严重体位(tǐwèi)性低血压，出现头痛、心悸、出汗、甚至晕厥等症状。

避免方法:首次剂量减为0.5mg并在临睡前服用。

第71页/共85页第七十二页,共85页。

（五)去甲(qùjiǎ)肾上腺素能神经末梢阻滞药利舍平：抑制囊泡的再摄取功能,使囊泡空虚

降压作用弱而持久

不良反应多，现已少用（胃溃疡禁用(jìnyònɡ))胍乙啶：抑制递质释放

作用迅速、强大、持久

易引起肾脑血流减少、水钠潴留及体位性低血压

主要用于重症高血压

第72页/共85页第七十三页,共85页。

（六)其他(qítā)钾通道开放药:米诺地尔、尼可地尔肾素抑制(yìzhì)药:雷米克林非选择性内皮素受体阻断药:波生坦增加前列环素合成药:沙克太宁阻断5-HT2A受体药:酮色林

第73页/共85页第七十四页,共85页。

神经调节(tiáojié):交感神经系统中枢神经节末梢递质释放突触后膜受体血管平滑肌体液(tǐyè)调节:肾素-血管紧张素-醛固酮系统可乐(kělè)定

莫索尼定樟磺咪芬利舍平胍乙啶

普萘洛尔

1哌唑嗪肼屈嗪

硝普钠硝苯地平

肾脏球

肾素

转化酶

小动脉收缩

旁细胞

血管紧

血管紧

血管紧

张素原

张素Ⅰ

张素Ⅱ

醛固酮分泌→水钠潴留

-R阻断药ACEI

(卡托普利)氯沙坦利尿药(噻嗪类)第74页/共85页第七十五页,共85页。

治疗(zhìliáo)高血压的常用药物:

A

利尿药

B

钙拮抗剂

BACEIBβ受体阻断(zǔduàn)药 直接扩张(kuòzhāng)血管药Ca受体阻断药

C中枢性交感神经抑制药

C第75页/共85页第七十六页,共85页。

根据病情(bìngqíng)特点选用药物: