抗菌药物培训

抗菌药物培训抗菌药物培训第1页2一、抗菌药品基础知识抗菌药物培训第2页3抗菌药品基础概念

抗感染药品抗微生物药抗寄生虫病药

抗菌药品抗病毒药品

抗生素合成抗菌药抗菌抗生素抗肿瘤抗生素抗菌药物培训第3页4抗菌药品基础知识抗菌药品概念

抗菌药品是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原药品,不包含治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病药品及含有抗菌作用中药制剂。抗菌药物培训第4页5抗菌药品基础知识抗菌药品分类按化学结构分类b-内酰胺类（青霉素类、头孢菌素类、头霉素类、碳青霉烯类、单环类)氨基糖苷类（庆大霉素、阿米卡星等)大环内酯类（阿奇霉素、罗红霉素、克拉霉素等)喹诺酮类（诺氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等)四环素类林可酰胺类（克林霉素、林可霉素)糖肽类噁唑烷酮类硝基咪唑类（甲硝唑、奥硝唑等)抗菌药物培训第5页6青霉素类分类窄谱青霉素：青霉素和苄星青霉素耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林广谱青霉素：包含氨苄青霉素（氨苄青霉素和羟氨苄青霉素、阿莫西林等)抗假单胞菌青霉素：羧苄青霉素、哌拉西林、替卡西林、美洛西林、阿洛西林抗菌药物培训第6页7青霉素类特点1、繁殖期杀菌剂，作用强、毒性低。2、作用机制：抑制细菌细胞壁合成，人细胞无细胞壁，对人类毒副反应小。3.时间依赖性杀菌剂，其杀菌作用主要取决于血与组织中药品浓度超出MIC时间，而与药品峰浓度关系不大．该组药品应用标准是缩短用药间隔、降低每次用量、使血药浓度在24h有60％时间超出MIC．抗菌药物培训第7页8青霉素类1、该类药品生物半衰期短（0~1.5h），需要屡次给药。2、过敏反应是其主要皮疹多见，用前作皮试，其迟发型过敏反应经常是医疗纠纷诱因。3、性质不稳定，应现配现用，并单独使用。4、天然青霉素主要用于革兰氏阳性菌和阴性球菌，对革兰氏阴性菌多数无效，易产生耐药性。5.半合成青霉素中耐酶青霉素如甲氧西林、氟氯西林等对葡萄球菌有效。6、半合成广谱青霉素如氨苄西林、阿莫西林等对肠球菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌有效。7、羧苄西林、替卡西林、哌拉西林、美洛西林对铜绿假单胞菌有效抗菌药物培训第8页9头孢菌素类特点及合理应用

1、头孢菌素类为杀菌剂

2、抑制细菌细胞壁合成

3、头孢菌素对β—内酰胺酶稳定性比青霉素类高，抗菌谱比青霉素类广，作用也比青霉素类强

4.按其创造年代先后和抗菌性能不一样而分为一、二、三、

四代抗菌药物培训第9页10第一代头孢菌素特点1、对G+菌抗菌作用优于第二代与第三代头孢菌素。2、抗阴性杆菌作用较弱。3、对绿脓杆菌与厌氧菌无效。4、对β-内酰胺酶不稳定；5.第一代：头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒抗菌药物培训第10页11第二代头孢菌素特点1、第二代头孢菌素抗菌谱较第一代有所扩充,抗阴性杆菌活性加强2、对G+菌稍逊于第一代头孢菌素，而比三代头孢菌素强3、对厌氧菌有一定作用5.对绿脓杆菌无效6、第二代：头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛、头孢丙烯等抗菌药物培训第11页12第三代头孢菌素特点1、广谱抗菌药，有强大抗阴性杆菌作用，显著超出一代与二代头菌素2、对革兰氏阳性球菌作用不如一代和一些二代头孢菌素3、头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好作用；4、对β-内酰胺酶稳定；5.个别透过血脑屏障；6、第三代：头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、

头孢唑肟、头孢地嗪等抗菌药物培训第12页13第四代头孢菌素

1、抗菌谱比第三代头孢菌素更广，对G+菌杀菌活性显著地强于第三代头孢菌素2、对β内酰胺酶比第三代头孢菌素更稳定3.对厌氧菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）作用仍不理想第四代：头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定。

抗菌药物培训第13页14抗菌药物培训第14页15头孢菌素类药品注意事项

1、预防过敏反应：与青霉素类药品有交叉过敏现象（10％左右），对头孢菌素过敏者中90％对青霉素过敏；对青霉素过敏者中5％－10％对头孢菌素过敏。2、可能引发二重感染，用药期间出现腹泻，考虑伪膜性肠炎之可能，须及时停药，并给予对应治疗。3.注射溶液要现配现用，不能与NaHCO3等碱性液体混装在一个容器内

抗菌药物培训第15页16单环类β内酰胺抗生素

氨曲南抗菌谱狭窄,仅对大多数需氧革兰阴性菌有很强抗菌活性,对于病原菌未明严重感染,不能排除革兰阳性菌或厌氧菌混合感染时,联合应用,不宜单独用作肺炎经验疗法不良反应少而轻微,无出血反应、无神经系统反应,也无肾脏毒性,本品与青霉素和头孢菌素类药品无交叉过敏反应,二重感染发生率显著地低于第二～四代头孢菌素

抗菌药物培训第16页17

碳青霉烯类

亚胺培南／西司他丁钠抗菌谱极广,抗菌活性极强,对绝大多数酶都稳定主要适合用于医院内取得性重度耐药菌感染,尤其是免疫缺点患者或需氧菌与厌氧菌混合感染者与青霉素和头孢菌素之间有一定交叉过敏反应,对β内酰胺类药品过敏者慎用

老年人、中枢神经系统感染、肾功效不全或伴有其它可诱发癫痫原因患者慎用.肾功效减退,应调整剂量

抗菌药物培训第17页18喹诺酮类药品1、化学合成抗菌药

2、抑制细菌DNA旋转酶，使DNA不能控制mRNA和蛋白质合成。属于杀菌剂。

3.分三代第一代：抗菌谱窄，口服吸收差，副作用多，已少用。第二代：抗菌谱扩充，对革兰阴性杆菌有效，用于肠道和泌尿道感染治疗。主要有吡哌酸第三代：抗菌谱广，体内分布广泛，组织浓度高；消除半减期长；每日仅需给药1～2次，使用方便，尤其对革兰阴性杆菌抗菌活性强，对结核杆菌含有一定抗菌作用，可作为二线抗结核药品。

氧氟沙星、诺氟沙星、左氧氟沙星

抗菌药物培训第18页19大环内酯类抗生素1、作用机理：作用于细菌细胞核糖体50S亚单位，妨碍细菌蛋白质合成2、快效抑菌剂，抗菌谱窄，但比青霉素略广，主要为G+菌，对G-菌作用较差，易形成耐药性3、治疗支原体和衣原体感染，是治疗军团菌感染首选药品4.红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等。抗菌药物培训第19页20大环内酯类抗生素不良反应（1)肝毒性

主要表现为胆汁淤积、肝酶升高等，普通停药后可恢复。（2)局部刺激

不宜肌内注射，静脉滴注可引发静脉炎，故滴注液宜稀(<0．1％)，滴入速度不宜过快。

（3)胃肠道反应（4)可抑制茶碱代谢。联合应用，可致茶碱中毒，甚至死亡抗菌药物培训第20页21

氨基糖苷类抗生素抗菌机理:主要为经过阻止mRNA与核糖体结合，阻断敏感菌蛋白质合成抗菌谱主要G-菌，对多数需氧G-杆菌和少数耐药金葡菌有较强抗菌活性，个别品种对结核分枝杆菌及其它枝杆菌属也有很好抗菌活性

浓度依赖型抗菌药品，杀菌作用与药品峰浓度相关，含有首次接触效应和抗生素后效应，可每日给药1次

阿米卡星、庆大霉素等抗菌药物培训第21页22氨基糖苷类抗生素变态反应发生率较低：用药前无须常规作皮试（链霉素除外)与β内酰胺类抗生素联合应用经常取得协同作用：青霉素和头孢菌素类作用于细菌细胞壁，使氨基糖苷类易于进入细菌体内，与核糖体结合而发挥其抗菌作用耳、肾毒性较大，对神经肌肉有阻滞作用，不宜用于老年人、婴幼儿和孕妇神经肌肉阻滞抗菌药物培训第22页23氨基糖苷类抗生素与强利尿药(如呋塞米等)联用可加强耳毒性。与其它有耳毒性药品(如红霉素等)联合应用,耳中毒可能加强。与头孢菌素类第1-2代联合应用,可致肾毒性加强。右旋糖酐可加强本类药品肾毒性。本类药品与碱性药(如碳酸氢钠、氨茶碱等)联合应用,抗菌效能可增强,但同时毒性也对应增强,必须慎重。抗菌药物培训第23页24肽类抗生素特点及合理应用

糖肽类抗生素被认为是治疗MRSA感染唯一有必定疗效抗感染药品万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多属于多肽类抗生素属于杀菌剂,抗菌谱窄、抗菌作用强,临床疗效确切,但肾毒性显著。所以临床上普通不作为首选药品,只有当敏感菌引发严重感染,尤其是对其它药品耐药时才考虑应用抗菌药物培训第24页25林可霉素和克林霉素

作用机制同红霉素。林可霉素与克林霉素抗菌谱相同，有完全交叉耐药性，后者作用比前者强4～8倍。二药对金葡萄（包含产酶株)、溶血性链球菌、肺炎球菌和草绿色链球菌均具抗菌活性。白喉杆菌、破伤风杆菌、产气荚膜杆菌、奴卡菌大多数对之敏感。各种厌氧菌及大多数放线菌也对之敏感。

全部G—菌及肠球菌均对之耐药。

抗菌药物培训第25页26品种：甲硝唑、替硝唑;

氯霉素

克林霉素

头孢西丁、头孢美唑、拉氧头孢、亚胺培南;抗厌氧菌药抗菌药物培训第26页27

甲硝唑抗菌特点：1.对革兰阳性、阴性厌氧菌都有良好抗菌作用;2.用于治疗肠道及肠道外阿米巴病;3.口服可用于伪膜性肠炎

4.能透过血脑屏障;5.不良反应以消化道常见，尚可发生神经系统症状及过敏反应。

抗菌药物培训第27页28PD/PK理论指导意义一、抗菌药品杀菌活性可分为两类：A浓度依赖型：在一定范围内血药水平与杀菌活性呈正比。如氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B.甲硝唑等，可经过增加药品剂量取得更强抗菌效果。B时间依赖型：浓度超出MIC4-5倍时，杀菌效力达饱和。杀菌效果与血药浓度高于MIC时间长短呈正比。如青霉素类、头孢类、大环内酯类，可经过增加给药频次取得更满意治疗效果。二、毒副作用较强药品如氨基糖苷类，提倡每日1次给药。三、PAE（抗生素后效应）较强药品可适当降低给药次数，如碳青霉稀类、喹诺酮类。

抗菌药物培训第28页29二、抗菌药品临床应用基础标准抗菌药物培训第29页30

合理使用抗菌药品

系指在明确指征下选取适宜抗菌药品及给药途经,并采取适当剂量和疗程,以到达杀灭致病微生物和(或)控制感染目标,同时采取各种对应办法以增强患者免疫力和预防各种不良反应发生。

抗菌药物培训第30页31抗菌药品使用流程感染诊疗留取标本经验治疗药敏试验方案调整依据不一样感染部位,推测可能致病菌,结合病情严重程度,选择不一样抗菌药和给药路径进行初治依据细菌培养和药敏试验结果调整用药方案抗菌药物培训第31页32抗菌药品治疗性应用基础标准一、诊疗为细菌性感染者,方有指征应用抗菌药品二、尽早查明感染病原,依据病原种类及细菌药品敏感试验结果选取抗菌药品三、按照药品抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药四、抗菌药品治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药品特点制订抗菌药物培训第32页33抗菌药品治疗方案制订标准（一)品种选择：依据病原菌种类及药敏结果选取抗菌药品。（二)给药剂量：按各种抗菌药品治疗剂量范围给药。（三)给药路径：轻症感染：口服

重症感染

：静脉给药

好转

口服

应防止将主要供全身应用品种作局部用药。

（四)给药次数：

依据药代动力学和药效学相结合标准给药，青霉素类、头孢菌素类、红霉素、克林霉素等应一日屡次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等：一日给药一次

（五)疗程：普通感染用至体温正常、症状消退后72～96小时

以药品说明书为准抗菌药物培训第33页34（六)抗菌药品联合应用要有明确指征：

①

病原菌未明严重感染

②

单一抗菌药品不能控制混合感染

③

单一抗菌药品无法控制重症感染（感染性心内膜炎、败血症等)

④

需长程治疗，防耐药产生（结核、深部真菌病)

⑤

利用药品协同作用，降低毒性大药品剂量（两性霉素B+氟胞嘧啶)抗菌药物培训第34页35联适用药联用方法I繁殖期杀菌剂:青霉素类、头孢菌素类、单环β—内酰胺类II静止期杀菌剂:氨基糖苷类、多粘菌素类III快速抑菌剂:林克胺类、大环内酯类、四环素类、氯霉素IV慢速抑菌剂:磺胺类

I+II协同作用II+III相加或协同III+IV相加I+IV影响不大I+III拮抗作用禁止同类联用禁止广谱联用β—内酰胺类与氨基糖苷类联用应分别配制β—内酰胺类与大环内酯类联用应注意先后次序抗菌药物培训第35页36抗菌药品预防用药标准外科手术预防用药标准

预防用药目标：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生全身性感染。清洁手术：仅在以下情况时可考虑预防用药：

（1)手术范围大、时间长、污染机会增加；

（2)手术包括主要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；

（3)异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；

（4)高龄或免疫缺点者等高危人群。清洁-污染手术：因为手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故这类手术需预防用抗菌药品。

污染手术：因为胃肠道、尿路、胆汁大量溢出或开放性创伤未经扩创已污染手术野严重污染。抗菌药物培训第36页37外科手术预防用药外科手术预防用药给药方法预防使用百分比不超出30%；术前：切皮前0.5~2h给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已到达足以杀灭手术过程中入侵切口细菌药品浓度。

术中：时间较短(<2h)，术前1剂即可，手术时间超出3小时，或失血量大（>1500ml)，可手术中给予第2剂术后：抗菌药品有效覆盖时间应包含整个手术过程和手术结束后4小时，总预防用药时间不超出二十四小时，个别情况可延长至48小时清洁-污染手术：24~48h污染手术：依据患者情况酌量延长抗菌药物培训第37页38外科手术预防用药－药品选择手术名称抗菌药品选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术

第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有重复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星普通骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；包括阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）抗菌药物培训第38页39外科手术预防用药Ⅰ类切口手术常见预防抗菌药品为头孢唑啉或头孢拉定。Ⅰ类切口手术常见预防抗菌药品单次使用剂量：头孢唑啉1-2g;头孢拉定1-2g;头孢呋辛1.5g;头孢曲松1-2g;甲硝唑0.5g。对β-内酰胺类抗菌药品过敏者，可选取克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染;选取氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。应严格控制氟喹诺酮类药品作为外科围手术期预防用药。

抗菌药物培训第39页40老年患者抗菌药品使用肾功效呈生理性减退正常治疗量2/3～1/2老年患者宜选取毒性低并具杀菌作用抗菌药品青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药品应尽可能防止应用抗菌药物培训第40页41儿童抗菌药品应用总标准：肝、肾均未发育成熟，肝酶分泌不足或缺乏，肾去除功效较差应减量，并个体化用药（日龄

、月龄)。氨基糖苷类抗生素：该类药品有显著耳、肾毒性，小儿患者应尽可能防止应用。四环素类抗生素：可造成牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。喹诺酮类抗菌药：因为对骨骼发育可能产生不良影响，该类药品防止用于18岁以下未成年人。青霉素类、头孢菌素类

：预防药品在体内蓄积造成严重中枢神经系统毒性反应发生

，减量应用。抗菌药物培训第41页42

哺乳期:治疗哺乳期患者时应防止选取氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药品时，均宜暂停哺乳。哺乳期患者抗菌药品应用抗菌药物培训第42页43住院患者微生物送检1、住院患者抗菌药品使用前微生物检验样本送检率不低于30%；2、接收限制使用级抗菌药品治疗住院患者抗菌药品使用前微生物检验样本送检率不低于50%；3.接收特殊使用级抗菌药品治疗住院患者抗菌药品使用前微生物送检率不低于80%。抗菌药物培训第43页44口腔医院抗菌药品几个主要指标1、口腔医院住院患者抗菌药品使用率不超出70%，2、门诊患者抗菌药品处方百分比不超出20%，3、急诊患者抗菌药品处方百分比不超出50%，4.抗菌药品使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。

抗菌药物培训第44页45三、抗菌药品临床应用管理方法抗菌药物培训第45页46抗菌药品分级管理标准抗菌药品临床应用实施分级管理。依据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等原因，将抗菌药品分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。医疗机构能够调高抗菌药品管理等级，但不得降低其管理等级。详细划分标准以下：（一)非限制使用级抗菌药品是指经长久临床应用证实安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低抗菌药品；（二)限制使用级抗菌药品是指经长久临床应用证实安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高抗菌药品；（三)特殊使用级抗菌药品是指含有以下情形之一抗菌药品：1.含有显著或者严重不良反应，不宜随意使用抗菌药品；2.需要严格控制使用，防止细菌过快产生耐药抗菌药品；3.疗效、安全性方面临床资料较少抗菌药品；4.价格昂贵抗菌药品。抗菌药物培训第46页47抗菌药品分级管理目录

分类品种序号品规序号药品通用名剂型规格非限制使用限制使用特殊使用广谱青霉素（2种3规）11阿莫西林胶囊★▲●胶囊剂0.25g√

2阿莫西林分散片★●分散片0.25g√

23美洛西林钠舒巴坦●注射剂0.125g

√

对青霉素酶不稳定青霉素（1种1规）34青霉素钠★▲●注射剂80万u√

第一代头孢菌素（4种6规）45头孢拉定胶囊★▲●胶囊剂0.25g√

56头孢氨苄★●胶囊剂0.25g√

67头孢唑林★▲●注射剂0.5g√

8五水头孢唑林钠★▲●注射剂1.0g√

710头孢硫脒★●注射剂1.0g

√

抗菌药物培训第47页48第二代

头孢菌素

（2种3规)第二代

头孢菌素

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（2种3规)抗菌药物培训第48页49大环内酯类

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