合理检查、合理用药、合理诊疗管理制度总结2026

合理检查、合理用药、合理诊疗管理制度总结2026

本制度为通用参考范本，仅供定点医疗机构参考，具体以国家及本市现行有效的法规政策为准。第一章总则第一条（制定目的）

为规范临床检查、用药与诊疗行为，深入纠治过度检查、过度用药、过度诊疗和重复检查检验、违规收费问题，推动"合理检查、合理治疗、合理用药"，提高医疗资源利用效率，保障医保基金安全与患者权益，特制定本制度。第二条（制定依据）

本制度依据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国药品管理法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《处方管理办法》《医疗机构管理条例》等法律、法规，国家及本市现行有效的医疗保障相关法律、法规、规章和政策规定，以及本机构签订的医疗保障服务协议等制定。第三条（适用范围）

本制度适用于本机构各临床、医技、药学及相关科室和全体医务人员在诊疗活动中的检查、检验、用药与诊疗行为管理。第四条（基本原则）

坚持合理必要、循证支持原则；坚持临床诊疗指南与技术操作规范优先原则；坚持"最少够用"原则；坚持事前审核、事中监控、事后点评相结合原则。第二章组织管理与职责第五条（领导小组）

本机构设立由院领导牵头，医务科、医保管理办公室、药学部、护理部、信息科等组成的合理诊疗管理组织，负责统筹协调、审议制度、督导整改；指导临床检查检验项目和项目组套的梳理论证与动态管理。第六条（医务科职责）

医务科负责组织制定和实施临床路径、检查检验项目分级管理目录与审核制度，建立日常监督抽查和集中点评机制，监督诊疗行为规范性。第七条（药学部职责）

药学部（药事管理与药物治疗学委员会）负责处方审核与点评、药品合理使用监测、药品费用占比监控，查处大处方、超量开药、无指征使用限制性药品等行为。第八条（医保管理部门职责）

医保管理办公室负责推动医保审核要求与信息系统相衔接，开展疑点数据核查，牵头组织全流程监控与考核。第九条（临床医技科室职责）

各科室主任为本科室合理诊疗第一责任人，负责按诊疗指南实施诊疗，科学设计本科室检查检验项目组套，规范用药与检查，落实病历记录要求。第三章合理用药管理第十条（用药原则）

严格按照药品说明书、医保目录限定支付范围和临床诊疗指南用药，严禁超说明书适应症、超疗程、无指征使用限制性药品，严禁超说明书用量开药。第十一条（配伍与重复用药）

避免同时开具两种及以上药理作用相似的重复用药；关注药品禁忌症、药品相互作用、中药饮片配伍禁忌以及老年人、妊娠期及哺乳期用药安全；中药饮片处方应符合相关规定。第十二条（用药与检查报告配套）

慢性疾病常规维持用药应有近期核心检查报告，并按规定期限补充肝肾功能等基础指标报告；急性疾病须有近期病因诊断及病情评估相关检查报告；老年病参照慢病要求并按规定期限提供心电图、胸部影像学报告；感染性常见病须有近期血常规、炎症标志物等报告。医师开药前应核查相关检查报告，无合格报告的先开检查医嘱或引导补充。第十三条（外院报告认可）

认可合规外院检查报告；医师核实其真实性与关联性后录入本机构信息系统备查，保存期限按相关规定执行。第十四条（弹性调整通道）

紧急或特殊情况可先开药，并按规定及时补充临时用药说明；特殊人群（卧床、独居老人等）可凭近期基础检查报告临时开药，并按规定期限补充专项检查；稳定期慢病患者复查正常且用药无调整的，可在规定范围内适当延长检查间隔，并在病历记录备案。第四章合理检查管理第十五条（项目管理）

严格临床检查检验项目管理，依据临床诊疗指南、技术操作规范、临床路径对正在开展的检查检验项目和项目组套进行全面梳理论证，严禁将临床意义不足、缺少循证支持的项目用于临床诊疗。第十六条（组套管理）

在满足诊疗需求前提下，按照"最少够用"原则科学设计科室检查检验项目组套，重点关注常规检验、生化、凝血、免疫、肿瘤标志物、基因检测等项目组套中是否存在必要性不强或重复的项目。第十七条（分级与审核）

建立检查检验项目分级管理制度，按临床需要、技术难度、风险等级、收费价格等因素划分普通级和特殊级项目，制定分级管理目录并动态管理，建立对不同医务人员开具不同级别检查检验项目的授权机制；对特殊级项目和重复开具、组套内项目交叉等情形重点审核，避免不必要重复检查和收费。第十八条（外送样本管理）

以基因检测为重点，加强外送样本检测管理，强化外送检测的必要性、合理性论证，规范外送样本检测行为，严禁委托无资质第三方开展检验。第十九条（结果互认）

深化临床检查检验结果互认，推进紧密型医联体内检查检验结果互认，避免不必要的重复检查。第五章合理诊疗管理第二十条（诊疗规范）

依照临床诊疗指南、技术操作规范和临床路径实施诊疗，严禁无指征开展检验、理疗、康复，严禁过度检查、过度诊疗、无医嘱收费。第二十一条（费用结构）

严格控制药品费用占比、耗材费用占比、检验检查占比，规范诊疗行为，防范大处方、大检查。第二十二条（超常预警）

建立检查检验项目超常预警制度，对费用较高、不合理问题突出的检查检验项目进行重点监控。第六章业务流程与操作规范第二十三条（事前）

医师开具医嘱时，按规定对药品支付范围、适应症、重复用药、无指征检查等进行审核提示；麻醉、精神类及限制使用级药品按规定实行授权与分级管理。第二十四条（事中）

对特殊级、高值检查检验项目和重复开具情形重点审核，住院患者出院结算前进行预审核，疑点推送复核。第二十五条（事后）

建立日常监督抽查和定期集中点评机制，专项督查小组定期抽查处方，核查报告匹配率、外院报告管理及弹性调整合理性；对门诊、住院费用开展大数据分析并反馈整改。第七章监督检查与考核第二十六条（考核挂钩）

将处方点评、检查检验点评、合理用药与合理诊疗情况纳入科室及个人医保质量考核，与绩效工资、评优评先、职称晋升挂钩。第二十七条（持续改进）

定期组织培训，医保政策调整后及时更新相关要求；定期审议修订本制度。第八章责任追究第二十八条（违规处理）

对超说明书适应症用药、无指征检查、过度诊疗、大处方、超量开药等情形，按医保服务协议追回相关费用并承担相应违约责任；视情节采取约谈整改、扣减绩效、暂停医保处方权等处理；虚假核实或违规录入外院报告的加重处理；涉嫌欺诈骗保的依法移送有关部门。第九章附则第二十九条（解释部门）

本制度由本机构医保管理办公室（医保科）会同医务科、药学部负责解释，药事管理与药物治疗学委员会定期审议修订。第三十条（施行日期）

本制度经院长办公会审议通过，自发布之日起施行；此前有关规定与本制度不一致的，以本制度为准；未尽事宜按上位法律法规和政策执行。免责声明本制度为通用参考范本，仅供定点医疗机构参考借鉴，不构成法律意见，亦不作为