神经外科个案护理

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个案护理

科室：外二科姓名：住院号：272379诊断：脑出血时间：7月30日

简要病史：患者xxx,男,60岁，因“右侧肢体乏力9小时”于2017年7月30日

收入我科。入院时患者神志清醒,双侧瞳孔等圆等大,直径约2mm,对光反射迟

钝。入院时GCS评分15分，肌力评估：左上肢肌力5级、左下肢肌力5级、右

上肢肌力4级、右下肢肌力4级：跌倒评分35分，属中高跌倒风险：急诊行头

颅CT示：1、左侧基底节脑出血灶；2、双侧基底节、左侧额叶腔隙性脑梗塞

灶；3、脑白质脱髓鞘变性；脑萎缩；4、高血压病。患者入院时血压：

178/100mmHg,否认有高血压病史,入院后予一级护理、低流量吸氧、绝对卧床

休息、口服降压药等处理。8月5日复查头颅CT与7月30日对比：原“左侧

基底节脑出血”密度、范围大致同前，目前患者病情平稳,经治疗后右侧肢体乏

力及麻木较前好转。

简要病史：患者xxx,男，60岁，因“右侧肢体乏力9小时”于2017年7月30

日收入我科。入院时患者神志清醒，双侧瞳孔等圆等大，直径约2mm,对光反

射迟钝。入院时GCS评分15分，肌力评估：左上肢肌力5级、左下肢肌力5

级、右上肢肌力4级、右下肢肌力4级；跌倒评分35分，属中高跌倒风险；急

诊行头颅CT示：1、左侧基底节脑出血灶；2、双侧基底节、左侧额叶腔隙性脑

梗塞灶；3、脑白质脱髓鞘变性；脑萎缩；4、高血压病。患者入院时血压：

178/100mmHg,否认有高血压病史，入院后予一级护理、低流量吸氧、绝对卧

床休息、口服降压药等处理。8月5日复查头颅CT与7月30日对比：原“左

侧基底节脑出血”密度、范围大致同前，目前患者病情平稳，经治疗后右侧肢

体乏力及麻木较前好转。

简要病史：患者xxx,男，60岁，因“右侧肢体乏力9小时”于2017年7月

30日收入我科。入院时患者神志清醒，双侧瞳孔等圆等大，直径约2mm,对

光反射迟钝。入院时GCS评分15分，肌力评估：左上肢肌力5级、左下肢肌

力5级、右上肢肌力4级、右下肢肌力4级;跌倒评分35分，属中高跌倒风险；

急诊行头颅CT示：1、左侧基底节脑出血灶;2、双侧基底节、左侧额叶腔隙性

脑梗塞灶;3、脑白质脱髓鞘变性;脑萎缩;4、高血压病。患者入院时血压：

178/100mmHg,否认有高血压病史，入院后予一级护理、低流量吸氧、绝对卧

床休息、口服降压药等处理。8月5日复查头颅CT与7月30日对比：原“左

侧基底节脑出血”密度、范围大致同前，目前患者病情平稳，经治疗后右侧肢

体乏力及麻木较前好转。

简要病史：患者xxx,男，60岁，因“右侧肢体乏力9小时”于2017年7月

30日收入我科。入院时患者神志清醒，双侧瞳孔等圆等大，直径约2mm,对

光反射迟钝。入院时GCS评分15分，肌力评估：左上肢肌力5级、左下肢肌

力5级、右上肢肌力4级、右下肢肌力4级；跌倒评分35分，属中高跌倒风

险；急诊行头颅CT示：1.左侧基底节脑出血灶；2、双侧基底节、左侧额叶腔

隙性脑梗塞灶；3、脑白质脱髓鞘变性；脑萎缩；4、高血压病。患者入院时血

压：178/100mmHg,否认有高血压病史，入院后予一级护理、低流量吸氧、绝

对卧床休息、口服降压药等处理。8月5日复查头颅CT与7月30日对比：原

“左侧基底节脑出血”密度、范围大致同前，目前患者病情平稳，经治疗后右

侧肢体乏力及麻木较前好转。

简要病史：患者XXX,男，60岁，因“右侧肢体乏力9小时”于2017年7月

30日收入我科。入院时患者神志清醒，双侧瞳孔等圆等大，直径约2mm,对

光反射迟钝。入院时GCS评分15分，肌力评估：左上肢肌力5级、左下肢肌

力5级、右上肢肌力4级、右下肢肌力4级；跌倒评分35分，属中高跌倒风

险；急诊行头颅CT示：1、左侧基底节脑出血灶；2.双侧基底节、左侧额叶腔

隙性脑梗塞灶；3、脑白质脱髓鞘变性；脑萎缩；4、高血压病。患者入院时血

压：178/100mmHg,否认有高血压病史，入院后予一级护理、低流量吸氧、绝

对卧床休息、口服降压药等处理。8月5日复查头颅CT与7月30日对比：原

“左侧基底节脑出血”密度、范围大致同前，目前患者病情平稳，经治疗后右

侧肢体乏力及麻木较前好转。

简要病史：患者xxx,男，60岁，因“右侧肢体乏力9小时”于2017年7月

30日收入我科。入院时患者神志清醒，双侧瞳孔等圆等大，直径约2mm,对

光反射迟钝。入院时GCS评分15分，肌力评估：左上肢肌力5级、左下肢肌

力5级、右上肢肌力4级、右下肢肌力4级；跌倒评分35分，属中高跌倒风

险；急诊行头颅CT示：1、左侧基底节脑出血灶；2、双侧基底节、左侧额叶

腔隙性脑梗塞灶；3.脑白质脱髓鞘变性；脑萎缩；4、高血压病。患者入院时血

压：178/100mmHg,否认有高血压病史，入院后予一级护理、低流量吸氧、绝

对卧床休息、口服降压药等处理。8月5日复查头颅CT与7月30日对比；原

“左侧基底节脑出血”密度、范围大致同前，目前患者病情平稳，经治疗后右

侧肢体乏力及麻木较前好转。

简要病史：患者xxx,男，60岁，因“右侧肢体乏力9小时”于2017年7月

30日收入我科。入院时患者神志清醒，双侧瞳孔等圆等大，直径约2mm,对

光反射迟钝。入院时GCS评分15分，肌力评估：左上肢肌力5级、左下肢肌

力5级、右上肢肌力4级、右下肢肌力4级；跌倒评分35分，属中高跌倒风

险；急诊行头颅CT示：1、左侧基底节脑出血灶；2、双侧基底节、左侧额叶

腔隙性脑梗塞灶；3、脑白质脱髓鞘变性；脑萎缩；4.高血压病。患者入院时血

压：178/100mmHg,否认有高血压病史，入院后予一级护理、低流量吸氧、绝

对卧床休息、口服降压药等处理。8月5日复查头颅CT与7月30日对比：原

“左侧基底节脑出血”密度、范围大致同前，目前患者病情平稳，经治疗后右

侧肢体乏力及麻木较前好转。

简要病史：患者xxx,男，60岁，因“右侧肢体乏力9小时"于2017年7月30

日收入我科。入院时患者神志清醒，双侧瞳孔等圆等大，直径约2mm,对光反

射迟钝。入院时GCS评分15分，肌力评估：左上肢肌力5级、左下肢肌力5

级、右上肢肌力4级、右下肢肌力4级；跌倒评分35分，属中高跌倒风险；急

诊行头颅CT示：I、左侧基底节脑出血灶；2、双侧基底节、左侧额叶腔隙性

脑梗塞灶；3、脑白质脱髓鞘变性；脑萎缩；4、高血压病。患者入院时血压：

178/lOOmmHg,否认有高血压病史，入院后予一级护理、低流量吸氧、绝对卧

床休息、口服降压药等处理。8月5日复查头颅CT与7月3()日对比：原“左

侧基底节脑出血”密度、范围大致同前，目前患者病情平稳，经治疗后右侧肢

体乏力及麻木较前好转。

你在护理该病人过程中发现了什么问题：

有再出血的危险

活动能力受限

有跌倒的风险

知识缺乏

产生该问题的原因：

有再出血的危险与左侧基底节脑出血有关

活动能力受限与右侧上下肢肌力4级有关

有跌倒的风险与跌倒风险评估35分有关

知识缺乏与患者对此病的认知有关

1、解决问题的措施:

2、严密观察患者的意识、瞳孔、血压、呼吸、脉搏、肢体活动等情况,遵医嘱

使用脱水剂,防止颅内压增高,诱发再出血;保持环境安静，限制探视人员，避免病

人情绪激动及外界刺激，引起血压升高诱发再出血。

3、用药护理：按医嘱正确使用药物治疗，指导患者及家属正确、适时口服降压

药，讲解药物的药效及其副作用。

4、指导患者及其家属加强床上功能锻炼,尤以右侧肢体为重，以促进机体功能恢

复。可教患者及其家属做床上患侧肢体的肌肉、关节功能锻炼，包括股四头肌、

小腿肌肉的等长训练、加强踝泵运动的训练，防止足下垂以及下肢深静脉血栓的

形成。卧床病人应定时翻身、更换体位。

5、跌倒风险高危患者床头悬挂跌倒风险警示牌,并于患者手腕带作相应警示标

志,告知患者及家属不得随意放下床栏,地面湿滑时尽量不要下床走动,下床时必

须要有家属的陪同及穿防滑的鞋子。病床的高度应调到最低。

6、耐心讲解此病饮食护理:饮食宜清淡易消化，可多食火龙果、芹菜、番薯等高

纤维食物，以保持大便通畅，忌肥腻、辛辣、寒冷等刺激食物。的特点，让患者了

解自己的病情,可组织患者进行科内学习，以增加患者对此病的了解。

7、为患者创建清洁、舒适的住院环境,将病房的室温控制予22-25度，湿度控制

于50%-66%,并保持空气流通,光线适宜保证患者达到最优舒适度，为保证患者

休息，病房内需保持安静,迎兔噪声，声光等因素的干扰c物品摆放整齐，定期消

毒,避免发生交叉感染。

8、’护理人员应主动关心,给予全面护理，指导患者养成良好的饮食习惯,给予全

面病情观察、评估，遵医嘱予安神、镇静等处理，可给予音乐疗法,放松其紧张情

绪等。

9、嘱患者家属加强对患者的关心与体贴,给予精神上的安慰,形成良好的家庭气

氛,医护人员给予全面的关心，帮助患者为其提供安全,舒适的治疗环境。

10、嘱患者家属加强对患者的关心与体贴，给予精神上的安慰，形成良好的家

庭气氛，医护人员给予全面的关心，帮助患者为其提供安全，舒适的治疗环

境。

实施效果评价及总结：

患者评价：患者右侧肢体乏力及麻木较前好转,血压得到有效控制。对环境的

舒适度满意，患者食欲可，饮食以清淡为主、二便正常。对脑出血有了一定的认

识，消除了内心的困惑，重新树立了对付病魔的信心。

自我评价：通过此病例充分