子宫腺肌病诊疗策略及预后评估研究进展总结2026

子宫腺肌病诊疗策略及预后评估研究进展总结2026子宫腺肌病（adenomyosis，AM）是一种以子宫内膜腺体及间质异位侵入子宫肌层为特征的常见妇科疾病［1］。其在育龄女性中的患病率高达20%~35%，传统危险因素包括高龄、多产及既往子宫手术史［2］。AM临床主要表现为进行性痛经、月经过多、慢性盆腔痛及生育力下降。随着影像学技术进步和临床认知的提高，AM在年轻女性及不孕人群中的检出率也逐渐提高［3］。由于AM发病机制尚不明确、临床表现异质性强且缺乏特异性，AM的早期诊断和精准分型仍面临挑战，进一步影响生活质量和生育结局。近年来，AM诊疗研究取得了重要进展。影像学评估已由传统二维超声拓展至三维超声、超声弹性成像（SE）、超声造影（CEUS）及磁共振成像（MRI）等多模态体系［4］；血清学及分子标志物研究为无创诊断、疾病分层和预后评估提供了新思路。治疗方面，临床管理正由单一对症处理转向兼顾症状控制、生育保护、复发预防和长期随访的综合管理模式。本文拟从诊断与分型、治疗策略、生育影响及预后评估与长期管理等方面综述AM相关研究进展，以期为临床决策和后续研究提供参考。1

子宫腺肌病的诊断与分型1.1

经阴道超声（TVS）及新型超声技术

TVS具有无创、便捷、经济及可重复性强等优势，是AM筛查和初步诊断的首选影像学方法［4］。传统二维超声应用广泛，但其对弥漫性病变、早期病变及子宫内膜-肌层交界区（JZ）细微结构异常的识别能力有限，且结果判读受操作者经验影响较大。经阴道三维超声（3D-TVS）可重建子宫冠状面图像，更有利于显示JZ厚度、形态与连续性，在AM诊断中具有重要应用价值。Rasmussen等［5］研究证实，JZ异常增厚、边界不规则或呈波浪状改变是AM的典型超声征象。对于有生育需求、难以获得组织学证据的患者，3D-TVS在提高诊断客观性方面具有实际意义［6］。在结构成像基础上，新型超声技术可为AM评估提供补充信息。CEUS通过显示病灶微血管灌注特征，有助于明确病灶边界及受累范围，并为高强度聚焦超声（HIFU）等局部消融治疗提供影像参考［7］。SE则通过反映组织硬度差异，为AM与子宫肌瘤等疾病的鉴别诊断提供辅助依据［8］。1.2

MRI诊断与影像学分型

MRI具有较高软组织分辨率和多参数成像优势，在AM诊断、病灶范围评估及影像学分型中具有重要价值。与超声相比，MRI受患者体型、肠道气体及操作者经验等因素影响较小，能够更清晰显示JZ异常、病灶分布及其与周围组织的关系［9］。T2加权成像是识别AM的主要序列，其典型表现包括JZ弥漫性或局灶性增厚、边界模糊及肌层内散在点状或小囊状高信号灶等［10］。随着对AM异质性认识的不断深入，基于MRI的影像学分型逐渐受到重视。目前常用的Kishi分型依据病灶与JZ、子宫内膜及浆膜面之间的位置关系，将AM分为4种亚型：Ⅰ型内源型、Ⅱ型外源型、Ⅲ型壁内型和Ⅳ型不确定型［11］；不同亚型在症状谱及治疗选择等方面存在部分差异。因此，MRI分型不仅有助于加深对疾病表型的认识，也为分层管理和个体化治疗提供了依据。此外，MRI在鉴别诊断中亦具有重要作用，可辅助区分AM与子宫肌瘤及部分恶性病变。对于怀疑合并深部浸润型子宫内膜异位症或其他盆腔病变的患者，MRI可同步评估盆腔多部位受累情况，为综合治疗方案制定提供依据［9］。随着影像组学、纹理分析及人工智能辅助诊断的发展，MRI在病灶异质性定量评估、症状预测及疗效评估中的潜在应用亦受到关注。1.3

血清学及分子标志物

探索便捷、客观且可重复的无创标志物，是AM早期识别、病情评估及疗效监测的重要研究方向。目前相关研究主要集中于蛋白类标志物、微小RNA（miRNA）及激素相关指标。已有研究发现，丝氨酸蛋白酶抑制剂A1、干扰素诱导跨膜蛋白1、可溶性fms样酪氨酸激酶1及金属蛋白酶组织抑制因子1等蛋白分子在AM患者中存在异常表达［12-13］，可能反映炎症反应、血管生成和组织重塑等改变；部分miRNA及其靶分子在外周血中的差异表达亦显示出一定诊断潜力［14］。AM作为雌激素依赖性疾病，雌二醇水平与症状严重程度及子宫体积可能存在一定相关性，但其单独应用于诊断的特异性有限［15］。2

子宫腺肌病的治疗策略2.1

药物治疗

药物治疗作为AM保守管理的基础，主要用于缓解疼痛、改善异常子宫出血、抑制病灶活动，并兼顾生育力保护。治疗方案需结合患者年龄、症状严重程度、生育需求及合并症情况综合制定。目前常用药物主要包括非甾体抗炎药、激素类药物及促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）等。非甾体抗炎药和止血药主要用于短期对症控制为主［2］。激素类药物是保守治疗的核心，其中口服避孕药、孕激素类药物及左炔诺孕酮宫内释放系统（LNG-IUS）应用较广［16］。LNG-IUS在减少月经过多、改善贫血及缓解疼痛方面具有较好疗效，适合长期管理。地诺孕素作为常用孕激素药物，可有效改善疼痛，但对子宫体积及病灶缩小的作用相对有限［17］。GnRH-a可通过抑制卵巢功能、诱导低雌激素状态而抑制病灶活性，对疼痛明显、病灶范围较广或术前需缩小子宫体积者有一定价值［18］。但其长期使用易引起低雌激素相关不良反应，临床常需联合反向添加治疗以改善耐受性［2］。近年来，联合治疗逐渐受到关注，如LNG-IUS与口服孕激素或GnRH-a联合应用，可进一步改善月经过多和疼痛症状，尤其适用于弥漫性或症状较重患者［19］。一些具有应用前景的新药及潜在治疗靶点亦受到关注，如芳香化酶抑制剂及其他靶向针对局部雌激素合成、孕激素抵抗和炎症反应的治疗策略也在探索中［20］。可为难治性患者提供新的治疗选择，但目前多处于基础研究或早期临床探索阶段，尚缺乏高质量循证医学证据支持。2.2

微创介入与消融治疗

对于希望保留子宫且药物治疗效果不佳的患者，子宫动脉栓塞术（UAE）、HIFU及其他局部消融治疗等逐渐成为重要选择［21］。不同技术在适应证、疗效及安全性方面各有特点，应结合病灶类型、症状严重程度、年龄、生育需求及卵巢储备功能进行个体化选择。UAE通过阻断病灶血供诱导缺血坏死，可用于局灶性及部分弥漫性病变。其技术相对成熟，但术后常见栓塞后综合征，如发热、疼痛及恶心等，少数患者还可发生感染、卵巢功能减退甚至闭经［21］。因此，对于年轻或有生育需求者应谨慎选择。HIFU通过聚焦超声热效应使病灶凝固性坏死，具有无切口、创伤小、恢复快等优势，更适用于局灶型、边界相对清晰且声通道安全的病灶［22］。MRI引导下HIFU可提高消融精准性并减少邻近组织损伤，但对于弥漫型病变、病灶范围广泛或邻近重要器官者，其疗效和安全性可能受限。射频消融和微波消融等方法同样通过局部热效应诱导病灶坏死，也可在一定程度上改善月经过多、痛经及子宫增大等症状，但其标准化操作流程及长期疗效证据仍较有限。除上述技术外，一些新兴治疗策略也在探索中。例如，采用新型栓塞材料或药物辅助的改良UAE，旨在提高局部阻断效果并减少对正常组织的影响；经皮冷冻消融亦被尝试用于局灶性病变如子宫腺肌瘤治疗［23-24］。2.3

保守性手术与子宫切除术

对于症状严重、药物治疗无效或无法耐受的AM患者，手术治疗仍是重要选择。子宫切除术是无生育需求患者的根治性治疗方式；而对希望保留子宫或生育功能者，病灶切除等保守性手术具有一定临床价值［25］，但其存在病灶残留、术后复发及妊娠相关并发症等风险，应严格把握适应证，并重视术后长期管理。保守性手术主要包括子宫腺肌瘤切除术和子宫内膜-肌层减灭术［25］。前者更适用于局灶型病变，旨在尽可能完整切除病灶的同时保留正常子宫肌层。由于AM病灶常边界不清，手术效果与病灶切除范围、肌层重建质量及术者经验密切相关［26］。对于弥漫型病变，因累及范围广、切除难度大，保守性手术的症状改善效果及后续生育安全性均面临更大挑战，有生育需求者尤需慎重选择。随着手术技术进步，保守性术式不断改良，包括子宫肌瓣法、非对称切除法及多种子宫缩小成形术等［26］。腹腔镜手术因创伤小、恢复快而应用广泛；但对于病灶广泛、浸润深或弥漫性病变，开腹手术在病灶暴露和子宫重建方面仍有部分优势。机器人辅助手术在复杂缝合与精细重建方面具有潜力，但其临床获益及成本效益尚需进一步评估。术后管理重点在于降低复发风险、维持症状缓解及保护生育功能。GnRH-a或LNG-IUS等可作为术后维持治疗手段，以抑制残留或新发病灶，延长无症状间期，并改善部分患者的后续妊娠结局［27］。对于有生育需求者，应结合手术方式、肌层修复情况、病灶残留程度及症状控制效果，合理评估受孕时机，并在妊娠期加强高危监测；对于无生育需求者，可采用药物长期维持治疗，直至自然绝经或必要时行根治性手术［2］。3

AM对生育力和妊娠结局的影响随着影像学技术进步，AM在年轻不孕女性中的检出率逐渐升高。荟萃分析显示，不孕女性中AM患病率约为10%［28］。现有研究表明，AM不仅与生育力下降相关，而且还与活产率降低、流产率升高，以及子痫前期、胎膜早破、早产、胎盘植入异常和产后出血等不良妊娠结局风险增加相关［29］。AM相关不孕的治疗应根据患者年龄、卵巢储备功能、病变范围、症状严重程度及合并不孕因素进行个体化决策。对于年轻、病变较轻且卵巢功能良好的患者，可在控制症状后尝试自然妊娠或宫腔内人工授精；对于年龄偏大、病变较重或合并其他不孕因素者，辅助生殖技术尤其体外受精-胚胎移植，仍是重要治疗途径。成功受孕的AM患者作为不良产科结局高风险人群，需加强孕期监测。在辅助生殖技术策略中，GnRH-a预处理被广泛用于AM相关不孕患者。部分研究认为，长方案或超长方案可能有助于提高妊娠率和活产率，降低流产率；但也有研究提示其真实获益有限，且可能延长治疗周期、增加用药负担并影响卵巢反应［30］。因此，GnRH-a预处理能否稳定改善AM患者生殖结局，当前仍存在争议。保守性手术对合并不孕AM患者的治疗同样具有双重影响，其通过减灭病灶、改善子宫结构和内环境提高受孕机会，但也可能带来瘢痕形成、盆腔粘连及妊娠期子宫破裂等风险［25］。因此，是否手术及术式选择应综合评估病灶类型、累及范围、症状严重程度、生育计划和既往治疗情况。此类患者妊娠后应加强产前监测，并根据手术方式、子宫瘢痕情况及产科风险制定个体化管理方案。4

复发风险、预后评估与长期管理AM是一种慢性、复发性疾病，保守治疗后仍存在症状反复或病灶进展风险。因此，识别复发高危人群并建立有效的预后评估体系，是优化长期管理和实施个体化干预的重要基础。临床上，AM合并子宫内膜异位症常提示疾病表型更复杂，患者多表现为疼痛更重、生殖结局更差，且对治疗反应欠佳。因此，在复发风险评估中应重视合并病变及其累及范围［31］。此外，治疗方式及联合策略亦可能影响疾病转归。血清学标志物为复发预测提供了新的方向，现有研究结果提示，多指标联合评估有望为术后随访和辅助治疗决策提供重要参考。从远期预后看，少数AM患者存在恶性转化或合并子宫恶性肿瘤的可能。发生率约为1%，多见于年龄较大的患者［32］。因此，对于年龄偏大、症状异常进展、影像学表现不典型或治疗反应不佳者，应提高警惕并加强鉴别诊断。当前AM复发和预后评估尚缺乏统一、稳定且经过充分验证的预测模型。现有研究在人群特征、治疗方式、结局定义和随访时间等方面差异较大，限制了研究结果的临床推广。未来应整合临床表型、影像学分型、治疗反应及分子标志物，建立可重复、多维度的预后评估体系，以指导长期随访、复发预防和个体化治疗决策。5

结语近年来，AM在影像学诊断、分型评估、保守治疗、生育管理及长期随访等方面均取得一定进展。超声仍是基础筛查手段，MRI在病灶范围评估和影像学分型中作用突出；血清学及分子标志物研究为无创诊断和预后评估提供了新的方向。治疗方面，药物联合应用显示出一定协同优势，微创介入、保守性手术及术后维持治疗等综合管理策略不断完善。与此同时，AM对生育及围产结局的不利影响逐渐明确，复发风险分层和长期管理的重要性日益凸显。尽管如此，AM临床管理仍面临诸多挑战。目前，AM诊断标准和影像学分型体系尚未完全统一，不同技术和研究之间的判读标准仍存在差异。治疗证据多来源于单中心、中小样本或回顾性研究，药物联合方案、微创介入治疗及保守性手术的长期疗效