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DRG3.0低倍率病例扣罚风险、院内筛查与整改解读2026010203040506低倍率病例基本认知低倍率结算与风险编码缺陷成因客观合理低倍率典型案例分析院内筛查整改CONTENTS目录0708高频误区澄清总结与核心本质低倍率病例基本认知低倍率定义倍率计算公式判定核心标准病例可以正常入DRG病组，但住院总费用，显著低于该病组的支付标准/例均费用。倍率=病例实际住院总费用÷所属DRG病组支付标准。核心看费用与病组权重是否匹配，而不是单纯看住院天数。低倍率病例基本认知低倍率结算与风险多数地区不再执行DRG定额付费，改为按项目据实结算。表面看不会直接亏损，但批量低倍率会带来损失病组结余收益。医保大数据标记，是飞检重点抽样池，怀疑低标入院、诊疗不充分、入组错误。据实结算规则损失结余收益飞检重点抽样低倍率结算与风险编码缺陷成因患者实际病情轻、治疗简单，因为主诊断选择错误，误入一个权重很高的病组。主诊断选错计划大手术入院，检查后手术取消，改为保守治疗，医生没有修改主要诊断。手术取消未改本该归入低权重保守治疗病组，因为多余操作编码误入手术病组。操作编码漏错编码缺陷成因客观合理低倍率123客观合理低倍率患者本人或者家属拒绝进一步手术、拒绝继续治疗，签字自动出院，诊疗流程中断。部分急性病，入院后经简单处理迅速缓解，没有走完该病组常规完整诊疗路径。部分肿瘤、风湿免疫病例，药物经过集采之后，住院药费大幅下降。患者自动出院病情快速好转集采药品降价典型案例分析阑尾炎诊断错甲状腺癌拒术冠脉造影排除临床首页主诊断写成急性阑尾炎，进入急性阑尾炎手术病组，全程无手术。首页主诊断依旧保留甲状腺恶性肿瘤，无手术操作，进入肿瘤手术病组。冠脉造影检查之后完全排除冠心病，对症处理后出院，真实临床情景。典型案例分析院内筛查整改01.02.03.手术取消，一定要重新审视主要诊断，不能沿用术前拟手术疾病作为主诊断。每月做预分组，提前筛查低倍率清单，不等医保结算反馈之后再复盘。按月统计科室低倍率占比，区分人为缺陷病例与客观病例，分类通报。医生端整改编码端筛查医保端管理院内筛查整改高频误区澄清010203归责临床诊疗改编码抹平一定被扣钱一部分是编码、主诊断选择错误；一部分是患者拒绝治疗、病情快速缓解等客观现实。编码必须忠实原始病历。病历本身逻辑错误，优先退回临床修改病历。多数地区低倍率执行按项目付费，不一定扣钱，但会被重点抽查。高频误区澄清总结与核心本质总结与核心本质资源匹配本质源头病历写对禁止篡改编码病例实际消耗医疗资源，和分配的病组权重是

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