市政工程监理

市政基础设施工程4

施工组织设计（方案）表审表4

布政基础设施工程6

分包单位资格申请审核表6

报验申请表8

市政基础设施工程10

工程款支付申诂表10

监理工程师通知回复单13

工期监时延长申请表18

市政基础设施工程19

费用索赔申请表19

市政基础设施工程21

工程材料/构配件/设备报宙表21

E程竣L报验单24

监理工程师通知单26

市政基础设施工程28

工程暂停令28

市政基础设施工程31

工程临时延期审批衣33

市政基础设施工程37

工程最终延期审批表37

费用索赔审批表42

监理工作联系单45

工程变更单47

_E程项目施工管理机构审查表48

一量缺陷/隐患处理表50

部位/单位工程质量复核验收表52

收文登记本53

发文登记本54

市政基础设施工程

工程开工/复工报审表

工程名称：编号：

致：（监理单位）

我

方

承

担

的

工

程

9

已

完

成

T

以

下

各

项

工

作

具

备

T

开

工

/

复

工

条

件

9

特

此

申

请

施

工

9

请

核

查

并

签

发

开

工

/

复

工

指

令

附：

1.开工报告

2.（证明文件）

包单位（章）_______________

项目经理___________________

日期___________________

审查意见:

目监理机构：（章）

监理工程师：

期：

市政基础设施工程

施工组织设计（方案）报审表

工程名称：编号:

致：（监理单位）

我方已根据施工合同的有关规定完成了工

程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以

审查。

附：施工组织设计（方案）

包单位：（章）

目经理：

期：

专业监理工程师审直意见:

专业监理工程师:

日期：

总监理工程师审核意见：

项目监理机构：（章）

总监理工程师：

日期:

市政基础设施工程

分包单位资格申请审核表

工程名称：编号：

致：______________________________________________（监理单位）

经考察.我方认为拟选择的______________________________（分包单位）

具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定

进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。

附：1.分包单位资质材料；

2.分包单位业绩材科。

分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程

合计

包单位（章）：

项目经理：

期：

专业监理工程师审查意见:

业监理工程师：

日期:

总监理工程师审核意见：

市政基础设施工程

报验申请表

工程名称：编号7

致：（监理单位）

我单位已完成了工作，现报上该工程

报验表，请予以审查和验收。

附件：

承

包

单

位

（

a.

早

）

项

目

经

理

*

日

期

*

审查意见:

项

目

监

理

机

构

•

（

章

）

总

/

专

业

监

理

工

程

师

日

期

市政基础设施工程

工程款支付申请表

工程名称：编号:

致：（监理单位）

我方已完成了工作，按施工合同的规定，建设单位

应在—年—月日前支付该项工程款共（大写）

（小写：）,现报上工程付款申请表，请予以审

查并开具工程款支付证书。

附件：

1.工程量清单;

2.计算方法。

承

包

单

位

章

)

目

经

理

S

期

市政基础设施工程

监理工程师通知回复单

工程名称：编号:

致:（监理单位）

详

细

内

容

承

包

单

传

*

（

章

）

项

□

经

理

□

期

复查意见:

项

目

监

理

机

构

•

（

章

）

总

/

专

业

监

理

工

程

师

日

期

市政基础设施工程

工期监时延长申请表

致：（监理单位）

据施工合同条款条的规定，由于

附件:

I.工程延期的依据及工期计算

合同竣工日期:

申请延长竣工日期:

2、证明材料

包单位：（章）

目经理:

日期:

工程名称：编号:

市政基础设施工程

费用索赔申请表

工程名称：编号:

致：（监理单位）

根据施工合同条款_________条的规定.由于的原

因.我方要求索赔金额（大写）,现报上，

请予以批准。

赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算:

附：证明材料

包

单

位

章

)

项

目

经

理

期

市政基础设施工程

工程材料/构配件/设备报审表

工程名称：编号:

致:（监理单位）

方于年月口进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质

量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：

请予以审核。

附件:1.数量清单

2.质量证明文件

3.自检结果

承

包

单

位

)

项

目

经

理

0

期

审查意见：

经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求,

准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。

项

目

监

理

机

构

)

总

/

专

业

监

理

工

程

师

□

期

市政基础设施工程

工程竣工报验单

工程名称：编号:

致：（监理单位）

我方已按合同要求完成了工程，经自检

合格，请予以检查验收。

附件：

承

包

单

位

（

章

）

项

Id

经

理

日期：

审查意见：

经初步验收，该工程

【、符合/不符合我国现行法律、法规要求；

2、符合/不符合我国现行工程建设标准；

3、符合/不符合设计文件要求；

4、符合/不符合施工合同要求。

综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

项

目

监

理

机

构

)

总

监

理

工

程

师

H期：

市政基础设施工程

监理工程师通知单

工程名称：编号:

致：

事由:

内容:

项

目

监

理

机

构

章

)

专

业

监

理

工

程

师

日

期

市政基础设施工程

工程暂停令

工程名称：编号:

致:（承包单位）

由于.

项

目

监

理

机

构

*

（

章

）

监

理

工

程

师

日

期

市政基础设施工程

工程款支付证书

工程名称：板芙镇顺景工业园22米道路（里溪大道）编号:

致：（建设单位）

根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项,

同意本期支付工程款共（大写）：元整（小写：

元）o请按合同规定及时付款。

其中：

1.承包单位申报款为：

2.经审核承包单位应得款为：

3.本期应扣款为：

4.本期应付款为：

附件：

1.承包单位的工程付款申请表及附件;

2.项目监理机构审杳记录。

项

目

监

理

机

构

早・

)

监

理

工

程

师

B

市政基础设施工程

工程临时延期审批表

工程名称：编号:

致:（承包单位）

根据施工合同条斜条的规定，我方对你方提出的

工程延期申请（第号）要求延长工

期日历天的要求，经过审核评估：

□——

□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明:

目监理机构：（章）

监理工程师：

期:

市政基础设施工程

工程最终延期审批表

致:（承包单位）

不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明:

项

目

监

理

机

构

总

监

理

工

程

师

日

期

工程名称：编号：市政基础设施工程

费用索赔审批表

工程名称：编号:

致：中山市永益建筑有限公司

□不同意此项索赔,

□同意此项索赔金额为（大写）

同意索赔的理由：根据中华人民共和国合同法、建筑工程施工合同的规

定。本次索赔事件符合建筑施工合同的通用条款35.1⑷,发包人应承担违约责

任,赔偿因其违约给承包人造成的经济损失，顺延延误的工期。具体违约数额由

甲乙双方协商解决。经现场监理审核，实际误工人数为：延误工日

为：

索赔金额的计算：

项

目

监

理

机

构

章

)

总

监

理

工

程

师

日

期

市政基础设施工程

监理工作联系单

工程名称：编号:

致:

事由：

内容:

位：（章）

责人：

期:

市政基础设施工程

工程变更单

工程名称：编号：

致：（监理单位）

由于原因，兹提出

_________________________________________________________________工程

变更（内容见附件），请予以审批。

附件：

提

出

单

位

*•

（

章

）

代

表

人

s

期

一致意见：

建设单位代表设计单位代表项目监理机构

签字：签字：签字：

期_________日期___________日期____________

市政基础设施工程

工程项目施工管理机构审查表

工程名称：编号:

项目

审查内容审查结果备注

名称

质量管理体系符合/不符合

组织

技术管理体系符合/不符合

机构

质量保证体系符合/不符合

质量管理制度建立健全/不建立

管理健全

制度技术管理制度建立健全/不建立

健全

专

职项目经理符合/不符合

理

管

员

人项目技术负责人符合/不符合

格

资项目质量保证负责人符合/不符合

i正

项目安全管理负责人符合/不符合

质量检查员符合/不符合

施工员符合/不符合

试验员符合/不符合

序

号考核项目考核内容考核结果备注

材料员符合/不符合

特种

业

作

员

人

岗

上

正

山

审查

意见

及结

论监理工程师：

日期：

市政基础设施工程

检测/试验室审查表

匚程名称：编号:

资质等级证书、计量认

1资质证合格证书、实验室认符合/不符合

可证明文件

检测（试验）检测（试验）能力表符合/不符合

2

能力实际操作考查符合/不符合

设备配置情况符合/不符合

计量检定/校准证明文符合/不符合

3仪器设备件

运行状态检查、设备运符合/不符合

行记录

4管理制度质量管理手册、试验记符合/不符合

录、技术档案

试验室负责人符合/不符合

5人员技术人员符合/不符合

操作人员符合/不符合

对本工程申请开展试

6试验环境验项目的试验环境的满足/不满足

要求

经考核审查，符合项，不符合项。同意开展试验项目项，

不同意开展试验项目项。同意开展检测/试验的项目如下：

考

核

结

论

理工程师：

期：

市政基础设施工程

质量缺陷/隐患处理表

工程名称：编号:

致：（承包单位）

你单位施工的工程的部位/工序存在以

下质量缺陷/隐患，请按规定

进行整改，整改结束后通知监理工程师进场复查：

口监理机构：（章）

/专业监理工程师：

期：

致：（监理单位）

贵单位通知整改的质量缺陷/隐患，我单位已经按要

求整改完毕，请进行场进行复查。

包单位：（章）

目经理:

期：

工程部位/工序存翻

质量缺陷/隐患经复查，已经按要求整改完毕，质量缺陷/隐患已经消除，同意进入

下一部位/工序施工。

目监理机构：（章）

总/专业监理工程师:

期：

市政基础设施工程

部位/单位工程质量复核验收表

工程名称：

承包单位：编号：

根据第一号报验申请表，我单位于_____年_月—日对________部位

/单位工程进行质量复核验收。验收结果如下：

项目验收结果

本部位/单位工程实测实量选取了_____________至____________段

合共_______________延长米/平方米/跨/井段，共抽样检查__________工

序/部位，具中合格__________道/个，合格率为_______(%),本部位/

单位工程实测实量检查结果为合格/优良。需要整改的问题有：

实测

实量

附件：工程测量核验资料

_____________专业监理工程师：日期：

本单位工程/部位外观检查了全部_______项，其中合格________项，

合格率为_______(%),外观质量评定为合格/优良。需要整改的问题有：

外观

质量

附件：外观质量评分表

_____________专业监理工程师：日期：

本单位工程/部位质量保证资料进行了全面检查，其中符合项，

不符合一项，资料评分为________分，资料质量等级为合格/优良。

需要补充完善的资料有：

质量

保证

资料

附件：质量保证资料评分表

_____________专业监理工程师：日期：

本单位工程/部位工程质量经实测实量、外观检查、质量保证资料三

方面进行检查，综合得分为_________分，综合评定质量等级为合格/优

良。

综合

质量

评定

附件：外观检查、实测实量、质量保证资料、综合评分表

目监理机构：(章)

监理工程师：

日期：年月日

市政基础设施工程

收文登记本

工程名称：编号:

序

收文单位文件名称签名日期

号

市政基础设施工程

发文登记本

工程名称：编号:

-

序

号发文单位文件名称签名日期

签到表

时间：年月日

地点：

工程名称:

参加单位姓名联系电话

设计图纸会审记录（一）

工程名称

建筑面积

（道路长度）

结构类别

承包范围

纸

参

加

会

工程负责人：

注：1、设计图纸未经会审不得进行施工，经会审确定后即为正式文件。

2、本“记录”一式四份，分送设计、建设、施工、监理单位一

设计图纸会审记录（二）

序号审图意见会审确定

加宽道路、修复后路面无路面标线、交通标牌

1施工节点设计，是否施工？

非机动车道与人行道交界处是否用花岗岩压条

J9

分隔？

台阶无砌体做法，无侧面装饰做法，是否需抹

3灰及贴面砖？

4照明管线换跨桥涵部分无法覆土，是否明装？

5穿车行道玻璃钢管是否需碎包裹？

6路灯基础接地扁钢长度未明确？

77WL1（K1（）6+000）与B标段接口处管线如何

处理？

设计人员签名：

盖章）

年月日

记录人:

XXXX市政工程监理月报

（四月份）

xxxxxx总监理办公室（2）

XXXXX

2011年4月25日

四月份监理月报

一、工程概况：

道路部分：

主干路一：

桩号范围为KO+033.085—K6+230.362,全长6197.277米。

道路标准横断面为：3.5m（绿化设施带）+14m（行车道）+5m（中央分隔

带）+I4m（行车道）+3.5m（绿化设施带），道路全宽40m。

路基处理方法为：2X20cm8%饿灰（40cm碎石垫层）+2X20cml0%灰土。

行车道路面结构为：4cm细粒式沥青混凝土（AC-13C）+5cm中粒式沥青

混凝土（AC-20C）+7cm粒粒式沥青混凝土（AC-25C）+卜封层+18cm石灰粉煤

灰碎石（6:14:80）+18cm石灰粉煤灰碎石（6:14:80）+16cm石灰土（12%）,总

厚度69cm。

雨水管道总长度17034m,污水管道总长度13572m,砌井843座。

主干路二：

桩号范围为K2+530.I49—K3+642.129,全长1111.980米。

道路标准横断面为：3.5m（绿化设施带）+14m（行车道）+5m（中央分隔

带）114m（行车道）13.51n（绿化设施带），道路全宽40m。

路基处理方法为：2X20cm8%能灰（40cm碎石垫层）+2X20cml0%灰土。

行车道路面结构为：4cm细粒式沥青混凝土（AC-I3C）+5cm中粒式沥青

混凝土（AC-20C）+7cm粒粒式沥青混凝土（AC-25C）+下封层+18cm石灰粉煤

灰碎石（6:14:80）+I8cm石灰粉煤灰碎石（6:14:80）+16cm石灰土（12%）,总

厚度69cmo

雨水管道总长度1461m,污水管道总长度1153m,检查井114座。

另有现浇钢筋混凝土挡土墙967.681m。

主干路三：

桩号范围为K0+365.36O—K1+625.379,全长1260.019米。

道路标准横断面为：3.0m（绿化设施带）+24m（行车道）+3.0m（绿化设

施带），道路全宽30m。

路基处理方法为：2X20cm8%俄灰（40cm碎石垫层）+2X2（）cml0%灰土。

行车道路面结构为：4cm细粒式沥青混凝土（AC-13C）+5cm中粒式沥青

混凝土（AC-20C）+7cm粗粒式沥青混凝土（AC-25C）+下封层+18cm石灰粉煤

灰碎石（6:14:80）+18cm石灰粉煤灰碎石（6:14:80）+16cm石灰土（12%）,总

厚度69cmo

雨水管道总长度2709m,污水管道总长度1537m,检查井41座。

主干路四：

桩号范围为K0+713.778—K1+897.618,全长1183.840米。

道路标准横断面为：3.5m（绿化设施带）+I4m（行车道）+5m（中央分隔

带）+14m（行车道）+3.5m（绿化设施带）,道路全宽40m。

路基处理方法为：2X20cm8%优灰（40cm碎石垫层）+2X2（）cml（）%灰土。

行车道路面结构为：4cm细粒式沥青混凝土（AC-13C）+5cm中粒式沥青

混凝土（AC-20C）+7cm粗粒式沥青混凝土（AC-25C）+下封层+18cm石灰粉煤

灰碎石（6:14:80）+18cm石灰粉煤灰碎石（6:14:80）+16cm石灰土（12%）,总

厚度69cmv

雨水管道总长度2539m,污水管道总长度1082m,检查井96座。

次干路四：

桩号范围为K0+058.217—K1+090.225,全长1032.008米。

道路标准横断面为：3.0m（绿化设施带）+I2m（行车道）+12m（行车道）

+3.0m（绿化设施带），道路全宽30m。

路基处理方法为：2X20cm8%俄灰（40cm碎石垫层）+2X20cml0%灰土。

行车道路面结构为：4cm细粒式沥青混凝土（AG13C）+7cm粗粒式沥青

混凝土（AC-25C）+下封层+18cm石灰粉煤灰碎石（6:14:80）+18cm石灰粉煤灰

碎石（6:14:80）+16cm石灰土（12%）,总厚度69cm。

雨水管道总长度2325m,污水管道总长度1523m,检查井95座。

桥梁部分

1、K0+564.070〜K0+607.930水系1号桥，桥梁设计为为双幅桥,

单幅桥断面布置为：0.4m（人行道栏杆）+4.35m（人行道）+14m（非

机动车、车行道）+0.5m（防撞护栏）。

上部构造预制

矶3及下部构造及安装板梁

名称桥宽

类型

边桩墩柱中盖边板

桩盖板

1.2m共

1.2m1.1m1.6x1.2

19.258根；,共2先张

数量共16共16m,共296块12块

m0.8m,共个3x13

根根个

16根

2、K1+484.042〜K1+518.952主干路二支渠桥，桥梁设计为为双

幅桥，单幅桥断面布置为：0.25m（人行道栏杆）十4.5m（人行道）

+14m（非机动车、车行道）+0.5m（防撞护栏）。

上部构造预制

础及下部构造及安装板梁

名称桥宽类型

边桩墩柱中盖边板

桩盖板

1.2m1.1m1.6x1.2

19.251.2m共,共2普通

数量共16共16m,共296块12块

m16根个3x10

根根个

3、K2+358.475~K2+393.525连通渠1号桥，桥梁设计为为双幅

桥，单幅桥断面布置为：0.25m（人行道栏杆）+4.5m（人行道）+14

m（非机动车、车行道）+0.5m（防撞护栏）。

上部构造预制

础及下部构造及安装板梁

名称桥宽

类型

边桩墩柱中盖边板

桩盖板

1.2m1.1m1.6x1.2

19.251.2m共,共2普通

数量共20共20m,共296块12块

m20根个3x10

根根个

4、K3+275.355〜K3+319.245机排河2号桥，桥梁设计为为双幅

桥，单幅桥断面布置为：0.4m（人行道栏杆）+4.35m（人行道）+14

m（非机动车、车行道）+0.5m（防撞护栏）。

上部构造预制

板梁

lid;及下部构造及安装

型

名称桥宽类

边桩墩柱中盖边板

桩盖板

1.2m1.1m1.6x1.2

19.251.2m共,共2先张

数量共16共16m,共296块12块

m16根个3x13

根根个

5、K4i784.567~K41819.433主干路四支渠1号桥，桥梁设计为

为双幅桥，单幅桥断面布置为：0.25m（人行道栏杆）+4.5m（人行

道）+17m（非机动车、车行道）+0.5m（防撞护栏）。

上部构造预制

础及下部构造及安装板梁

名称桥宽

类型

边桩墩柱中盖边板

桩盖板

1.2m1.1m1.6x1.2

22.251.2m共,共2普通

数量共20共20m,共2114块12块

m20根个3x10

根根个

6、K6+106.070〜K6+149.930水系2号桥，桥梁设计为为双幅桥,

单幅桥断面布置为：0.4m（人行道栏杆）+4.35m（人行道）+14m（非

机动车、车行道）+0.5m（防撞护栏）。

上部构造预制

础及下部构造及安装板梁

名称桥宽

类型

边桩墩柱中盖边板

桩盖板

1.2m1.1m1.6x1.2

19.250.8m共,共2先张

数量共16共16m,共296块12块

m32根个3x13

根根个

7、K0+748.500〜k0+798.500高铁湖1号桥，桥梁设计为双幅桥，

单幅桥断面布置为：0.3m（人行道栏杆）+4.45m（人行道）+17.4m

（非机动车、车行道）+0.5m（防撞护栏）；

名称上部构造预制

而;及下部构造及安装板梁

桥宽

类型

边桩墩柱中盖边板

桩盖板

1.2m1.1m1.6x1.2

19.251.2m共,共2普通

数量共24共24m,共3160块20块

m16根个5x10

根根个

8、K3+283.685~k3+327.559机排河1号桥，桥梁设计为双幅桥,

单幅桥断面布置为：（）.25m（人行道栏杆）+4.5m（人行道）+17m（非

机动车、车行道）+0.5m（防撞护栏）；

上部构造预制

础及下部构造及安装板梁

名称桥宽

类型

边桩墩柱中盖边板

桩盖板

1.2m1.1m1.6x1.2

22.251.2m共,共2先张

数量共20共20m,共2114块12块

m20根个3x13

根根个

二、工程质量

1、本月未发生工程质量缺陷和事故。

2、现场监理签发监理通知单5份。

3、本月人员、机械、材料审查情况：

主干路一：施工单位对道路工程所用石灰、碎石等原材进行自检，结果为

合格；监理抽检及见证，结果为合格，现场已送样进行道路施工标准试验。排水

工程所用碎石、水泥、砂等原材进行自检、见证、抽检，结果符合要求。人员、

机械满足施工需求。

主干路二：施工单位对道路工程所用石灰、碎石、引道施工所用水泥等原

材进行自检，结果为合格；监理抽检及见证，结果为合格，现场已送样进行道路

施工标准试验。排水工程所用碎石、水泥、砂等原材进行白检、见证、抽检，结

果符合要求。人员、机械满足施工需求。

主干路三：施工单位对道路