2026急性肺栓塞诊断和治疗指南

2026年急性肺栓塞诊断和治疗指南解读A-E五级分类·阶梯诊断·分层治疗·全程管理汇报人临床医师日期2026年10月指南导览01指南概览与分层革新发布背景与A-E五级分类体系02诊断路径优化阶梯式流程与右心功能评估03治疗策略升级抗凝、溶栓、介入与外科分层推荐04全程管理与展望PERT协作、随访管理与实践启示临床指南·分级体系指南概览与分层革新告别模糊分层，走向精准量化十大学会联合发布，首创A-E五级临床分类体系01十大学会联合发布全新指南本页无独立散文总领，标题下直接进入发布信息条，故省略页眉副文。2026年2月19日，JACC发布《2026AHA/ACC/ACCP/ACEP/CHEST/SCAI/SHM/SIR/SVM/SVN成人急性肺栓塞评估和管理指南》，由10大学会联合制定—JACC联合发布指南创新首个采用全新A-E临床分类体系的急性肺栓塞管理指南系统性取代传统低危、中危、高危分层证据审查自2024年2月持续至2024年10月纳入截至2025年4月发表的关键研究，聚焦18岁及以上成人疾病负担6倍住院率十年增长近2021年新发患者超过20万例，人群发病率每10万人14.43例25-30%未经治疗的急性肺栓塞病死率及时规范治疗后院内病死率降至2%至8%A-E五级分类体系总览以

临床症状、血流动力学、右心室功能、生物标志物

四大维度整合评估，替代传统宽泛分层。类别定义与关键指标处置建议A亚临床型无症状、偶然发现无需住院，可直接出院B症状型低危PESI不高于85、sPESI小于1早期出院，居家抗凝C症状型高危PESI超过85、sPESI不小于1住院治疗，密切监测D早期心肺衰竭血压正常性休克、组织低灌注监护并准备进阶治疗E心肺功能衰竭持续性低血压、心源性休克、心脏骤停紧急介入治疗亚类细分与呼吸修饰符呼吸修饰符R标识合并低氧血症或需呼吸支持者，分轻、中、重度三级，如C3R。患者可随病情变化在类别间动态转换。B类细分B1·亚段栓塞B2·肺段及更近端栓塞指导住院与抗凝决策C类细分C1

右心功能及标志物均正常C2

单项异常C3

双项异常风险依次递增D类细分D1

短暂性或复发性低血压D2

血压正常但右心重度损伤E类细分E1

持续性低血压合并心源性休克E2

难治性休克或栓塞诱发心脏骤停临床实践·诊断策略诊断路径优化先评估，再化验，后影像年龄校正D-二聚体与YEARS算法减少不必要CTPA02阶梯式诊断流程先行先评估，再化验，后影像第1步临床可能性评估第一步

临床可能性评估采用

Wells评分

或

Geneva评分

判断肺栓塞可能性，Hestia标准

判断是否需住院。第2步D-二聚体检测第二步D-二聚体检测低或中危概率者采用

年龄校正D-二聚体阈值，低于阈值可

安全排除，无需影像。第3步按需CTPA第三步

按需CTPA仅对

未排除

者行CT肺动脉造影，避免辐射

与造影剂风险。第4步避免过度检查第四步

避免过度检查不推荐常规CT或胸部X线人群筛查；AI辅助决策系统

部分中心试点，尚未取代医师经验判断。年龄校正阈值与YEARS算法深静脉血栓临床体征咯血肺栓塞为最可能诊断D-二聚体阈值规则存在任一YEARS指标D-二聚体阈值下降低于500μg/L

方可排除肺栓塞无YEARS指标D-二聚体阈值放宽至1000μg/L

仍可安全排除临床价值与适配方案30%+减少不必要的CT检查65%孕妇适配版结合加压超声，安全避免孕早期CT肺动脉造影年龄校正50岁以下

500ng/mL50岁以上

年龄×10ng/mL影像学优选与明确不推荐项影像学优选，规避不必要检查CT肺动脉造影首选确诊手段敏感度超

90%低辐射剂量CT结合迭代重建算法显著降低辐射暴露肺通气灌注显像/磁共振肺动脉造影适用于禁忌或辐射敏感人群磁共振兼顾肾功能不全合并妊娠床旁超声辅助评估右心室功能下肢静脉血栓阴性检查后无需常规行静脉超声不建议单独用超声心动图确诊或排除CT静脉造影不应作为常规辅助检查右心功能评估强化分层C类与D类患者的右心室影像学评估为I类推荐量化评估参数比值右心室与左心室比值位移三尖瓣环平面收缩位移运动右心室游离壁运动异常CTPACT肺动脉造影需报告数值化比值不低于

1.0

时提示高风险影像优选策略IIa类超声优先于CT超声心动图在C类与D类患者中属

IIa类推荐，适合血流动力学不稳定患者快速评估动态床旁超声动态评估可动态评估右心功能变化，优于静态影像的单时点判断低危PESI低仍需评估PESI低或sPESI为零的患者仍建议评估右心功能，以排除隐匿性右心功能障碍临床指南·治疗策略治疗策略升级抗凝为基础，再灌注挽救高危LMWH优于UFH，DOACs优于华法林，介入治疗地位提升03抗凝基石药物优选确诊后

48小时内

尽早启动抗凝，快速抑制血栓扩展并促进内源性纤溶初始肠外抗凝低分子肝素优于普通肝素可降低血栓复发及大出血风险口服抗凝优选直接口服抗凝药优于维生素K拮抗剂降低复发与出血风险DOAC给药方案对比支架抗凝基石药物优选药物初始方案维持方案桥接需求利伐沙班3周15mg每日两次20mg每日一次无需桥接阿哌沙班7天10mg每日两次5mg每日两次需桥接依度沙班需桥接后使用—需桥接达比加群需桥接后使用—需桥接抗凝疗程与特殊人群01疗程决策·诱因明确者一般3个月

后停用疗程决策规则诱因明确者3个月

后停用特发性或复发患者需延长抗凝甚至

终生治疗首次无诱因初始阶段结束后建议

继续延长抗凝特殊人群与安全边界人群/情形推荐方案肿瘤患者首选

低分子肝素抗磷脂综合征首选

华法林，目标INR2至3绝对禁忌活动性大出血、近期颅内或脊髓手术相对禁忌严重血小板减少、未控制高血压监测要点：依据肾功能调整

直接口服抗凝药

剂量，关注

血小板计数

以警惕肝素诱导血小板减少症溶栓与导管定向溶栓从单纯药物溶栓转向更精准的微创取栓与定点溶栓，对比导管定向溶栓与全身溶栓的剂量差异。再灌注治疗从单纯药物溶栓全面转向更精准的微创取栓与定点溶栓导导管定向溶栓中高危患者效果优于传统全身溶栓，尤其适合出血风险较高者出血风险较高所需全身药物剂量仅为标准全身溶栓的四分之一，显著降低脑出血风险全全身溶栓方案阿替普酶50至100mg

静滴2小时尿激酶20000U每公斤

静滴2小时机械取栓、外科与ECMO机械取栓适用：血流动力学不稳定且存在溶栓禁忌的高危患者特点：几乎不用或极少用溶栓药，出血风险最低外科手术三类场景：马鞍状大血栓、导管介入治疗失败、肺栓塞合并心内血栓时机：应前移，避免血流动力学崩溃甚至多器官功能衰竭后再手术ECMO循环支持推荐：E2类患者推荐静脉动脉体外膜肺氧合用途：用于高危肺栓塞合并难治性休克或心脏骤停的桥接治疗导管介入要点术中失血量：控制在200至300mL以下术后：立即恢复抗凝治疗全程管理·多学科协作全程管理与展望从急性救治到全程守护PERT多学科协作与CTEPH筛查构建完整管理闭环04PERT协作与入院决策PERT协作：强烈推荐组建肺栓塞反应团队，整合影像、介入与重症资源，提升救治时效门诊分流安全边界极低危经评分判定极低危、无活动性出血且可规律复诊者，门诊口服抗凝安全，30天不良事件率与住院无统计学差异无活动性出血分流红线：合并活动性出血、慢性肾功能衰竭、高龄衰弱、无法保证居家监测者严禁门诊管理高危监护要求接受全身溶栓或导管介入的高危患者必须安置在具备持续监护与抢救条件的重症单元随访管理与远期防控急性肺栓塞患者诊断后至少一年内每次就诊，均应问询肺栓塞相关症状与受限功能随访核心要求症状问询：至少一年内每次就诊问询肺栓塞相关症状与受限功能功能筛查：筛查慢性血栓栓塞性肺动脉疾病与其他原因引起的呼吸困难及功能受限远期风险与筛查CTEPH发生率：约5%患者可发展为慢性血栓栓塞性肺动脉高压肺栓塞后综合征：40%至60%患者出现呼吸困难或功能受限，需心肺康复训练易栓症筛查人群无明确诱因患者复发静脉血栓栓塞患者年轻患者及有家族血栓病史者中国指南进展与实践启示分层不是一纸评分，而是住院安置、转运决策与治疗方案选择的核心依据国内外指南共同推动再灌注治疗走向精准化分层溶导管定向溶栓推荐适用人群高危或中高危且溶栓禁忌、溶栓失败患者已入住中心具备导管溶栓能力中心60分钟内启动需转诊者不超过90分钟进国内指南进展联合