手术医师定期能力评价与在授权制度附评价表

手术医师定期能力评价与在授权制度附评价表

医院手术医师定期能力评价与再授权制度与程序

实施手术操作权限化管理，是确保手术安全的有效措施，是手术分

级管理的最终目的。依据我院《手术医师分级授权管理制度》的规定，

对手术医师资格分级授权实施动态化管理。

一、考核组织：

医务科具体负责制定手术医师资质准入制度及手术评价标准、手

术医师的技术考核、外科手术评价、手术医师的手术分级审定，监督

管理手术医师资质准入制度的执行，协调制定手术分类及手术医师资

质准入范围和标准，定期和不定期考核手术科室执行情况。相关科室

成立以科主任为组长的科室手术医师资质分级评定小组，具体负责本

科室手术医师能力评价与再授权工作。

二、手术医师定期能力评价：

（一）手术医师能力评价周期为每年度评价一次。

（二）评价标准

医疗机构应当建立手术质量安全评估制度，由医疗机构医疗

技术临床应用管理纽织定期对手术适应征、术前讨论、手术

安全核查、围手术期并发症发生率、非计划二次手术率、围

手术期全因死亡率等进行评估，并在院内公开。一、二级手

术应当每年度进行评估，三级手术应当每半年进行评估，四

级手术应当每季度进行评估。

1.对本级别手术种类完成80%以上，且未发生医疗过错或事故者，可

授予同级别手术权限；

2.预申请晋升高一级别手术权限的医师，除达到完成本级别手术80%

以上条件外，尚同时具备以下条件：

（1）获得相应手术级别的卫生专业技术资格任职年限；

（2）承担本级别手术时间满两年度；

（3）承担本级别手术期间无医疗过错或事故发生（以我院医疗质量

安全管理委员会讨论结果为准）；

（4）在上级医师指导下完成高一级别手术5例以上者。

取消手术权限管理规定

当出现下列情况之一者，取消或降低其手术操作权限：

（1）达不到操作许可必需条件的;

（2）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生

率超过操作标准规定的范围者；

（3）在操作过程中明显或屡次违反操作规程；

（4）承担本级别手术期间发生2次或2次以上医疗事故或过错的；

（5）在实施本级别手术期间，存在非计划再次手术记录的，当年度

手术医师能力评价视为不合格，本年度不得晋升上一级别手术资质；

（6）在实施本级别手术期间，若发现有越级手术或未经授权擅自开

展手术的案例者，当年度手术医师能力评价视为不合格，本年度不得

晋升上一级别手术资质。

三、评价程序：

（一）科室手术医师资质评定小组，根据上述规定，对科室开展的手

术进行梳理、讨论，对手术医师资质进行评定，拟定新年度各级手术

医师手术级别及手术范围并填写附件2《xx医院医师定期能力评价与

再授权表》，提交医务科审核。

（二）医务科复核认定后，再次授予相应手术级别。

科医师的培训考核。医院医疗技术管理委员会，负责各科医师越级手

术的资格考核。越级手术准入考核由医务部组织，其他手术准入考核

由各相关科室组织。

二、对尚未取得执业医师资格的本院医师、进修医师，应着重于外科

基本操作技术的培训，如解剖、打结、止血、缝合及各种手术器械、

材料的识别和正确运用等，培训时间为半年以上。

三、已完成外科基本操作技术培训的人员可向相关科室申请基本操作

技术考核，考核成绩分为合格、不合格二等，并由考核组全体成员签

字认可。

四、经外科基本操作技术考核合格并已取得执业医师资格的住院医师、

进修医师，对本专业一级手术，原则上必须至少具有50次在本专

业各类一级手术中担任一助、30次在上级医师同台指导下和10次

台旁指导下顺利担任主刀的经历，并经考核组全体成员签字认可后才

具有本专业一级手术的主刀资格。

五、所有主治医师，对本专业二级手术，原则上必须至少具有50

次在本专业各类二级手术中担任一助、30次在上级医师同台指导下

和10次台旁指导下川贝利担任主刀的经历，并经考核组全体成员签字

认可后才具有本专业二级手术的主刀资格。

六、低年资副主任医师，对本专业三级手术，原则上必须至少具

有50次在本专业各类三级手术中担任一助、30次在上级医师同

台指导下和10次台旁指导下顺利担任主刀的经历，并经考核组全体

成员签字认可后才具有本专业三级手术的主刀资格。在熟练掌握三级

手术的基础上，在上级医师临场指导下，可逐步开展四级手术。

七、高年资副主任医师,对本专业四级手术，原则上必须至少具有30

次在本专业各类四级手术中担任一助、15次在上级医师同台指导下

和5次台旁指导下顺利担任主刀的经历，并经考核组全体成员签字

认可后才具有本专业四级手术的主刀资格。

八、主任医师原则上可主刀其相关专业范围内的各类手术，但对于在

其专业范围内属于高养度的手术或初次开展的手术，应在术前经科室

充分讨论并报医务部审批备案。开展上述手术时原则上应有一位有经

验的资深主任医师或科主任同时上台。

九、任何医师取得某一高级别手术的主刀资格后，自动拥有同一专科

的低级别手术的主刀资格。

十、任何科室开展涉及多专业的四级手术，必须事先组织相关科室作

术前讨论并报医务部审批备案。手术时必须至少有二位以上高年资副

主任医师以上职称者上台。

十一、任何医师不得在术中随意改变术前讨论决定的手术方式，如确

需改变术式或不能完成目标手术的，必须有二位以上高年资副高以上

耿称者确定，并在手术记录上签字。

十二、在出现非计划再次手术时，原主刀医师应当上台。原主刀医师

因特殊原因不能上台的，原第一助手必须上台。再次手术主刀医师的

资历不能低于原主刀医师。急诊手术参照本制度相关条款执行。

十三、极个别具有扎实的外科技术基础，确实有能力主刀某些高于其

职称相对应类别手术的医师，其本人提出中请，经科主任签字批准及

医院医疗技术管理委员会成员三人以上现场考核认可并签字后确认

其主刀资格，并报医务科批准备案。

十四、新调入、新晋升聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的

医师带教考核后参照上述原则核定权限。资深主任医师可直接由医院

医疗技术管理委员会五人以上考核认可并签字后确认其手术权限，并

报医务部批准备案。

十五、进修医师根据进修医师管理规定，由科室根据其职称和实际能

力经考核后参照上述原则确定手术权限并报医务部批准执行。

十六、外请专家会诊手术根据原卫生部《医师外出会诊暂行规定》执

行。

医院年度手术医师定期能力评价与在授权申请表

申请人出生年月

性别民族

所在科室职务

手术及格授权时间授权级别

上次能力评价时间

本年度资格授权/能力评价后是否新进职称：是否

新晋升职称名称：初级中级副高正高

本年度授权手术级

一级手术二级手术三级手术四级手术

别

下一年度是否请更

高级手术

授权手术完成情况

（本人年度工作总

结）

一级手四级手

手术质量与安全指标二级手术三级手术

术术

手术主刀例数

I助手例数

本年手术成功率

鹿手手术患者死亡率

术医非计划再次手术率

师技择期手术平均住院口

术档手术病发证发生率

案表手术患者肺部感染发生率

手术部位感染总发生率

手术愚者手术后深静原血栓发生率

手术患者手术后败血症发生率

手术愚者手术后出血或血肿发生率

()年度手术医师定期能力评价与在授权申请表

手术患者手术伤口裂尸发生率

手术患者手术后猝死发生率

手术患者手术后呼吸衰竭发生率

手术过程中异物遗留发生率

手术后生理与代谢紊乱发生率

手术患者麻醉并发症发生率

科室授权小组

科室主任评价

医疗纠纷情况

质量考该处罚情况

医务科评价；越级手术情况

重大手术上报情况

非计划再次手术情况

医疗技术委员

会伦理委员会

评价

合格不合格

授权同级别手