施工阶段监理工作的基本表格

附录：施工阶段监理工作的基本表式

A类表（承包单位用表）

A1工程开工/复工报审表

A2施工组织设计（方案）报审表

A3分包单位资格报审表

A4报验申请表

A5工程款支付申请表

A6监理工程师通知回复单

A7工程临时延期申请表

A8费用索赔申请表

A9工程材料/构配件/设备报审表

A10工程竣工报验单

All施工进度计划报审表

A12施工试验报告

B类表（监理单位用表）

B1监理工程师通知单

B2工程暂停令

B3工程款支付证书

B4工程临时延期审批表

B5工程最终延期审批表

B6费用索赔审批表

C类表（各方通用表）

C1监理工作联系单

C2工程变更单

D类表（安全监理用表）

D1安监表1施工机械、安全设施验收核查表

D2安监表2专项安全施工方案、施工机械、安全设施安全交底及验收情况检杳汇总表

D3安监表3安全监理工作月报表

Al工程开工/复工报审表

工程名称：六安七里站大圆盘东南角经济适用房A标段编号：

致：六安市建工建设监理有限公司（监理单位）

我方承建的六安七里站大圆盘东南角经济适用房A标段工程,已完成了

以下各项工作，具备了开工,复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/复工

指令。

附：1、开工报告

2、（证明文件）

承包单位（章）_________________

项目经理________________

日期2009年4月8口

审查意见:

项目监理机构_______________

总监理工程师_______________

日期2009年月口

建设工程开工报告

施工单位安微堵第二企筑工”公司报告日期2009年4月8日

工程编号JXN—07—16开工日期2009年4月8卸

工程名称六安七里延大国童东南角^部运用岩A标段结构类型地下一4/31剪十一届

建设单位六安城市建谀及奔有限公司建筑面积44164.30m2

建设地点七里站大圆盘东南角建筑造价4582万无

设计单位建学建筑与工怒设计所有限公司江珠分公司建设单做豚人许明安

单位工程负责人陈勇制表沈祥

说明:

具备开工条件，同意开工。

年月B

建监施

设理工

单单单

位位位

签签签

章

本报告一式四份，经建设单位、施工单位盖章后，各自留一份，开工后3天内报上管部门、公司各一份。

A2

施工组织设计（方案）报审表

工程名称：—六安七里站大圆盘东南角经济适用房A标段编号：

致：六安建工建设监理有限公司（监理单位）

我方已根据施工合同的有关规定完成了七里站大圆盘东南角经济适用房A

标段工程临时用电专项施工方案的编制,并经我单位上级技术负责人审查批

准，请予以审查。

附：临时用电施工方案

承包单位〔章）__________________

项目经理_________________

H期年月F1

专业监理工程师审查意见:

专业监理工程师_________________

日期年月日

总监理工程师审核意见：

项目监理机构_________________

总监理工程师_________________

日期年月日

A3

施工单位资质报审表

工程名称：七里站大圆盘东南角经济适用房A标段编号：

致：六安建工建设监理有限公司（监理单位）

我单位已完成了开工前期准备工作,现报上资质证明及项目部组成人员上岗证书，请予

以审杳、核验。

附：

1、施工单位资质证明

2、人员上岗证书

承包单位（章）__________________

项目经理__________________

日期

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师__________________

日期

总监理工程师审查意见：

项目监理机构__________________

总监理工程师__________________

日期__________________

A3

分包单位资格报审表

工程名称：七里站大圆盘东南角经济适用房A标段编号：

致：六安建工建设监理有限公司（监理单位）

经考察，我方认为拟选择的安徽振兴集团碎有限公司（分包单位）具有承担下列

工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方

仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。

附：1、分包单位资质材料

2、分包单位业绩材料

分包工程名称（部位）工程数量拟分包工程合同额分包工程占全部工程

3#、4#楼商品碎约5000m3约150万元约3.5%

承包单位（章）__________________

项目经理__________________

日期

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师__________________

日期

总监理工程师审杳意见：

项目监理机构__________________

总监理工程师__________________

日期__________________

A4室内消火栓系统安装艮验申请表

工程名称：六安天业集团粮食储备库B标11*仓编号：

致：六安市建工建设监理公司（监理单位）

我单位已完成了11#仓室内消火栓系统安装工作,现报上该工程报验

申请表，请予以审查和验收。

附件：《室内消火栓系统安装检验批质量验收记录表》

承包单位（章）_________________

项目经理_________________

0期2006年9月22日

审查意见：

项目监理机构_________________

总/专业监理工程师

日期2006年月日

A5

工程款支付申请表

工程名称：编号：

致：（监理单位）

我方已完成了____________________________________________________________________

_______________________________________________________________工作，

按施工合同的规定，建设单位应在年月日前支付该项工程款共（大写）

（小写：元），现报上工程付款申请表，请予以审查并

开具工程款支付证书。

附件：工程付款申请单.计算书及相关证明

承建单位（章）__________________

项目经理_________________

日期__________________

A6

监理工程师通知回复单

工程名称：皖西东路拆迁安置房才楼编号：010

致：六安方圆工程建设监理有限公司（监理单位）

我方接到编号为010的监理工程师通知后,已按要求完成了通知单内的

工作，现报上，请予以复查。

详细内容：

接到贵方监理工程师通知后，我方立即对2’楼n区、山区南立面外墙漆平

整度不符合要求的部位进行返工（修复）处理，现已整改完成并自检合格，请查

验。

承包单位（章）________________

项目经理______________

日期2008年3月30日

复查意见：

项目监理机构______________

总/专业监理工程师

日期______________

A7

工程临时延期申请表

工程名称：六安七里站大圆盘东南角经济适用房A标段编号：01#

致：六安市建工建设监理有限公司（监理单位）

根据施工合同条款13.1（6）条的规定,由于不可抗力（连续阴雨）原因,我方申请工程

延期,请予以批准。

附件:

1.工程延期的依据及工期计算

合同竣工日期：450天

申请延长竣工日期:20天

承包单位

项目经理

日期

A8

费用索赔申请表

工程名称：编号：

致：（监理单位）

根据施工合同条款条的规定，由于__________________________________________

的原因，我方要求索赔金额（大写），

请予以批准。

索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算:

附：证明材料

承包单位__________________

项目经理__________________

日期__________________

A9

工程材料/构配件/设备报审表

工程名称：编号：

致：（监理单位）

我方于2005年3月30日进场的钢筋工程材料数量如下（见附件）。现将质量证

明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：

主体结构

请予以审核。

附件：1.数量清单

2.质量证明文件

3.自检结果

承包单位（章）________________

项目经理________________

H期________________

审查意见：

经检杳上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准

许进场，同意/不同意使用于拟定部位。

项目监理机构________________

总/专业监理工程师

日期________________

A10

工程竣工报验单

工程名称：皖西东路拆迁安置房2"楼编号：

致：六安方圆工程建设监理有限公司（监理单位）

我方已按合同要求完成皖西东路拆迁安置房2*搂匚程施工工作,经自检合

格，请予以检查和验收。

附件：

1.工程竣工验收报告

2.工程竣工资料

承包单位（章）__________________

项目经理_________________

日期2008年7月12R

审查意见：

经初步验收，该工程

1.符合/不符合我国现行法律、法规要求；

2.符合/不符合我国现行工程建设标准；

3.符合/不符合设计文件要求；

4.符合/不符合施工合同要求。

综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

项目监理机构__________________

总监理工程师__________________

B期___________________

All施工进度计划报审表

工程名称：六安七里站大圆盘东南角经济适用房A标段编号:2009-12

致：六安市建工建设监理有限公司（监理单位）

我单位已完成2009年12月份施工进度计划编制工作，请予审查和批准。

附件：1、施工进度计划横道图

2、施工进度计划文字说明

承包单位（章）

项目经理：_______________

日期：

审查意见：

项目监理机构（章）

总/专业监理工程师：

日期：

A12施工试验报告

（监理单位）

我单位已完成取样送检工作。现报上该部分试验结果,

请予审查和验收。

承包单位（章）

项目经理

日期

审查意见:

项目监理机构

总/专业监理工程师

Bl

监理工程师通知单

工程名称：皖西东路拆迁安置房炉楼编号:

致：安徽盛宏建设公司皖西东路安置房项目部

事由：内墙装饰工程质量问题

内容：

在监理部例行检杳时，发现你方施工的7楼I区西单元、中单元内墙腻子严重脱粉，并且

阴阳角不直。请你方在接到监理工程师通知单后，三天内整改到位并报监理部验收。

项目监理机构__________________

总/专业监理工程师__________________

日期2008年7〃4口

B2

工程暂停令

工程名称:编号:

致:（承包单位）

由于原因，现通知你方必须于年月日时起,

对本工程的.部位（工序）实施暂停施工,

并按下述要求做好各项工作:

项目监理机构

总监理工程师

日期

B3

工程款支付证书

工程名称：编号：

致：（建设单位）

根据施工合同的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，同意本期

支付工程款共（大写）________________________________________

（小写：）。请按合同规定及时付款。

其中：

1.承包单位申报款为：

2.经审核承包单位应得款为：

附件：

1.承包单位的工程付款申请表及附件;

2.项目监理机构审查记录。

项目监理机构________________

总监理工程师________________

H期________________

B4

工程临时延期审批表

工程名称：编号：

致：（承包单位）

根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的

工程延期申请（第一号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：

□暂时同意工期延长日历天。使竣工日期（包括己指令延长的工期）从原来

的年—月一日延迟到年—月—00请你方执行。

□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明:

项目监理机构________________

总监理工程师________________

日期________________

B5

工程最终延期审批表

工程名称：编号：

致：（承包单位）

根据施工合同条款条的规定，我方对你方提出的工

程延期申请（第一号）要求延长工期日历天的要求，经过审核评估：

□最终同意工期延长日历天。使竣工日期（包括己指令延长的工期）从原来

的年—月一日延迟到年—月—00请你方执行。

□不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。

说明:

项目监理机构________________

总监理工程师________________

日期________________

B6

费用索赔审批表

工程名称：编号:

致：（承包单位）

根据施工合同条款条的规定，你方提出的

费用索赔申请（第一号），索赔（大写）,

经我方审核评估：

□不同意此项索赔。

□同意此项索赔，金额为（大写），

同意/不同意索赔的理由：

索赔金额的计算:

项目监理机构________________

总监理工程师________________

H期________________

Cl

监理工作联系单

工程名称:编号:

致:

事由:

内容:

单位

负责人

期

C2

工程变更单

工程名称:编号:

致：（监理单位）

由于

原因,

兹提出工程变

更（内容见附件），请予以审批。

附件：

提出单位______________

代表人______________

日期______________

一致意见:

建设单位代表设计单位代表项目监理机构

签字：签字：签字：

H期____________H期____________H期____________

安监表1

施工机械、安全设施验收核查表

D1

工程名称：皖西东路拆迁安置房「、T楼编号:

致：六安方圆工程建设监理有限公司（监理单位）

根据建设工程安全监理工作要求，皖西东路拆迁安置房1=、1楼

工程的塔吊施工机械、施工安全设施已验收（检测）合格，验收手续齐全，现将塔吊验收

检验报告、合格证报送给你方,请查收。

附件：

塔吊验收检验报告、合格证

施工承包单位：_________________

项目经理：__________________

B期：_________________

监理意见:

总监理工程师:安全监理人员:

日期:日期:

本表一式两份，由施工承包单位填写，监理、施工方各一份。

安监表2

专项缸机热皿口瞬

工程名称：施工承包单位:

序施工机械安全设施备注

号方案审批手续安全交底

安全监理内容验收手续验收手续（检查日

（完整J不完整X）（已J未X）

（有J无X）（有J无X）期）

1^^^位进场

2地下工程

3模板工程

4吊装工程

5施工用电

6脚手架

7塔式起重机

8施工升降机

9井架、龙门架

10其他机械

11装饰工程

12拆除爆破

总监理工程师:安全监理人员:

日期:日期:

安监表3

安全监理工作月报表（—年月第期）

D3

工程名称：施工承包单位:

建设单位：分包单位:

施

工

现

场

安

全

情

况

评

述

安全

监理

工作

S.

本月

小结

下月

打算

监理单位：总监理工程师：

本表一式三份，建设、监理单位各一份，安监部门一份。

A9工程材料/构配件7设备报审表

工程名称：六安水云涧•名居C组团20:2v楼编号：

致：安徽科信监理有限公司（监理单位）

我方于2008年12月19日进场的工程材料7W配件六设备数量如下（见附件）。现

将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：

______________________钢筋/用于主体结构___________________________________________

请予以审核。

附件：1.数量清单

2.质量证明文件

3.自检结果

承包单位（章）_________________

项目经理_________________

日期2008年12月20目

审查意见：

经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准

许进场，同意/不同意使用于拟定部位。

项目监理机构_________________

总/专业监理工程师

日期2008年月日

A9工程材料/构配件7设备报审表

工程名称：六安水云涧•名居C组团20:2v楼编号：

致：安徽科信监理有限公司（监理单位）

我方于2008年9月24月进场的工程材料/荀配件7-设侪数量如下（见附件）。现将

质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：

_________________________排水用管材、管件/用于排水管道安装_______________________

请予以审核。

附件：1.数量清单

2.质量证明文件

3.自检结果

承包单位（章）_________________

项目经理_________________

日期2008年9月24R

审查意见：

经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准

许进场，同意/不同意使用于拟定部位。

项目监理机构_________________

总/专业监理工程师

日期2008年月日

Al工程开工/复工报审表

工程名称：六安皖西东路拆迁安置房1\2#楼编号：

致：六安方圆工程建设监理有限公司（监理单位）

我方承担的皖西东路拆迁安置房/、才楼工程,已完成了

以下各项工作，具备了开工/复工条件，特此申请施工，请核查并签发开工/

复工指令。

附：1.开工报告

2.（证明文件）

承包单位（章）_______________

项目经理________________

日期年月曰

审查意见

项H监理机构__________________

总监理工程师__________________

口期年月口

工程材料/构配件/设备报审表

工程名称：六安水云涧名居C组团19#楼编号：

致：安徽科信监理公司（监理单位）

我方于2009年4月8日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质

量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：

玻纤胎沥青瓦/用于•屋面瓦安装

请予以审核。

附件：1.数量清单

2.质量证明文件

3.自检结果

承包单位（章）_________________

项目经理_________________

日期2009年4月.日

审查意见：

经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许

进场，同意/不同意使用于拟定部位。

项目监理机构_________________

总/专业监理工程师

S期年月日

A3

专业分包资格报审表

工程名称：水云涧名居C组团19#、20#、21#楼编号:

致：安徽科信工程建设监理有限公司（监理单位）

我单位已完成了外脚手架搭设前期准备_工作，现报上脚手架分包资质证明及搭设人员名

单，请予以审查和批准。

附：

1.分包单位资质材料

承包单位（章）__________________

项目经理__________________

日期__________________

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师__________________

日期__________________

总监理工程师审查意见：

项目监理机构__________________

总监理工程师__________________

B期__________________

A2

施工组织设计（方案）报审表

工程名称：六安水云涧名居C组团20,21'楼编号:

致：安徽科信工程建设监理有限公司（监理单位）

我方已根据施工合同的有关规定完成了水云涧名居C组团20#、2。楼工程

冬季施工专项方案的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。

附：冬季施工专项方案

承包单位［章）__________________

项目经理_________________

0期2008年12月12日

专业监理工程师审查意见:

专业监理工程师______________

H期______________

总监理工程师审核意见：

项目监理机构______________

总监理工程师______________

H期_______________

施工组织设计（方案）报审表

工程名称：六安七里站大圆盘东南角经济适用房A标段编号：—

（监理单位）

我方已根据施工合同的有关规定完成了七里站大圆盘东南角经济适用房A

标段工程安全文明施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人

审查批准，请予以审查。

附：安全文明施工组织设计（方案）

承包单位（章）__________________

项目经理_________________

□期2009年3月14口

专业监理工程师审查意见:

专业监理工程师

日期年月日

总监理工程师审核意见:

项目监理机构______________

总监理工程师______________

H期年月日

施工组织设计（方案）报审表

工程名称：六安七里站大圆盘东南角经济适用房A标段编号：—

备「^娶建壬建理看P疼云（监理单位）

我方已根据施工合同的有关规定完成了七里站大圆盘东南角经济适用房A

标段工程基坑支护施工方案的编制,并经我单位上级技术负责人审查批准，请

予以审查。

附：1、基坑支护施工方案

2、基坑支护设计图纸

承包单位［章）__________________

项目经理_